Anda di halaman 1dari 14

Identitas Pasien

Nama
: Tn. S

Jenis Kelamin
Usia

: Laki-laki
: 40 tahun

Primary Survey
A
: Bebas

B
C D

: Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan : kiri RR 24x/menit

: Nadi kuat 80x/mnt isi cukup, TD : 120/70 mmHg, CRT < 2 : GCS : 15 (E4V5M6)

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada bagian kaki kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RS Gatot Soebroto dengan rujukn
RSUD Budi Asih dengan diagnosis sementara ruptur tendon achiles dextra.

Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki bawah kanan Pasien post KLL dengan posisi kaki kanan tersangkut
rem motor. Awalnya pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 40 km/jam. Pasien menggunakan helm. Saat pasien menghindari motor yang menyalip, pasien tergelincir. Pasien jatuh dengan posisi terduduk, kaki tergores aspal. Setelah kecelakaan pasien merasa pusing tetapi tidak merasakan mual dan muntah. Setelah kecelakaan pasien dapat mengendarai motor kembali.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah mendapat WT, Hecting 7 jaitan, inj TT

Riwayat penyakit terdahulu


Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

Riwayat Alergi tidak ada


Riwayat Hipertensi tidak ada Riwayat Asma tidak ada

Secondary survey
Kepala
Mata
: Normocephal
: Konjungtiva pucat -/-. Sklera ikterik -/pupil isokor 3mm, refleks cahaya +/+

THT
Leher Thorax
Paru Cor

: Tonsil T1 T1, faring hiperemis : KGB dalam batas normal : Simetris saat statis dan dinamis
: Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I: datar, A: BU + (N), P:


timpani, P: NT (-)

Punggung : tidak ditemukan kelainan Genitalia : tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : lihat status lokalis

Status Lokalis

Pemeriksaan lab
Hematologi

Hb/Ht/Leu/Erit/tromb : 14.7/44/13.400*/4.7/265.000 PT : 11.3 APTT : 32.3 GDS : 195*

Diagnosis
- Vulnus Lacerasi dx ankle posterior

- Open ruptur tendon achiles

Penatalaksanaan
-Debridement -Repair tendon achiles cyto

- Ceftriaxon 2gr - Ranitidin 500mg - Ketorolac 30mg

TERIMA KASIH