Bil.
Tempat
Catatan
1 2 3 4 5 6 7
Kantin Tandas Tempat Semaian Kebun Sekolah Persekitran Sekolah Tempat pelupusan sampah Lain-lain , nyatakan
Persekitaran kawasan sekolah dalam keadaan bersih dan selamat daripada tempat pembiakan nyamuk aedes pemeriksaan dilakukan setiap minggu oleh pasukan Fliying Squad dan di selia oleh guru bertugas.
... T/tangan Guru Besar/Pengetua Cop Nama & Jawatan Nota: 1. Borang ini hendaklah dilengkapkan setiap bulan oleh Pengetua/Guru Besar sekolah berdasarkan laporan dalam KD1(pindaan 2004) 2. Borang yang telah lengkap hendaklah disalinan kepada Pegawai Pendidikan Daerah dan Pegawai Kesihatan Daerah sebelum hujung bulan yang berikutnya. Tarikh: