Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko s!irasi ". #i!erter$ia %. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh '. (efisit )olu$e *airan +. Kele&ihan )olu$e *airan 1,. Risiko infeksi 11. -ntoleransi akti.itas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Ke/e$asan 14. 0akut 15. Penurunan /urah 1antung 1". Perfusi 1aringan kardio!ul$onal tidak efektif 1%. Perfusi 1aringan /ere&ral tidak efektif 1'. Perfusi 1aringan gastrointestinal tidak efektif 1+. Perfusi 1aringan renal tidak efektif 2,. (efisit !era2atan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 23. N3eri akut 24. N3eri Kronis 25. Gangguan $o&ilitas fisik 2". Risiko trau$a 2%. Risiko -n1ur3 2'. 4ual 2+. (iare 3,. Konsti!asi 31. Gangguan !ola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas 1aringan 34. Gangguan &od3 i$age 35. 4ane1e$en regi$en tera!eutik tidak efektif 3". Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (") (%) (') (') (+) (1,) (11) 12 12 13 14 15 1" 1% 1% 1' 1+ 2, 21 22 23 24 24 25 2" 2% 2% 2' 2+ 2+

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi $ersihan %alan Nafas tidak efektif &erhu&ungan dengan5 - -nfeksi6 disfungsi neuro$uskular6 hi!er!lasia dinding &ronkus6 alergi 1alan nafas6 as$a6 trau$a - 7&struksi 1alan nafas 5 s!as$e 1alan nafas6 sekresi tertahan6 &an3akn3a $ukus6 adan3a 1alan nafas &uatan6 sekresi &ronkus6 adan3a eksudat di al.eolus6 adan3a &enda asing di 1alan nafas. (85 - (is!neu (75 - Penurunan suara nafas - 7rtho!neu - *3anosis - Kelainan suara nafas (rales6 2hee9ing) - Kesulitan &er&i/ara - Batuk6 tidak efekotif atau tidak ada - Produksi s!utu$ - Gelisah - Peru&ahan frekuensi dan ira$a nafas Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Res!irator3 status 5 )entilation Res!irator3 status 5 ir2a3 !aten/3 s!iration *ontrol 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a ::::..!asien $enun1ukkan keefektifan 1alan nafas di&uktikan dengan kriteria hasil 5 4ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas 3ang &ersih6 tidak ada sianosis dan d3s!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$6 &ernafas dengan $udah6 tidak ada !ursed li!s) 4enun1ukkan 1alan nafas 3ang !aten (klien tidak $erasa ter/ekik6 ira$a nafas6 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al6 tidak ada suara nafas a&nor$al) 4a$!u $engidentifikasikan dan $en/egah faktor 3ang !en3e&a&. 8aturasi 72 dala$ &atas nor$al ;oto thorak dala$ &atas nor$al Inter#ensi Pastikan ke&utuhan oral < tra/heal su/tioning. Berikan 72 ::l<$nt6 $etode::: n1urkan !asien untuk istirahat dan na!as dala$ Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan .entilasi =akukan fisiotera!i dada 1ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su/tion uskultasi suara nafas6 /atat adan3a suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator 5 - ::::::::: - :::::::::. - ::::::::: 4onitor status he$odina$ik Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na*l =e$&a& Berikan anti&iotik 5 ::::::::. ::::::::. tur intake untuk /airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. 4onitor res!irasi dan status 72 Pertahankan hidrasi 3ang adekuat untuk $engen/erkan sekret Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !enggunaan !eralatan 5 726 8u/tion6 -nhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 2

Created By Sam.Ns &ola Nafas tidak efektif &erhu&ungan dengan 5 - #i!er.entilasi - Penurunan energi<kelelahan - Perusakan<!ele$ahan $uskulo>skeletal - Kelelahan otot !ernafasan - #i!o.entilasi sindro$ - N3eri - Ke/e$asan - (isfungsi Neuro$uskuler - 7&esitas - -n1uri tulang &elakang (85 - (3s!nea - Nafas !endek (75 - Penurunan tekanan ins!irasi<eks!irasi - Penurunan !ertukaran udara !er $enit - 4enggunakan otot !ernafasan ta$&ahan - 7rtho!nea - Pernafasan !ursed>li! - 0aha! eks!irasi &erlangsung sangat la$a - Penurunan ka!asitas .ital - Res!irasi5 ? 11 @ 24 A <$nt NOC' Res!irator3 status 5 )entilation Res!irator3 status ir2a3 !aten/3 )ital sign 8tatus NIC' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan .entilasi Pasang $a3o &ila !erlu =akukan fisiotera!i dada 1ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su/tion uskultasi suara nafas6 /atat adan3a suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator 5 >:::::::.. ::::::::. Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na*l =e$&a& tur intake untuk /airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. 4onitor res!irasi dan status 72 Bersihkan $ulut6 hidung dan se/ret trakea Pertahankan 1alan nafas 3ang !aten 7&ser.asi adan3a tanda tanda hi!o.entilasi 4onitor adan3a ke/e$asan !asien terhada! oksigenasi 4onitor .ital sign -nfor$asikan !ada !asien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk $e$!er&aiki !ola nafas. 1arkan &agai$ana &atuk efektif 4onitor !ola nafas

8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :::..!asien $enun1ukkan keefektifan !ola nafas6 di&uktikan dengan kriteria hasil5 4ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas 3ang &ersih6 tidak ada sianosis dan d3s!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$6 $a$!u &ernafas dg $udah6 tidakada !ursed li!s) 4enun1ukkan 1alan nafas 3ang !aten (klien tidak $erasa ter/ekik6 ira$a nafas6 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al6 tidak ada suara nafas a&nor$al) 0anda 0anda .ital dala$ rentang nor$al (tekanan darah6 nadi6 !ernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi (angg an &ert karan gas Berhu&ungan dengan 5 ketidaksei$&angan !erfusi .entilasi !eru&ahan $e$&ran ka!iler>al.eolar (85 sakit ke!ala ketika &angun (3s!noe Gangguan !englihatan (75 Penurunan *72 0akikardi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' Res!irator3 8tatus 5 Gas eA/hange Kesei$&angan asa$ Basa6 Blektrolit Res!irator3 8tatus 5 .entilation )ital 8ign 8tatus 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. Gangguan !ertukaran !asien teratasi dengan kriteria hasi5 4ende$onstrasikan Inter#ensi NIC ' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan .entilasi Pasang $a3o &ila !erlu =akukan fisiotera!i dada 1ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su/tion uskultasi suara nafas6 /atat adan3a suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator C >:::::::. >:::::::. Barikan !ele$&a& udara Page 3

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns #i!erka!nia Keletihan -rita&ilitas #3!oAia ke&ingungan sianosis 2arna kulit a&nor$al (!u/at6 kehita$an) #i!okse$ia hi!erkar&ia G( a&nor$al !# arteri a&nor$al frekuensi dan kedala$an nafas a&nor$al !eningkatan .entilasi dan oksigenasi 3ang adekuat 4e$elihara ke&ersihan !aru !aru dan &e&as dari tanda tanda distress !ernafasan 4ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas 3ang &ersih6 tidak ada sianosis dan d3s!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$6 $a$!u &ernafas dengan $udah6 tidak ada !ursed li!s) 0anda tanda .ital dala$ rentang nor$al G( dala$ &atas nor$al 8tatus neurologis dala$ &atas nor$al tur intake untuk /airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. 4onitor res!irasi dan status 72 *atat !ergerakan dada6a$ati kesi$etrisan6 !enggunaan otot ta$&ahan6 retraksi otot su!ra/la.i/ular dan inter/ostal 4onitor suara nafas6 se!erti dengkur 4onitor !ola nafas 5 &radi!ena6 taki!enia6 kuss$aul6 hi!er.entilasi6 /he3ne stokes6 &iot uskultasi suara nafas6 /atat area !enurunan < tidak adan3a .entilasi dan suara ta$&ahan 4onitor 00)6 G(6 elektrolit dan ststus $ental 7&ser.asi sianosis khususn3a $e$&ran $ukosa Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !ersia!an tindakan dan tu1uan !enggunaan alat ta$&ahan (726 8u/tion6 -nhalasi) uskultasi &un3i 1antung6 1u$lah6 ira$a dan den3ut 1antung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi K rang &engetah an Berhu&ungan dengan 5 keter&atasan kognitif6 inter!retasi terhada! infor$asi 3ang salah6 kurangn3a keinginan untuk $en/ari infor$asi6 tidak $engetahui su$&er>su$&er infor$asi. (85 4en3atakan se/ara .er&al adan3a $asalah (75 ketidakakuratan $engikuti instruksi6 !erilaku tidak sesuai

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' Ko2l2dge 5 disease !ro/ess Ko2ledge 5 health Beha.ior 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. !asien $enun1ukkan !engetahuan tentang !roses !en3akit dengan kriteria hasil5 Pasien dan keluarga $en3atakan !e$aha$an tentang !en3akit6 kondisi6 !rognosis dan !rogra$ !engo&atan Pasien dan keluarga $a$!u $elaksanakan !rosedur 3ang di1elaskan se/ara &enar Pasien dan keluarga $a$!u $en1elaskan Inter#ensi NIC ' Ka1i tingkat !engetahuan !asien dan keluarga Jelaskan !atofisiologi dari !en3akit dan &agai$ana hal ini &erhu&ungan dengan anato$i dan fisiologi6 dengan /ara 3ang te!at. Ga$&arkan tanda dan ge1ala 3ang &iasa $un/ul !ada !en3akit6 dengan /ara 3ang te!at Ga$&arkan !roses !en3akit6 dengan /ara 3ang te!at -dentifikasi ke$ungkinan !en3e&a&6 dengan /ara 3ang te!at 8ediakan infor$asi !ada !asien tentang kondisi6 dengan /ara 3ang te!at 8ediakan &agi keluarga infor$asi tentang ke$a1uan !asien dengan /ara 3ang te!at (iskusikan !ilihan tera!i atau !enanganan (ukung !asien untuk $engeks!lorasi atau $enda!atkan se/ond o!inion Page 4

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns ke$&ali a!a 3ang di1elaskan !era2at<ti$ kesehatan lainn3a dengan /ara 3ang te!at atau diindikasikan Bks!lorasi ke$ungkinan su$&er atau dukungan6 dengan /ara 3ang te!at

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi (75 - Peningkatan tekanan dala$ la$&ung - ele.asi tu&uh &agian atas - !enurunan tingkat kesadaran - !eningkatan residu la$&ung - $enurunn3a fungsi sfingter esofagus - gangguan $enelan - NG0 - Penekanan reflek &atuk dan gangguan reflek - Penurunan $otilitas gastrointestinal

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Res!irator3 8tatus 5 )entilation s!iration /ontrol 82allo2ing 8tatus 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:. !asien tidak $engala$i as!irasi dengan kriteria5 Klien da!at &ernafas dengan $udah6 tidak ira$a6 frekuensi !ernafasan nor$al Pasien $a$!u $enelan6 $engun3ah tan!a ter1adi as!irasi6 dan $a$!u$elakukan oral h3giene Jalan nafas !aten6 $udah &ernafas6 tidak $erasa ter/ekik dan tidak ada suara nafas a&nor$al Inter#ensi NIC' 4onitor tingkat kesadaran6 reflek &atuk dan ke$a$!uan $enelan 4onitor status !aru Pelihara 1alan nafas =akukan su/tion 1ika di!erlukan *ek nasogastrik se&elu$ $akan #indari $akan kalau residu $asih &an3ak Potong $akanan ke/il ke/il #aluskan o&at se&elu$!e$&erian Naikkan ke!ala 3,>45 dera1at setelah $akan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 5

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "iperter)ia Berhu&ungan dengan 5 - !en3akit< trau$a - !eningkatan $eta&olis$e - akti.itas 3ang &erle&ih - dehidrasi (7<(85 kenaikan suhu tu&uh diatas rentang nor$al serangan atau kon.ulsi (ke1ang) kulit ke$erahan !erta$&ahan RR takikardi Kulit tera&a !anas< hangat Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' 0her$oregulasi 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:::..!asien $enun1ukkan 5 8uhu tu&uh dala$ &atas nor$al dengan kreiteria hasil5 8uhu 3" @ 3%* Nadi dan RR dala$ rentang nor$al 0idak ada !eru&ahan 2arna kulit dan tidak ada !using6 $erasa n3a$an Inter#ensi NIC ' 4onitor suhu sesering $ungkin 4onitor 2arna dan suhu kulit 4onitor tekanan darah6 nadi dan RR 4onitor !enurunan tingkat kesadaran 4onitor DB*6 #&6 dan #/t 4onitor intake dan out!ut Berikan anti !iretik5 Kelola nti&iotik5 :::::::::.. 8eli$uti !asien Berikan /airan intra.ena Ko$!res !asien !ada li!at !aha dan aksila 0ingkatkan sirkulasi udara 0ingkatkan intake /airan dan nutrisi 4onitor 0(6 nadi6 suhu6 dan RR *atat adan3a fluktuasi tekanan darah 4onitor hidrasi se!erti turgor kulit6 kele$&a&an $e$&ran $ukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidaksei)bangan n trisi k rang dari keb t han t b h Berhu&ungan dengan 5 Ketidak$a$!uan untuk $e$asukkan atau $en/erna nutrisi oleh karena faktor &iologis6 !sikologis atau ekono$i. (85 - N3eri a&do$en - 4untah - Ke1ang !erut - Rasa !enuh ti&a>ti&a setelah $akan (75 - (iare - Rontok ra$&ut 3ang &erle&ih - Kurang nafsu $akan - Bising usus &erle&ih - Kon1ungti.a !u/at - (en3ut nadi le$ah

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' a. Nutritional status5 deEua/3 of nutrient &. Nutritional 8tatus 5 food and ;luid -ntake /. Deight *ontrol 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:.nutrisi kurang teratasi dengan indikator5 l&u$in seru$ Pre al&u$in seru$ #e$atokrit #e$oglo&in 0otal iron &inding /a!a/it3 Ju$lah li$fosit Inter#ensi Ka1i adan3a alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi9i untuk $enentukan 1u$lah kalori dan nutrisi 3ang di&utuhkan !asien Fakinkan diet 3ang di$akan $engandung tinggi serat untuk $en/egah konsti!asi 1arkan !asien &agai$ana $e$&uat /atatan $akanan harian. 4onitor adan3a !enurunan BB dan gula darah 4onitor lingkungan sela$a $akan Jad2alkan !engo&atan dan tindakan tidak sela$a 1a$ $akan 4onitor turgor kulit 4onitor kekeringan6 ra$&ut kusa$6 total !rotein6 #& dan kadar #t 4onitor $ual dan $untah 4onitor !u/at6 ke$erahan6 dan kekeringan 1aringan kon1ungti.a 4onitor intake nuntrisi -nfor$asikan !ada klien dan keluarga Page 6

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns tentang $anfaat nutrisi Kola&orasi dengan dokter tentang ke&utuhan su!le$en $akanan se!erti NG0< 0PN sehingga intake /airan 3ang adekuat da!at di!ertahankan. tur !osisi se$i fo2ler atau fo2ler tinggi sela$a $akan Kelola !e$&eran anti e$etik5..... n1urkan &an3ak $inu$ Pertahankan tera!i -) line *atat adan3a ede$a6 hi!ere$ik6 hi!ertonik !a!ila lidah dan /a.itas o.al

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit *ol )e Cairan Berhu&ungan dengan5 - Kehilangan .olu$e /airan se/ara aktif - Kegagalan $ekanis$e !engaturan (8 5 - #aus (75 - Penurunan turgor kulit<lidah - 4e$&ran $ukosa<kulit kering - Peningkatan den3ut nadi6 !enurunan tekanan darah6 !enurunan .olu$e<tekanan nadi - Pengisian .ena $enurun - Peru&ahan status $ental - Konsentrasi urine $eningkat - 0e$!eratur tu&uh $eningkat - Kehilangan &erat &adan se/ara ti&a>ti&a - Penurunan urine out!ut - #40 $eningkat - Kele$ahan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC' NIC ' Pertahankan /atatan intake dan ;luid &alan/e out!ut 3ang akurat #3dration Nutritional 8tatus 5 4onitor status hidrasi ( kele$&a&an ;ood and ;luid -ntake $e$&ran $ukosa6 nadi adekuat6 8etelah dilakukan tekanan darah ortostatik )6 1ika tindakan ke!era2atan di!erlukan sela$a:.. defisit .olu$e 4onitor hasil la& 3ang sesuai /airan teratasi dengan dengan retensi /airan (BGN 6 #$t 6 kriteria hasil5 os$olalitas urin6 al&u$in6 total 4e$!ertahankan !rotein ) urine out!ut sesuai 4onitor .ital sign setia! 15$enit @ 1 dengan usia dan BB6 1a$ BJ urine nor$al6 Kola&orasi !e$&erian /airan -) 0ekanan darah6 nadi6 4onitor status nutrisi suhu tu&uh dala$ Berikan /airan oral &atas nor$al Berikan !enggantian nasogatrik 0idak ada tanda tanda sesuai out!ut (5, @ 1,,//<1a$) dehidrasi6 Blastisitas (orong keluarga untuk $e$&antu turgor kulit &aik6 !asien $akan $e$&ran $ukosa Kola&orasi dokter 1ika tanda /airan le$&a&6 tidak ada &erle&ih $un/ul $e&uruk rasa haus 3ang tur ke$ungkinan tranfusi &erle&ihan 7rientasi terhada! Persia!an untuk tranfusi 2aktu dan te$!at &aik Pasang kateter 1ika !erlu Ju$lah dan ira$a 4onitor intake dan urin out!ut setia! !erna!asan dala$ ' 1a$ &atas nor$al Blektrolit6 #&6 #$t dala$ &atas nor$al !# urin dala$ &atas nor$al -ntake oral dan intra.ena adekuat Page 7

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan *ol )e Cairan Berhu&ungan dengan 5 - 4ekanis$e !engaturan $ele$ah su!an /airan &erle&ihan (7<(8 5 Berat &adan $eningkat !ada 2aktu 3ang singkat su!an &erle&ihan di&anding out!ut (istensi .ena 1ugularis Peru&ahan !ada !ola nafas6 d3s!noe<sesak nafas6 ortho!noe6 suara nafas a&nor$al (Rales atau /rakles)6 6 !leural effusion 7liguria6 a9ote$ia Peru&ahan status $ental6 kegelisahan6 ke/e$asan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC ' NIC ' Pertahankan /atatan intake dan Ble/trolit and a/id &ase &alan/e out!ut 3ang akurat ;luid &alan/e Pasang urin kateter 1ika di!erlukan #3dration 4onitor hasil la& 3ang sesuai 8etelah dilakukan dengan retensi /airan (BGN 6 #$t 6 tindakan ke!era2atan os$olalitas urin ) sela$a :. Kele&ihan 4onitor .ital sign .olu$e /airan teratasi 4onitor indikasi retensi < kele&ihan dengan kriteria5 /airan (/ra/les6 *)P 6 ede$a6 0er&e&as dari ede$a6 distensi .ena leher6 asites) efusi6 anaskara Ka1i lokasi dan luas ede$a Bun3i nafas &ersih6 4onitor $asukan $akanan < /airan tidak ada 4onitor status nutrisi d3s!neu<orto!neu 0er&e&as dari distensi Berikan diuretik sesuai interuksi Kola&orasi !e$&erian o&at5 .ena 1ugularis6 .................................... 4e$elihara tekanan 4onitor &erat &adan .ena sentral6 tekanan ka!iler !aru6 out!ut 4onitor elektrolit 1antung dan .ital sign 4onitor tanda dan ge1ala dari ode$a (BN 0er&e&as dari kelelahan6 ke/e$asan atau &ingung Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko infeksi ;aktor>faktor risiko 5 - Prosedur -nfasif - Kerusakan 1aringan dan !eningkatan !a!aran lingkungan - 4alnutrisi - Peningkatan !a!aran lingkungan !atogen - -$onusu!resi - 0idak adekuat !ertahanan sekunder (!enurunan #&6 =euko!enia6 !enekanan res!on infla$asi) - Pen3akit kronik - -$unosu!resi - 4alnutrisi

NOC ' NIC ' Pertahankan teknik ase!tif -$$une 8tatus Kno2ledge 5 -nfe/tion Batasi !engun1ung &ila !erlu /ontrol *u/i tangan setia! se&elu$ dan Risk /ontrol sesudah tindakan ke!era2atan 8etelah dilakukan Gunakan &a1u6 sarung tangan se&agai tindakan ke!era2atan alat !elindung sela$a:: !asien tidak Ganti letak -) !erifer dan dressing $engala$i infeksi sesuai dengan !etun1uk u$u$ dengan kriteria hasil5 Gunakan kateter inter$iten untuk Klien &e&as dari tanda $enurunkan infeksi kandung ken/ing dan ge1ala infeksi 0ingkatkan intake nutrisi 4enun1ukkan tera!i ke$a$!uan untuk Berikan anti&iotik5................................. $en/egah ti$&uln3a 4onitor tanda dan ge1ala infeksi infeksi siste$ik dan lokal Ju$lah leukosit dala$ Pertahankan teknik isolasi k<! &atas nor$al Page 8

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns - Pertahan !ri$er tidak adekuat (kerusakan kulit6 trau$a 1aringan6 gangguan !eristaltik) 4enun1ukkan !erilaku hidu! sehat 8tatus i$un6 gastrointestinal6 genitourinaria dala$ &atas nor$al -ns!eksi kulit dan $e$&ran $ukosa terhada! ke$erahan6 !anas6 drainase 4onitor adan3a luka (orong $asukan /airan (orong istirahat 1arkan !asien dan keluarga tanda dan ge1ala infeksi Ka1i suhu &adan !ada !asien neutro!enia setia! 4 1a$

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi akti#itas Berhu&ungan dengan 5 0irah Baring atau i$o&ilisasi Kele$ahan $en3eluruh Ketidaksei$&angan antara su!lei oksigen dengan ke&utuhan Ga3a hidu! 3ang di!ertahankan. (85 4ela!orkan se/ara .er&al adan3a kelelahan atau kele$ahan. dan3a d3s!neu atau ketidakn3a$anan saat &erakti.itas. (7 5 Res!on a&nor$al dari tekanan darah atau nadi terhada! aktifitas Peru&ahan B*G 5 arit$ia6 iske$ia

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' 8elf *are 5 (=s 0oleransi akti.itas Konser.asi eneergi 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. Pasien &ertoleransi terhada! akti.itas dengan Kriteria "asil ' Ber!artisi!asi dala$ akti.itas fisik tan!a disertai !eningkatan tekanan darah6 nadi dan RR 4a$!u $elakukan akti.itas sehari hari ( (=s) se/ara $andiri Kesei$&angan akti.itas dan istirahat Inter#ensi NIC ' 7&ser.asi adan3a !e$&atasan klien dala$ $elakukan akti.itas Ka1i adan3a faktor 3ang $en3e&a&kan kelelahan 4onitor nutrisi dan su$&er energi 3ang adekuat 4onitor !asien akan adan3a kelelahan fisik dan e$osi se/ara &erle&ihan 4onitor res!on kardi.askuler terhada! akti.itas (takikardi6 disrit$ia6 sesak nafas6 dia!oresis6 !u/at6 !eru&ahan he$odina$ik) 4onitor !ola tidur dan la$an3a tidur<istirahat !asien Kola&orasikan dengan 0enaga Reha&ilitasi 4edik dala$ $eren/anakan !rogran tera!i 3ang te!at. Bantu klien untuk $engidentifikasi akti.itas 3ang $a$!u dilakukan Bantu untuk $e$ilih akti.itas konsisten 3ang sesuai dengan ke$a$!uan fisik6 !sikologi dan sosial Bantu untuk $engidentifikasi dan $enda!atkan su$&er 3ang di!erlukan untuk akti.itas 3ang diinginkan Bantu untuk $end!atkan alat &antuan akti.itas se!erti kursi roda6 krek Bantu untuk $engidentifikasi akti.itas 3ang disukai Bantu klien untuk $e$&uat 1ad2al latihan di2aktu luang Bantu !asien<keluarga untuk $engidentifikasi kekurangan dala$ Page 9

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns &erakti.itas 8ediakan !enguatan !ositif &agi 3ang aktif &erakti.itas Bantu !asien untuk $enge$&angkan $oti.asi diri dan !enguatan 4onitor res!on fisik6 e$osi6 sosial dan s!iritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ker sakan integritas k lit &erhu&ungan dengan 5 Bksternal 5 - #i!erter$ia atau hi!oter$ia - 8u&stansi ki$ia - Kele$&a&an - ;aktor $ekanik ($isaln3a 5 alat 3ang da!at $eni$&ulkan luka6 tekanan6 restraint) - -$$o&ilitas fisik - Radiasi - Gsia 3ang ekstri$ - Kele$&a&an kulit - 7&at>o&atan -nternal 5 - Peru&ahan status $eta&olik - 0on1olan tulang - (efisit i$unologi - Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan - Peru&ahan sensasi - Peru&ahan status nutrisi (o&esitas6 kekurusan) - Peru&ahan status /airan - Peru&ahan !ig$entasi - Peru&ahan sirkulasi - Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) (75 - Gangguan !ada &agian tu&uh - Kerusakan la!isa kulit (der$is) - Gangguan !er$ukaan kulit (e!ider$is)

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC 5 NIC 5 &ress re Manage)ent 0issue -ntegrit3 5 8kin and n1urkan !asien untuk $enggunakan 4u/ous 4e$&ranes !akaian 3ang longgar Dound #ealing 5 !ri$er #indari kerutan !ada te$!at tidur dan sekunder Jaga ke&ersihan kulit agar teta! &ersih 8etelah dilakukan dan kering tindakan ke!era2atan 4o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) sela$a:.. kerusakan setia! dua 1a$ sekali integritas kulit !asien 4onitor kulit akan adan3a ke$erahan teratasi dengan kriteria 7leskan lotion atau $in3ak<&a&3 oil hasil5 !ada derah 3ang tertekan -ntegritas kulit 3ang 4onitor akti.itas dan $o&ilisasi !asien &aik &isa 4onitor status nutrisi !asien di!ertahankan (sensasi6 elastisitas6 4e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat te$!eratur6 hidrasi6 Ka1i lingkungan dan !eralatan 3ang !ig$entasi) $en3e&a&kan tekanan 0idak ada luka<lesi 7&ser.asi luka 5 lokasi6 di$ensi6 !ada kulit kedala$an luka6 karakteristik62arna Perfusi 1aringan &aik /airan6 granulasi6 1aringan nekrotik6 4enun1ukkan tanda>tanda infeksi lokal6 for$asi !e$aha$an dala$ traktus !roses !er&aikan 1arkan !ada keluarga tentang luka kulit dan $en/egah dan !era2atan luka ter1adin3a sedera Kola&urasi ahli gi9i !e$&erian diae &erulang 0K0P6 .ita$in 4a$!u $elindungi *egah konta$inasi feses dan urin kulit dan =akukan tehnik !era2atan luka dengan $e$!ertahankan steril kele$&a&an kulit dan Berikan !osisi 3ang $engurangi !era2atan ala$i tekanan !ada luka 4enun1ukkan ter1adin3a !roses !en3e$&uhan luka

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 10

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kece)asan &erhu&ungan dengan ;aktor keturunan6 Krisis situasional6 8tress6 !eru&ahan status kesehatan6 an/a$an ke$atian6 !eru&ahan konse! diri6 kurang !engetahuan dan hos!italisasi (7<(85 - -nso$nia - Kontak $ata kurang - Kurang istirahat - Berfokus !ada diri sendiri - -rita&ilitas - 0akut - N3eri !erut - Penurunan 0( dan den3ut nadi - (iare6 $ual6 kelelahan - Gangguan tidur - Ge$etar - noreksia6 $ulut kering - Peningkatan 0(6 den3ut nadi6 RR - Kesulitan &ernafas - Bingung - Bloking dala$ !e$&i/araan - 8ulit &erkonsentrasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC ' NIC ' - Kontrol ke/e$asan An+iet, Red ction -pen r nan kece)asan. - Ko!ing 8etelah dilakukan asuhan Gunakan !endekatan 3ang sela$a :::::klien $enenangkan ke/e$asan teratasi dgn N3atakan dengan 1elas hara!an kriteria hasil5 terhada! !elaku !asien Klien $a$!u Jelaskan se$ua !rosedur dan a!a $engidentifikasi dan 3ang dirasakan sela$a !rosedur $engungka!kan 0e$ani !asien untuk $e$&erikan ge1ala /e$as kea$anan dan $engurangi takut 4engidentifikasi6 Berikan infor$asi faktual $engenai $engungka!kan dan diagnosis6 tindakan !rognosis $enun1ukkan tehnik keluarga untuk untuk $engontol =i&atkan $enda$!ingi klien /e$as )ital sign dala$ &atas -nstruksikan !ada !asien untuk $enggunakan tehnik relaksasi nor$al (engarkan dengan !enuh !erhatian Postur tu&uh6 eks!resi 2a1ah6 -dentifikasi tingkat ke/e$asan &ahasa tu&uh dan Bantu !asien $engenal situasi 3ang tingkat akti.itas $eni$&ulkan ke/e$asan $enun1ukkan (orong !asien untuk &erkurangn3a $engungka!kan !erasaan6 ke/e$asan ketakutan6 !erse!si Kelola !e$&erian o&at anti /e$as5........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC 'An+iet, control /ear control 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a......takut klien teratasi dengan kriteria hasil 5 - 4e$iliki infor$asi untuk $engurangi takut - 4enggunakan Inter#ensi NIC' Coping 0nhance)ent Jelaskan !ada !asien tentang !roses !en3akit Jelaskan se$ua tes dan !engo&atan !ada !asien dan keluarga 8ediakan reninfor/e$ent !ositif ketika !asien $elakukan !erilaku untuk $engurangi takut 8ediakan !era2atan 3ang &erkesina$&ungan Page 11

Tak t &erhu&ungan dengan efek terhada! ga3a hidu!6 ke&utuhan in1eksi se/ara $andiri6 ko$!likasi (46 ditandai dengan (8 5 Peningkatan ketegangan6!anik6 !enurunan ke!er/a3aan diri6 /e$as (7 5 Penurunan !rodukti.itas6 ke$a$!uan &ela1ar6

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns ke$a$!uan $en3elesaikan $asalah6 $engidentifikasi o&3ek ketakutan6 !eningkatan ke2as!adaan6 anoreksia6 $ulut kering6 diare6 $ual6 !u/at6 $untah6 !eru&ahan tanda>tanda .ital tehnik relaksasi 4e$!ertahankan hu&ungan sosial dan fungsi !eran 4engontrol res!on takut Kurangi sti$ulasi lingkungan 3ang da!at $en3e&a&kan $isinter!restasi (orong $engungka!kan se/ara .er&al !erasaan6 !erse!si dan rasa takutn3a Perkenalkan dengan orang 3ang $engala$i !en3akit 3ang sa$a (orong klien untuk $e$!raktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &en r nan c rah !ant ng &<d gangguan ira$a 1antung6 stroke .olu$e6 !re load dan afterload6 kontraktilitas 1antung. (7<(85 - rit$ia6 takikardia6 &radikardia - Pal!itasi6 oede$ - Kelelahan - Peningkatan<!enurunan J)P - (istensi .ena 1ugularis - Kulit dingin dan le$&a& - Penurunan den3ut nadi !erifer - 7liguria6 ka!lari refill la$&at - Nafas !endek< sesak nafas - Peru&ahan 2arna kulit - Batuk6 &un3i 1antung 83<84 - Ke/e$asan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC ' NIC ' *ardia/ Pu$! B.aluasi adan3a n3eri dada effe/ti.eness *atat adan3a disrit$ia 1antung *ir/ulation 8tatus *atat adan3a tanda dan ge1ala !enurunan /ardia/ !ut!ut )ital 8ign 8tatus 4onitor status !ernafasan 3ang 0issue !erfusion5 $enandakan gagal 1antung !erifer 4onitor &alan/e /airan 8etelah dilakukan asuhan 4onitor res!on !asien terhada! efek sela$a:::!enurunan !engo&atan antiarit$ia kardiak out!ut klien teratasi dengan kriteria tur !eriode latihan dan istirahat hasil' untuk $enghindari kelelahan 0anda )ital dala$ 4onitor toleransi akti.itas !asien rentang nor$al 4onitor adan3a d3s!neu6 fatigue6 (0ekanan darah6 Nadi6 teki!neu dan orto!neu res!irasi) n1urkan untuk $enurunkan stress (a!at $entoleransi 4onitor 0(6 nadi6 suhu6 dan RR akti.itas6 tidak ada 4onitor )8 saat !asien &er&aring6 kelelahan duduk6 atau &erdiri 0idak ada ede$a uskultasi 0( !ada kedua lengan dan !aru6 !erifer6 dan tidak &andingkan ada asites 4onitor 0(6 nadi6 RR6 se&elu$6 0idak ada !enurunan sela$a6 dan setelah akti.itas kesadaran 4onitor 1u$lah6 &un3i dan ira$a G( dala$ &atas 1antung nor$al 4onitor frekuensi dan ira$a 0idak ada distensi !erna!asan .ena leher 4onitor !ola !erna!asan a&nor$al Darna kulit nor$al 4onitor suhu6 2arna6 dan kele$&a&an kulit 4onitor sianosis !erifer 4onitor adan3a /ushing triad (tekanan nadi 3ang $ele&ar6 &radikardi6 !eningkatan sistolik) -dentifikasi !en3e&a& dari !eru&ahan .ital sign Jelaskan !ada !asien tu1uan dari !e$&erian oksigen Page 12

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns 8ediakan infor$asi untuk $engurangi stress Kelola !e$&erian o&at anti arit$ia6 inotro!ik6 nitrogliserin dan .asodilator untuk $e$!ertahankan kontraktilitas 1antung Kelola !e$&erian antikoagulan untuk $en/egah tro$&us !erifer 4ini$alkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan kardiop l)onal tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (85 - N3eri dada - 8esak nafas (7 - G( a&nor$al - rit$ia - Bronko s!as$e - Ka!ilare refill H 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot>otot ta$&ahan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' *ardia/ !u$! Bffe/ti.eness *ir/ulation status 0issue Prefusion 5 /ardia/6 !eriferal )ital 8ign 8tatusl 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan kardio!ul$onal teratasi dengan kriteria hasil5 0ekanan s3stole dan diastole dala$ rentang 3ang dihara!kan *)P dala$ &atas nor$al Nadi !erifer kuat dan si$etris 0idak ada oede$ !erifer dan asites (en3ut 1antung6 G(6 e1eksi fraksi dala$ &atas nor$al Bun3i 1antung a&nor$al tidak ada N3eri dada tidak ada Kelelahan 3ang ekstri$ tidak ada 0idak ada ortostatikhi!ertensi Inter#ensi NIC ' 4onitor n3eri dada (durasi6 intensitas dan faktor>faktor !resi!itasi) 7&ser.asi !eru&ahan B*G uskultasi suara 1antung dan !aru 4onitor ira$a dan 1u$lah den3ut 1antung 4onitor angka P06 P00 dan 0 4onitor elektrolit (!otassiu$ dan $agnesiu$) 4onitor status /airan B.aluasi oede$ !erifer dan den3ut nadi 4onitor !eningkatan kelelahan dan ke/e$asan -nstruksikan !ada !asien untuk tidak $enge1an sela$a B B Jelaskan !e$&atasan intake kafein6 sodiu$6 kolesterol dan le$ak Kelola !e$&erian o&at>o&at5 analgesik6 anti koagulan6 nitrogliserin6 .asodilator dan diuretik. 0ingkatkan istirahat (&atasi !engun1ung6 kontrol sti$ulasi lingkungan)

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 13

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan cerebral tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (7 - Gangguan status $ental - Peru&ahan !erilaku - Peru&ahan res!on $otorik - Peru&ahan reaksi !u!il - Kesulitan $enelan - Kele$ahan atau !aralisis ekstrer$itas - &nor$alitas &i/ara T ! an dan Kriteria "asil NOC ' *ir/ulation status Neurologi/ status 0issue Prefusion 5 /ere&ral 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan /ere&ral teratasi dengan kriteria hasil5 0ekanan s3stole dan diastole dala$ rentang 3ang dihara!kan 0idak ada ortostatikhi!ertensi Ko$unikasi 1elas 4enun1ukkan konsentrasi dan orientasi Pu!il sei$&ang dan reaktif Be&as dari akti.itas ke1ang 0idak $engala$i n3eri ke!ala Inter#ensi NIC ' 4onitor 00) 4onitor G(6 ukuran !u!il6 keta1a$an6 kesi$etrisan dan reaksi 4onitor adan3a di!lo!ia6 !andangan ka&ur6 n3eri ke!ala 4onitor le.el ke&ingungan dan orientasi 4onitor tonus otot !ergerakan 4onitor tekanan intrkranial dan res!on nerologis *atat !eru&ahan !asien dala$ $eres!on sti$ulus 4onitor status /airan Pertahankan !ara$eter he$odina$ik 0inggikan ke!ala ,>45o tergantung !ada konsisi !asien dan order $edis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan gastrointestinal tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (85 - N3eri - !erut - 4ual (7 - (istensi a&do$inal - Bising usus turun< tidak ada

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Bo2l Bli$ination *ir/ulation status Ble/trolite and /id Base Balan/e ;luid Balan/e #idration 0issue !erfusion 5a&do$inal organs 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil5 Ju$lah6 2arna6 konsistensi dan &au feses dala$ &atas nor$al Inter#ensi NIC ' 4onitor 00) 4onitor elektrolit 4onitor ira$a 1antung *atat intake dan out!ut se/ara akurat Ka1i tanda>tanda gangguan kesei$&angan /airan dan elektrolit ($e$&ran $ukosa kering6 sianosis6 1aundi/e) Kelola !e$&erian su!le$en elektrolit sesuai order Kola&orasi dengan ahli gi9i 1u$lah kalori dan 1u$lah 9at gi9i 3ang di&utuhkan Pasang NG0 1ika !erlu 4onitor out!ut gaster

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 14

Created By Sam.Ns 0idak ada n3eri !erut Bising usus nor$al 0ekanan s3stole dan diastole dala$ rentang nor$al (istensi .ena leher tidak ada Gangguan $ental6 orientasi !engetahuan dan kekuatan otot nor$al Na6 K6 *l6 *a6 4g dan Biknat dala$ &atas nor$al 0idak ada &un3i nafas ta$&ahan -ntake out!ut sei$&ang 0idak ada oede$ !erifer dan asites 0dak ada rasa haus 3ang a&nor$al 4e$&ran $ukosa le$&a& #e$atokrit dala$ &atas nor$al

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan renal tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (7 - Penigkatan rasio ureu$ kreatinin - #e$aturia - 7liguria< anuria - Darna kulit !u/at - Pulsasi arterial tidak tera&a

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' *ir/ulation status Ble/trolite and /id Base Balan/e ;luid Balan/e #idration 0issue Prefusion 5 renal Grinari eli$ination 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan renal teratasi dengan kriteria hasil5 0ekanan s3stole dan diastole dala$ &atas nor$al 0idak ada gangguan $ental6 orientasi kognitif dan kekuatan Inter#ensi NIC ' 7&ser.asi status hidrasi (kele$&a&an $e$&ran $ukosa6 0( ortostatik6 dan keadekuatan dinding nadi) 4onitor #406 Greu$6 al&u$in6 total !rotein6 seru$ os$olalitas dan urin 7&ser.asi tanda>tanda /airan &erle&ih< retensi (*)P $enigkat6 oede$6 distensi .ena leher dan asites) Pertahankan intake dan out!ut se/ara akurat 4onitor 00) Pasien #e$odialisis5 7&ser.asi terhada! dehidrasi6 kra$ otot dan akti.itas ke1ang 7&ser.asi reaksi tranfusi 4onitor 0( 4onitor BGN6 *reat6 #40 dan Page 15

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns otot Na6 K6 *l6 *a6 4g6 BGN6 *reat dan Biknat dala$ &atas nor$al 0idak ada distensi .ena leher 0idak ada &un3i !aru ta$&ahan -ntake out!ut sei$&ang 0idak ada oede$ !erifer dan asites 0dak ada rasa haus 3ang a&nor$al 4e$&ran $ukosa le$&a& #e$atokrit d&n Darna dan &au urin dala$ &atas nor$al elektrolit 0i$&ang BB se&elu$ dan sesudah !rosedur Ka1i status $ental 4onitor *0 Pasien Peritoneal (ialisis5 Ka1i te$!eratur6 0(6 den3ut !erifer6 RR dan BB Ka1i BGN6 *reat !#6 #406 elektrolit sela$a !rosedur 4onitor adan3a res!irator3 distress 4onitor &an3akn3a dan !ena$!akan /airan 4onitor tanda>tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit perawatan diri Berhu&ungan dengan 5 !enurunan atau kurangn3a $oti.asi6 ha$&atan lingkungan6 kerusakan $uskuloskeletal6 kerusakan neuro$uskular6 n3eri6 kerusakan !erse!si< kognitif6 ke/e$asan6 kele$ahan dan kelelahan. (7 5 ketidak$a$!uan untuk $andi6 ketidak$a$!uan untuk &er!akaian6 ketidak$a$!uan untuk $akan6 ketidak$a$!uan untuk toileting

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' 8elf /are 5 /ti.it3 of (ail3 =i.ing ( (=s) 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. (efisit !era2atan diri teratas dengan kriteria hasil5 Klien ter&e&as dari &au &adan 4en3atakan ken3a$anan terhada! ke$a$!uan untuk $elakukan (=s (a!at $elakukan (=8 dengan &antuan Inter#ensi NIC ' 8elf Care assistane ' AD1s 4onitor ke$e$!uan klien untuk !era2atan diri 3ang $andiri. 4onitor ke&utuhan klien untuk alat> alat &antu untuk ke&ersihan diri6 &er!akaian6 &erhias6 toileting dan $akan. 8ediakan &antuan sa$!ai klien $a$!u se/ara utuh untuk $elakukan self>/are. (orong klien untuk $elakukan akti.itas sehari>hari 3ang nor$al sesuai ke$a$!uan 3ang di$iliki. (orong untuk $elakukan se/ara $andiri6 ta!i &eri &antuan ketika klien tidak $a$!u $elakukann3a. 1arkan klien< keluarga untuk $endorong ke$andirian6 untuk $e$&erikan &antuan han3a 1ika !asien tidak $a$!u untuk $elakukann3a. Berikan akti.itas rutin sehari> hari sesuai ke$a$!uan. Perti$&angkan usia klien 1ika $endorong !elaksanaan akti.itas sehari>hari. Page 16

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangg an integritas k lit ;aktor>faktor risiko5 Bksternal 5 - #i!erter$ia atau hi!oter$ia - 8u&stansi ki$ia - Kele$&a&an udara - ;aktor $ekanik ($isaln3a 5 alat 3ang da!at $eni$&ulkan luka6 tekanan6 restraint) - -$$o&ilitas fisik - Radiasi - Gsia 3ang ekstri$ - Kele$&a&an kulit - 7&at>o&atan - Bkskresi dan sekresi -nternal 5 - Peru&ahan status $eta&olik - 0ulang $enon1ol - (efisit i$unologi - Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan - Peru&ahan sensasi - Peru&ahan status nutrisi (o&esitas6 kekurusan) - Peru&ahan !ig$entasi - Peru&ahan sirkulasi - Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC 5 N-* 5 Pressure 4anage$ent - 0issue -ntegrit3 5 8kin n1urkan !asien untuk $enggunakan and 4u/ous !akaian 3ang longgar 4e$&ranes #indari kerutan !adaa te$!at tidur - 8tatus Nutrisi Jaga ke&ersihan kulit agar teta! &ersih - 0issue Perfusion5!erifer dan kering - (iali3sis //ess 4o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) -ntegrit3 setia! dua 1a$ sekali 4onitor kulit akan adan3a ke$erahan 8etelah dilakukan 7leskan lotion atau $in3ak<&a&3 oil tindakan ke!era2atan !ada derah 3ang tertekan sela$a:. Gangguan 4onitor akti.itas dan $o&ilisasi !asien integritas kulit tidak ter1adi 4onitor status nutrisi !asien dengan kriteria hasil5 -ntegritas kulit 3ang 4e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat &aik &isa Gunakan !engka1ian risiko untuk di!ertahankan $e$onitor faktor risiko !asien (Braden 4ela!orkan adan3a 8/ale6 8kala Norton) gangguan sensasi -ns!eksi kulit teruta$a !ada tulang> atau n3eri !ada tulang 3ang $enon1ol dan titik>titik daerah kulit 3ang tekanan ketika $eru&ah !osisi !asien. $engala$i gangguan Jaga ke&ersihan alat tenun 4enun1ukkan !e$aha$an dala$ Kola&orasi dengan ahli gi9i untuk !e$&erian tinggi !rotein6 $ineral dan !roses !er&aikan kulit .ita$in dan $en/egah ter1adin3a sedera 4onitor seru$ al&u$in dan transferin &erulang 4a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !era2atan ala$i 8tatus nutrisi adekuat 8ensasi dan 2arna kulit nor$al

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 17

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidaksei)bangan n trisi lebih dari keb t han t b h Berhu&ungan dengan 5 -ntake 3ang &erle&ihan terhada! ke&utuhan $eta&olis$e tu&uh (8 5 - =a!oran adan3a sedikit akti.itas atau tidak ada akti.itas (75 - =i!atan kulit tri/e! H 25 $$ untuk 2anita dan H 15 $$ untuk !ria - BB 2, I di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu&uh ideal - 4akan dengan res!on eksternal ($isaln3a 5 situasi sosial6 se!an1ang hari) - (ila!orkan atau dio&ser.asi adan3a disfungsi !ola $akan ($isal 5 $e$asangkan $akanan dengan akti.itas 3ang lain) - Konsentrasi intake $akanan !ada $en1elang $ala$

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Nutritional 8tatus 5 food and ;luid -ntake Nutritional 8tatus 5 nutrient -ntake Deight /ontrol 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. Ketidak sei$&angan nutrisi le&ih teratasi dengan kriteria hasil5 4engerti fa/tor 3ang $eningkatkan &erat &adan 4engidentfifikasi tingkah laku di&a2ah kontrol klien 4e$odifikasi diet dala$ 2aktu 3ang la$a untuk $engontrol &erat &adan Penurunan &erat &adan 1>2 !ounds<$gg 4enggunakan energ3 untuk akti.itas sehari hari Inter#ensi NIC ' 2eight Manage)ent (iskusikan &ersa$a !asien $engenai hu&ungan antara intake $akanan6 latihan6 !eningkatan BB dan !enurunan BB (iskusikan &ersa$a !asien $engani kondisi $edis 3ang da!at $e$!engaruhi BB (iskusikan &ersa$a !asien $engenai ke&iasaan6 ga3a hidu! dan fa/tor herediter 3ang da!at $e$!engaruhi BB (iskusikan &ersa$a !asien $engenai risiko 3ang &erhu&ungan dengan BB &erle&ih dan !enurunan BB (orong !asien untuk $eru&ah ke&iasaan $akan Perkirakan BB &adan ideal !asien N trition Manage)ent Ka1i adan3a alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi9i untuk $enentukan 1u$lah kalori dan nutrisi 3ang di&utuhkan !asien. n1urkan !asien untuk $eningkatkan intake ;e n1urkan !asien untuk $eningkatkan !rotein dan .ita$in * Berikan su&stansi gula Fakinkan diet 3ang di$akan $engandung tinggi serat untuk $en/egah konsti!asi Berikan $akanan 3ang ter!ilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i) 1arkan !asien &agai$ana $e$&uat /atatan $akanan harian. 4onitor 1u$lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor$asi tentang ke&utuhan nutrisi Ka1i ke$a$!uan !asien untuk $enda!atkan nutrisi 3ang di&utuhkan 2eight red ction Assistance

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 18

Created By Sam.Ns ;asilitasi keinginan !asien untuk $enurunkan BB Perkirakan &ersa$a !asien $engenai !enurunan BB 0entukan tu1uan !enurunan BB Beri !u1ian<re2ard saat !asien &erhasil $en/a!ai tu1uan 1arkan !e$ilihan $akanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi N,eri ak t &erhu&ungan dengan5 gen in1uri (&iologi6 ki$ia6 fisik6 !sikologis)6 kerusakan 1aringan (85 - =a!oran se/ara .er&al (75 - Posisi untuk $enahan n3eri - 0ingkah laku &erhati>hati - Gangguan tidur ($ata sa3u6 ta$!ak /a!ek6 sulit atau gerakan ka/au6 $en3eringai) - 0erfokus !ada diri sendiri - ;okus $en3e$!it (!enurunan !erse!si 2aktu6 kerusakan !roses &er!ikir6 !enurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - 0ingkah laku distraksi6 /ontoh 5 1alan>1alan6 $ene$ui orang lain dan<atau akti.itas6 akti.itas &erulang>ulang) - Res!on autono$ (se!erti dia!horesis6 !eru&ahan tekanan darah6 !eru&ahan nafas6 nadi dan dilatasi !u!il) - Peru&ahan autono$i/ dala$ tonus otot ($ungkin dala$ rentang dari le$ah ke kaku) - 0ingkah laku eks!resif (/ontoh 5 gelisah6 $erintih6 $enangis6 2as!ada6 irita&el6 nafas

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Pain =e.el6 !ain /ontrol6 /o$fort le.el 8etelah dilakukan tinfakan ke!era2atan sela$a :. Pasien tidak $engala$i n3eri6 dengan kriteria hasil5 4a$!u $engontrol n3eri (tahu !en3e&a& n3eri6 $a$!u $enggunakan tehnik nonfar$akologi untuk $engurangi n3eri6 $en/ari &antuan) 4ela!orkan &ah2a n3eri &erkurang dengan $enggunakan $ana1e$en n3eri 4a$!u $engenali n3eri (skala6 intensitas6 frekuensi dan tanda n3eri) 4en3atakan rasa n3a$an setelah n3eri &erkurang 0anda .ital dala$ rentang nor$al 0idak $engala$i gangguan tidur Inter#ensi NIC ' =akukan !engka1ian n3eri se/ara ko$!rehensif ter$asuk lokasi6 karakteristik6 durasi6 frekuensi6 kualitas dan faktor !resi!itasi 7&ser.asi reaksi non.er&al dari ketidakn3a$anan Bantu !asien dan keluarga untuk $en/ari dan $ene$ukan dukungan Kontrol lingkungan 3ang da!at $e$!engaruhi n3eri se!erti suhu ruangan6 !en/aha3aan dan ke&isingan Kurangi faktor !resi!itasi n3eri Ka1i ti!e dan su$&er n3eri untuk $enentukan inter.ensi 1arkan tentang teknik non far$akologi5 na!as dala6 relaksasi6 distraksi6 ko$!res hangat< dingin Berikan analgetik untuk $engurangi n3eri5 ::... 0ingkatkan istirahat Berikan infor$asi tentang n3eri se!erti !en3e&a& n3eri6 &era!a la$a n3eri akan &erkurang dan antisi!asi ketidakn3a$anan dari !rosedur 4onitor .ital sign se&elu$ dan sesudah !e$&erian analgesik !erta$a kali

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 19

Created By Sam.Ns !an1ang<&erkeluh kesah) - Peru&ahan dala$ nafsu $akan dan $inu$

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi N,eri Kronis &erhu&ungan dengan ketidak$a$!uan fisik>!sikososial kronis ($etastase kanker6 in1uri neurologis6 artritis) (85 - Kelelahan - 0akut untuk in1uri ulang (75 - tro!i otot - Gangguan aktifitas - noreksia - Peru&ahan !ola tidur - Res!on si$!atis (suhu dingin6 !eru&ahan !osisi tu&uh 6 hi!ersensitif6 !eru&ahan &erat &adan)

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 *o$fort le.el Pain /ontrol Pain le.el 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. n3eri kronis !asien &erkurang dengan kriteria hasil5 0idak ada gangguan tidur 0idak ada gangguan konsentrasi 0idak ada gangguan hu&ungan inter!ersonal 0idak ada eks!resi $enahan n3eri dan ungka!an se/ara .er&al 0idak ada tegangan otot Inter#ensi NIC ' Pain 4ana1e$en - 4onitor ke!uasan !asien terhada! $ana1e$en n3eri - 0ingkatkan istirahat dan tidur 3ang adekuat - Kelola anti analgetik ........... - Jelaskan !ada !asien !en3e&a& n3eri - =akukan tehnik nonfar$akologis (relaksasi6 $asase !unggung)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 20

Created By Sam.Ns (angg an )obilitas fisik Berhu&ungan dengan 5 - Gangguan $eta&olis$e sel - Keterle$&atan !erke$&angan - Pengo&atan - Kurang su!!ort lingkungan - Keter&atasan ketahan kardio.askuler - Kehilangan integritas struktur tulang - 0era!i !e$&atasan gerak - Kurang !engetahuan tentang kegunaan !ergerakan fisik - -ndeks $assa tu&uh diatas %5 tahun !er/entil sesuai dengan usia - Kerusakan !erse!si sensori - 0idak n3a$an6 n3eri - Kerusakan $uskuloskeletal dan neuro$uskuler - -ntoleransi akti.itas<!enurunan kekuatan dan sta$ina - (e!resi $ood atau /e$as - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot6 kontrol dan atau $asa - Keengganan untuk $e$ulai gerak - Ga3a hidu! 3ang $eneta!6 tidak digunakan6 de/onditioning - 4alnutrisi selektif atau u$u$ (75 - Penurunan 2aktu reaksi - Kesulitan $eru&ah !osisi - Peru&ahan gerakan (!enurunan untuk &er1alan6 ke/e!atan6 kesulitan $e$ulai langkah !endek) - Keter&atasan $otorik kasar dan halus - Keter&atasan R74 - Gerakan disertai nafas !endek atau tre$or - Ketidak sta&ilan !osisi sela$a $elakukan (= NOC ' Joint 4o.e$ent 5 /ti.e 4o&ilit3 =e.el 8elf /are 5 (=s 0ransfer !erfor$an/e 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:.gangguan $o&ilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil5 Klien $eningkat dala$ akti.itas fisik 4engerti tu1uan dari !eningkatan $o&ilitas 4e$.er&alisasikan !erasaan dala$ $eningkatkan kekuatan dan ke$a$!uan &er!indah 4e$!eragakan !enggunaan alat Bantu untuk $o&ilisasi (2alker) NIC ' 0+ercise therap, ' a)b lation 4onitoring .ital sign se&el$<sesudah latihan dan lihat res!on !asien saat latihan Konsultasikan dengan tera!i fisik tentang ren/ana a$&ulasi sesuai dengan ke&utuhan Bantu klien untuk $enggunakan tongkat saat &er1alan dan /egah terhada! /edera 1arkan !asien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a$&ulasi Ka1i ke$a$!uan !asien dala$ $o&ilisasi =atih !asien dala$ !e$enuhan ke&utuhan (=s se/ara $andiri sesuai ke$a$!uan (a$!ingi dan Bantu !asien saat $o&ilisasi dan &antu !enuhi ke&utuhan (=s !s. Berikan alat Bantu 1ika klien $e$erlukan. 1arkan !asien &agai$ana $eru&ah !osisi dan &erikan &antuan 1ika di!erlukan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 21

Created By Sam.Ns - Gerakan sangat la$&at dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko tra )a ;aktor>faktor risiko -nternal5 Kele$ahan6 !englihatan $enurun6 !enurunan sensasi taktil6 !enurunan koordinasi otot6 tangan> $ata6 kurangn3a edukasi kea$anan6 keter&elakangan $ental Bksternal5 =ingkungan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Kno2ledge 5 Personal 8afet3 8afet3 Beha.ior 5 ;all Pre.ention 8afet3 Beha.ior 5 ;all o//uran/e 8afet3 Beha.ior 5 Ph3si/al -n1ur3 0issue -ntegrit35 8kin and 4u/ous 4e$&ran 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:.klien tidak $engala$i trau$a dengan kriteria hasil5 - !asien ter&e&as dari trau$a fisik Inter#ensi NIC ' 0n#iron)ental Manage)ent safet, 8ediakan lingkungan 3ang a$an untuk !asien -dentifikasi ke&utuhan kea$anan !asien6 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif !asien dan ri2a3at !en3akit terdahulu !asien 4enghindarkan lingkungan 3ang &er&aha3a ($isaln3a $e$indahkan !era&otan) 4e$asang side rail te$!at tidur 4en3ediakan te$!at tidur 3ang n3a$an dan &ersih 4ene$!atkan saklar la$!u dite$!at 3ang $udah di1angkau !asien. 4e$&atasi !engun1ung 4e$&erikan !enerangan 3ang /uku! 4engan1urkan keluarga untuk $ene$ani !asien. 4engontrol lingkungan dari ke&isingan 4e$indahkan &arang>&arang 3ang da!at $e$&aha3akan Berikan !en1elasan !ada !asien dan keluarga atau !engun1ung adan3a !eru&ahan status kesehatan dan !en3e&a& !en3akit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko In! r,

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC 5 NIC 5 Inter#ensi 0n#iron)ent Manage)ent Page 22

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns Risk Kontrol -Mana!e)en lingk ngan. ;aktor>faktor risiko 5 -$$une status 8ediakan lingkungan 3ang a$an untuk Bksternal 8afet3 Beha.ior !asien - ;isik (/ontoh 5 ran/angan 8etelah dilakukan -dentifikasi ke&utuhan kea$anan tindakan ke!era2atan struktur dan arahan !asien6 sesuai dengan kondisi fisik dan $as3arakat6 &angunan sela$a:. Klien tidak fungsi kognitif !asien dan ri2a3at $engala$i in1ur3 dengan dan atau !erlengka!anC !en3akit terdahulu !asien $ode trans!or atau /ara kriterian hasil5 4enghindarkan lingkungan 3ang !er!indahanC 4anusia Klien ter&e&as dari &er&aha3a ($isaln3a $e$indahkan atau !en3edia !ela3anan) /edera !era&otan) - Biologikal ( /ontoh 5 Klien $a$!u 4e$asang side rail te$!at tidur tingkat i$unisasi dala$ $en1elaskan 4en3ediakan te$!at tidur 3ang $as3arakat6 /ara<$etode n3a$an dan &ersih $ikroorganis$e) untuk$en/egah 4ene$!atkan saklar la$!u dite$!at - Ki$ia (o&at>o&atan5agen in1ur3</edera 3ang $udah di1angkau !asien. far$asi6 alkohol6 kafein6 Klien $a$!u 4e$&atasi !engun1ung nikotin6 &ahan !enga2et6 $en1elaskan fa/tor 4e$&erikan !enerangan 3ang /uku! kos$etikC nutrien5 .ita$in6 risiko dari 4engan1urkan keluarga untuk 1enis $akananC ra/unC lingkungan<!erilaku $ene$ani !asien. !olutan) !ersonal 4engontrol lingkungan dari ke&isingan -nternal 4a$!u$e$odifikasi - Psikolgik (orientasi afektif) ga3a hidu! 4e$indahkan &arang>&arang 3ang da!at $e$&aha3akan - 4al nutrisi untuk$en/egah in1ur3 Berikan !en1elasan !ada !asien dan - Bentuk darah a&nor$al6 4enggunakan fasilitas keluarga atau !engun1ung adan3a /ontoh 5 kesehatan 3ang ada !eru&ahan status kesehatan dan leukositosis<leuko!enia 4a$!u $engenali !en3e&a& !en3akit. - Peru&ahan faktor !eru&ahan status !e$&ekuan6 kesehatan - 0ro$&osito!eni - 8i/kle /ell - 0halasse$ia6 - Penurunan #&6 - -$un>autoi$u$ tidak &erfungsi. - Bioki$ia6 fungsi regulasi (/ontoh 5 tidak &erfungsin3a sensoris) - (isfugsi ga&ungan - (isfungsi efektor - #i!oksia 1aringan - Perke$&angan usia (fisiologik6 !sikososial) - ;isik (/ontoh 5 kerusakan kulit<tidak utuh6 &erhu&ungan dengan $o&ilitas) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 23

Created By Sam.Ns M al &erhu&ungan dengan5 - Pengo&atan5 iritasi gaster6 distensi gaster6 o&at ke$otera!i6 toksin - Biofisika5 gangguan &ioki$ia (K (6 Gre$ia)6 n3eri 1antung6 tu$or intra a&do$inal6 !en3akit oesofagus < !ankreas. - 8ituasional5 faktor !sikologis se!erti n3eri6 takut6 /e$as. (85 - #i!ersali.asi - Penigkatan reflek $enelan - 4en3atakan $ual < sakit !erut N7*5 *o$fort le.el #idrasil Nutritional 8tatus 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. $ual !asien teratasi dengan kriteria hasil5 4ela!orkan &e&as dari $ual 4engidentifikasi hal> hal 3ang $engurangi $ual Nutrisi adekuat 8tatus hidrasi5 hidrasi kulit $e$&ran $ukosa &aik6 tidak ada rasa haus 3ang a&nor$al6 !anas6 urin out!ut nor$al6 0(6 #*0 nor$al NIC ' ;luid 4anage$ent - Pen/atatan intake out!ut se/ara akurat - 4onitor status nutrisi - 4onitor status hidrasi (Kele$&a&an $e$&ran $ukosa6 .ital sign adekuat) n1urkan untuk $akan !elan>!elan - Jelaskan untuk $enggunakan na!as dala$ untuk $enekan reflek $ual - Batasi $inu$ 1 1a$ se&elu$6 1 1a$ sesudah dan sela$a $akan - -nstruksikan untuk $enghindari &au $akanan 3ang $en3engat - Berikan tera!i -) kalau !erlu - Kelola !e$&erian anti e$etik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Diare &erhu&ungan dengan - !sikologis5 stress dan /e$as tinggi - 8ituasional5 efek dari $edikasi6 konta$inasi6 !en3alah gunaan laksatif6 !en3alah gunaan alkohol6 radiasi6 toksin6 $akanan !er NG0 - ;isiologis5 !roses infeksi6 infla$asi6 iritasi6 $ala&sor&si6 !arasit (85 - N3eri !erut - Grgensi - Ke1ang !erut (75 - =e&ih dari 3 A B B !erhari - Bising usus hi!eraktif

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Bo2l Bli$ination ;luid Balan/e #idration Ble/trolit and /id Base Balan/e 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. diare !asien teratasi dengan kriteria hasil5 0idak ada diare ;eses tidak ada darah dan $ukus N3eri !erut tidak ada Pola B B nor$al Blektrolit nor$al sa$ &asa nor$al #idrasi &aik ($e$&ran $ukosa le$&a&6 tidak !anas6 .ital sign nor$al6 he$atokrit dan urin out!ut dala$ &atas nor$a= Inter#ensi NIC ' (iare 4anage$ent - Kelola !e$eriksaan kultur sensiti.itas feses - B.aluasi !engo&atan 3ang &erefek sa$!ing gastrointestinal - B.aluasi 1enis intake $akanan - 4onitor kulit sekitar !erianal terhada! adan3a iritasi dan ulserasi 1arkan !ada keluarga !enggunaan o&at anti diare - -nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en/atat 2arna6 .olu$e6 frekuensi dan konsistensi feses 1arkan !ada !asien tehnik !engurangan stress 1ika !erlu - Kola&urasi 1ika tanda dan ge1ala diare $eneta! - 4onitor hasil =a& (elektrolit dan leukosit) - 4onitor turgor kulit6 $ukosa oral se&agai indikator dehidrasi - Konsultasi dengan ahli gi9i untuk diet 3ang te!at

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 24

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Bo2l Bli$ination #idration 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. konsti!asi !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Pola B B dala$ &atas nor$al ;eses lunak *airan dan serat adekuat kti.itas adekuat #idrasi adekuat Inter#ensi NIC ' 4ana1e$en konsti!asi - -dentifikasi faktor>faktor 3ang $en3e&a&kan konsti!asi - 4onitor tanda>tanda ru!tur &o2el<!eritonitis - Jelaskan !en3e&a& dan rasionalisasi tindakan !ada !asien - Konsultasikan dengan dokter tentang !eningkatan dan !enurunan &ising usus - Kola&urasi 1ika ada tanda dan ge1ala konsti!asi 3ang $eneta! - Jelaskan !ada !asien $anfaat diet (/airan dan serat) terhada! eli$inasi - Jelaskan !ada klien konsekuensi $enggunakan laAati.e dala$ 2aktu 3ang la$a - Kola&urasi dengan ahli gi9i diet tinggi serat dan /airan - (orong !eningkatan akti.itas 3ang o!ti$al - 8ediakan !ri.a/3 dan kea$anan sela$a B B

Konstipasi &erhu&ungan dengan o ;ungsi5kele$ahan otot a&do$inal6 kti.itas fisik tidak $en/uku!i o Perilaku defekasi tidak teratur o Peru&ahan lingkungan o 0oileting tidak adekuat5 !osisi defekasi6 !ri.asi o Psikologis5 de!resi6 stress e$osi6 gangguan $ental o ;ar$akologi5 antasid6 antikolinergis6 antikon.ulsan6 antide!resan6 kalsiu$ kar&onat6diuretik6 &esi6 o.erdosis laksatif6 N8 -(6 o!iat6 sedatif. o 4ekanis5 ketidaksei$&angan elektrolit6 he$oroid6 gangguan neurologis6 o&esitas6 o&struksi !as/a &edah6 a&ses rektu$6 tu$or o ;isiologis5 !eru&ahan !ola $akan dan 1enis $akanan6 !enurunan $otilitas gastrointestnal6 dehidrasi6 intake serat dan /airan kurang6 !erilaku $akan 3ang &uruk (85 - N3eri !erut - Ketegangan !erut - noreksia - Perasaan tekanan !ada rektu$ - N3eri ke!ala - Peningkatan tekanan a&do$inal - 4ual - (efekasi dengan n3eri (75 - ;eses dengan darah segar

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 25

Created By Sam.Ns Peru&ahan !ola B B ;eses &er2arna gela! Penurunan frekuensi B B Penurunan .olu$e feses (istensi a&do$en ;eses keras Bising usus hi!o<hi!eraktif 0era&a $assa a&do$en atau rektal - Perkusi tu$!ul - 8ering flatus - 4untah -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 nAiet3 *ontrol *o$fort =e.el Pain =e.el Rest 5 BAtent and Pattern 8lee! 5 BAtent ang Pattern 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. gangguan !ola tidur !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Ju$lah 1a$ tidur dala$ &atas nor$al Pola tidur6kualitas dala$ &atas nor$al Perasaan fresh sesudah tidur<istirahat 4a$!u $engidentifikasi hal>hal 3ang $eningkatkan tidur Inter#ensi NIC ' 8lee! Bnhan/e$ent - (eter$inasi efek>efek $edikasi terhada! !ola tidur - Jelaskan !entingn3a tidur 3ang adekuat - ;asilitasi untuk $e$!ertahankan akti.itas se&elu$ tidur ($e$&a/a) - *i!takan lingkungan 3ang n3a$an - Kola&urasi !e$&erian o&at tidur

(angg an pola tid r &erhu&ungan dengan5 - Psikologis 5 usia tua6 ke/e$asan6 agen &ioki$ia6 suhu tu&uh6 !ola akti.itas6 de!resi6 kelelahan6 takut6 kesendirian. - =ingkungan 5 kele$&a&an6 kurangn3a !ri.a/3<kontrol tidur6 !en/aha3aan6 $edikasi (de!resan6 sti$ulan)6ke&isingan. ;isiologis 5 (e$a$6 $ual6 !osisi6 urgensi urin. (85 - Bangun le&ih a2al<le&ih la$&at - 8e/ara .er&al $en3atakan tidak fresh sesudah tidur (7 5 - Penurunan ke$e$!uan fungsi - Penurunan !ro!orsi tidur RB4 - Penurunan !ro!orsi !ada taha! 3 dan 4 tidur. - Peningkatan !ro!orsi !ada taha! 1 tidur - Ju$lah tidur kurang dari nor$al sesuai usia

Rencana keperawatan Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!, Page 26

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi rin &erhu&ungan dengan5 0ekanan uretra tinggi6&lo/kage6 ha$&atan reflek6 s!ingter kuat (85 - (isuria - Bladder terasa !enuh (7 5 - (istensi &ladder - 0erda!at urine residu - -nkontinensia ti!e lua!an - Grin out!ut sedikit<tidak ada T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Grinar3 eli$ination Grinar3 *ontiunen/e 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. retensi urin !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Kandung ke$ih kosong se/ara!enuh 0idak ada residu urine H1,,>2,, // -ntake /airan dala$ rentang nor$al Be&as dari -8K 0idak ada s!as$e &ladder Balan/e /airan sei$&ang Inter#ensi NIC ' Grinar3 Retention *are - 4onitor intake dan out!ut - 4onitor !enggunaan o&at antikolinergik - 4onitor dera1at distensi &ladder - -nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en/atat out!ut urine - 8ediakan !ri.a/3 untuk eli$inasi - 8ti$ulasi reflek &ladder dengan ko$!res dingin !ada a&do$en. - Kateterisaai 1ika !erlu - 4onitor tanda dan ge1ala -8K (!anas6 he$aturia6 !eru&ahan &au dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ker sakan integritas !aringan &erhu&ungan dengan5 Gangguan sirkulasi6 iritasi ki$ia (ekskresi dan sekresi tu&uh6 $edikasi)6 defisit /airan6 kerusakan $o&ilitas fisik6 keter&atasan !engetahuan6 faktor $ekanik (tekanan6 gesekan)6kurangn3a nutrisi6 radiasi6 faktor suhu (suhu 3ang ekstri$) (7 5 - Kerusakan 1aringan ($e$&ran $ukosa6 integu$en6 su&kutan)

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 0issue integrit3 5 skin and $u/ous $e$&ranes Dound healing 5 !ri$ar3 and se/ondar3 intention 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. kerusakan integritas 1aringan !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Perfusi 1aringan nor$al 0idak ada tanda>tanda infeksi Kete&alan dan tekstur 1aringan nor$al 4enun1u kkan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en/egah ter1adin3a /idera &erulang 4enun1u Inter#ensi NIC ' &ress re lcer pre#ention 2o nd care n1urkan !asien untuk $enggunakan !akaian 3ang longgar - Jaga kulit agar teta! &ersih dan kering - 4o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua 1a$ sekali - 4onitor kulit akan adan3a ke$erahan - 7leskan lotion atau $in3ak<&a&3 oil !ada daerah 3ang tertekan - 4onitor akti.itas dan $o&ilisasi !asien - 4onitor status nutrisi !asien - 4e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat - Ka1i lingkungan dan !eralatan 3ang $en3e&a&kan tekanan - 7&ser.asi luka 5 lokasi6 di$ensi6 kedala$an luka6 karakteristik62arna /airan6 granulasi6 1aringan nekrotik6 tanda>tanda infeksi lokal6 for$asi traktus 1arkan !ada keluarga tentang luka dan !era2atan luka - Kola&orasi ahli gi9i !e$&erian diet 0K0P6 .ita$in Page 27

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns kkan ter1adin3a !roses !en3e$&uhan luka *egah konta$inasi feses dan urin =akukan tehnik !era2atan luka dengan steril Berikan !osisi 3ang $engurangi tekanan !ada luka #indari kerutan !ada te$!at tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Bod3 i$age 8elf estee$ 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. gangguan &od3 i$age !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Bod3 i$age !ositif 4a$!u $engidentifikasi kekuatan !ersonal 4endiskri!sikan se/ara faktual !eru&ahan fungsi tu&uh 4e$!ertahankan interaksi sosial Inter#ensi NIC ' Bod3 i$age enhan/e$ent - Ka1i se/ara .er&al dan non.er&al res!on klien terhada! tu&uhn3a - 4onitor frekuensi $engkritik dirin3a - Jelaskan tentang !engo&atan6 !era2atan6 ke$a1uan dan !rognosis !en3akit - (orong klien $engungka!kan !erasaann3a - -dentifikasi arti !engurangan $elalui !e$akaian alat &antu - ;asilitasi kontak dengan indi.idu lain dala$ kelo$!ok ke/il

(angg an bod, i)age &erhu&ungan dengan5 Biofisika (!en3akit kronis)6 kognitif<!erse!si (n3eri kronis)6 kultural<s!iritual6 !en3akit6 krisis situasional6 trau$a<in1ur36 !engo&atan (!e$&edahan6 ke$otera!i6 radiasi) (85 - (e!ersonalisasi &agian tu&uh - Perasaan negatif tentang tu&uh - 8e/ara .er&al $en3atakan !eru&ahan ga3a hidu! (7 5 - Peru&ahan aktual struktur dan fungsi tu&uh - Kehilangan &agian tu&uh - Bagian tu&uh tidak &erfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 28

Created By Sam.Ns Mane!e)en regi)en terape tik tidak efektif &erhu&ungan dengan5 Konflik dala$ $e$utuskan tera!i6 konflik keluarga6 keter&atasan !engetahuan6 kehilangan kekuatan6 defisit su!!ort sosial (85 - Pilihan tidak efektif terhada! tu1uan !engo&atan<!rogra$ !en/egahan - Pern3ataan keluarga dan !asien tidak $endukung regi$en !engo&atan<!era2atan6 - Pern3ataan keluarga dan !asien tidak $endukung< tidak $engurangi faktor risiko !erke$&angan !en3akit atau skuelle (7 5 - Per/e!atan ge1ala>ge1ala !en3akit N7*5 *o$!lien/e Beha.ior Kno2ledge 5 treat$ent regi$en 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. $ane1e$en regi$en tera!eutik tidak efektif !asien teratasi dengan kriteria hasil5 4enge$&angkan dan $engikuti regi$en tera!eutik 4a$!u $en/egah !erilaku 3ang &erisiko 4en3adari dan $en/atat tanda> tanda !eru&ahan status kesehatan NIC ' 8elf 4odifi/ation assistan/e - Ka1i !engetahuan !asien tentang !en3akit6 ko$!likasi dan !engo&atan - -nter.ie2 !asien dan keluarga untuk $endeter$inasi $asalah 3ang &erhu&ungan dengan regi$en !engo&atan tehada! ga3a hidu! - #argai alasan !asien - #argai !engetahuhan !asien - #argai lingkungan fisik dan sosial !asien - 8ediakan infor$asi tentang !en3akit6 ko$!likasi dan !engo&atan 3ang direko$endasikan - (ukung $oti.asi !asien untuk $elan1utkan !engo&atan 3ang &erkesina$&ungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Acti#it, Tollerance 0nerg, Conser#ation N tritional 3tat s' 0nerg, 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. kelelahan !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Ke$a$!uan akti.itas adekuat 4e$!ertahankan nutrisi adekuat Kesei$&angan akti.itas dan istirahat 4enggunakan tehnik energi konser.asi 4e$!ertahankan interaksi sosial Inter#ensi NIC ' 0nerg, Manage)ent - 4onitor res!on kardiores!irasi terhada! akti.itas (takikardi6 disrit$ia6 dis!neu6 dia!horesis6 !u/at6 tekanan he$odina$ik dan 1u$lah res!irasi) - 4onitor dan /atat !ola dan 1u$lah tidur !asien - 4onitor lokasi ketidakn3a$anan atau n3eri sela$a &ergerak dan akti.itas - 4onitor intake nutrisi - 4onitor !e$&erian dan efek sa$!ing o&at de!resi - -nstruksikan !ada !asien untuk $en/atat tanda>tanda dan ge1ala kelelahan - 1arkan tehnik dan $ana1e$en akti.itas untuk $en/egah kelelahan - Jelaskan !ada !asien hu&ungan kelelahan dengan !roses !en3akit - Kola&orasi dengan ahli gi9i tentang /ara $eningkatkan intake $akanan tinggi energi Page 29

Kelelahan &erhu&ungan dengan - !sikologis5 ke/e$asan6 ga3a hidu! 3ang $e$&osankan6 de!resi6 stress - =ingkungan5 kele$&a&an6 /aha3a6 ke&isingan6 suhu - 8ituasi5 Ke1adian hidu! 3ang negatif6 - Psikologis5 ne$ia6 status !en3akit6 $alnutrisi6 kondisi fisik 3ang &uruk6 gangguan tidur. (85 Gangguan konsentrasi 0idak tertarik !ada lingkungan 4eningkatn3a ko$!lain fisik Kelelahan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns 8e/ara .er&al $en3atakan kurang energi 4engidentifikasi faktor>faktor fisik dan !sikologis 3ang $en3e&a&kan kelelahan 4e$!ertahankan ke$a$!uan untuk konsentrasi - (orong !asien dan keluarga $engeks!resikan !erasaann3a - *atat akti.itas 3ang da!at $eningkatkan kelelahan - n1urkan !asien $elakukan 3ang $eningkatkan relaksasi ($e$&a/a6 $endengarkan $usik) - 0ingkatkan !e$&atasan &edrest dan akti.itas - Batasi sti$ulasi lingkungan untuk $e$fasilitasi relaksasi

(75 - Penurunan ke$a$!uan - Ketidak$a$!uan $e$!ertahankan rutinitas - Ketidak$a$!uan $enda!atkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidak$a$!uan untuk $e$!ertahankan akti.itas fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 30