ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA

Senin, 03 JULI 2012 askep dispepsia

LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

A. PENGERTIAN Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu : 1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. 2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

B. ETIOLOGI Penyebab dispepsia, yaitu : 1) Dalam Lumen Saluran Cerna. Tukak peptic Gastritis Keganasan 2) Gastroparesis 3) Obat-obatan AINS Teofilin

Digitalis Antibiotik 4) Hepato Biller Hepatitis Kolesistitis Kolelitiatis Keganasan Disfungsi spincter odii 5) Pancreas Pankreatitis Keganasan 6) Keadaan Sistematik DM Penyakit tiroid Gagal ginjal Kehamilan PJI 7) Gangguan Fungsional Dispepsia fungsional Sindrom kolon iritatif

C. PATOFISIOLOGI Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.

D. MANIFESTASI KLINIS Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe : 1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala : a) Nyeri epigastrium terlokalisasi.

b) Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid. c) Nyeri saat lapar.

d) Nyeri episodik. 2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala : a) Mudah kenyang

b) Perut cepat terasa penuh saat makan c) Mual

d) Muntah e) f) Upper abdominal bloating Rasa tak nyaman bertambah saat makan.

3) Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaa Radiologi a) OMD dengan kontras ganda

b) Serologi Helicobacter pylori c) Urea breath test

2) Pemeriksaan Endoskopi a) CLO (rapid urea test)

b) Patologi anatomi (PA) c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan

d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

F.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu : 1. Antasid 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya

hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2. 2. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 2843%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 3. Antagonis reseptor H2

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin. 4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol. 5. Sitoprotektif

Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA). 6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

PROSES KEPERAWATAN DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN 1. Kaji tanda dan gejala dispepsia Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah. Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol. Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak. 2. 3. 4. Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung. Kaji nutrisi klien. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen

dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa). 5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi : 1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan

kehilangan cairan berlebihan karena muntah. 2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang

tidak adekuat. 3. 4. 5. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. Ansietas berhubungan dengan pengobatan. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. a) Meningkatkan keseimbangan cairan. Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal

dehidrasi. b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan. 2. a) Meningkatkan nutrisi Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.

b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung. c) 3. a) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin. Menghilangkan nyeri Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.

b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung. 4. e) Mengurangi ansietas Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap

mungkin. e) Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.

E. EVALUASI Hasil yang diharapkan : 1. a. b. c. d. 2. 3. 4. 5. a. Mempertahankan keseimbangan cairan. Mentoleransi terapi intravena Minum 6-8 gelas air setiap hari Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari Menunjukkan turgor kulit Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol. Melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan berkurangnya ansietas Mematuhi program pengobatan Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi

b.

Menggunakan obat-obatan sesuai resep

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius. 2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI. 3) Smeltzer, Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA

I.

BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Marital Pendidikan/Pekerjaan : Ny. N : 42 tahun : Perempuan : Islam :ACEH/ Indonesia : Kawin : Petani

Bahasa yang digunakan : aceh Alamat : lorong bandeng,Muara Dua

10. 11. 12.

Kiriman dari Tanggal MRS Nomor Register

: Datang sendiri : 03-07-2012 : jam : 17.45

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ; 1. 2. 3. 4. 5. Nama Hubungan dengan klien Umur Pendidikan/ pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : suami : 45 thn : Swasta : lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan di rawat Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama Klien mengatakan tidak nafsu makan. 1) Provocative/ Palliative. Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat. 2) Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan. 3) Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

4)

Saverity Scale Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).

Ket :

0 = tidak ada nyeri 1 = nyeri ringan 2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat 4 = nyeri berat sampai pingsan

5)

Timing

Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.

III.

RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan. B. Riwayat Kesehatan Sekarang. 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai. C. Riwayat Kesehatan Keluarga. Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum 1. Nutrisi

Pre MRS : 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.

Di RS (2-3 sendok). 2. Nutrisi

: Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan

Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya 5-6 gelas/ hari. Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya 1-2 gelas/ hari.

B. Eliminasi (BAB dan BAK) 1. BAB Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces. Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan

berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan. 2. BAK Pre MRS : Frekuensi BAK 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak). Di RS : Frekuensi BAK 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

C. Istirahat dan Tidur 1. Istirahat Pre MRS : 20.00-21.00 wib. Di RS 2. Tidur Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita. Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang : Istirahat klien teratur. Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam

terbangun jika merasa mual. D. Aktivitas Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga. Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien

melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4. Ket : 0 1 = mandiri penuh = memerlukan bantuan peralatan

2 pengawasan/ 3

memerlukan penyuluhan)

bantuan

orang

lain

(untuk

= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas E. Kebersihan Diri Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong

kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene. Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

F.

Rekreasi Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan

pekerjaan rumah lain nya Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien

terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V. a.

PSIKOSOSIAL Psikologis Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini

adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil. b. Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri. c. Spiritual Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK : Lemah

A. Keadaan Umum 1. 2.

Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. Penampilan : Compos mentis; GCS : 4, 5, 6=15

3.

Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm BB = 53 kg.

4.

TTV

: Pols : 80x/ menit RR : 24x/ menit

TD : 100/60 mmHg T : 36,5 C

5.

Golongan Darah : o

B. Head to Toe 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus. 2. Penglihatan Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu. 3. Hidung/ penciuman Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip. 4. Telinga/ pendengaran Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).

6. Leher Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.

7. Thorax (fungsi pernafasan) Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas. Palpasi Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan. : Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNjANG

Laboratorium Tanggal Asam Urat Normal : 7-8-2006 : 5,3 Mg/ dl : L = 3,4-7,0

P = 2,4-5,7

Tanggal

: 8-8-2006

Gula darah sewaktu : 119 Normal : < 200

VIII.

PENGOBATAN : 20 tts/ menit : 1 amp/ 12 jam :1 amp/ 8 jam : 3xCI : 2x1 : 2x1 : 2x1 : 2x1

Infus D5/ RL Gastridin Tomit Farmacrol Syr Frego Mefrobal Ilusemin Tequinol

IX. No. 1.

ANALISA DATA Data Subjektif dan Objektif DS : Etiologi Implamasi mukosa Masalah Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada lambung perut DO : - Klien terlihat meringis

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 100/70 mmHg R : 24x/ menit

Pols : 80x/ menit T : 36,5 C

2.

DS : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah 2-3x

Anoreksia

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

- Klien hanya makanan disediakan

menghabiskan dari yang

porsi

Risiko ketidak DS : 3. DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah 2-3x - Cairan peroral hanya 2-3 gelas/ hari - Output cairannya 600 ltr Intake cairan yang kurang. seimbangan cairan dan elektrolit

X.

DAFTAR MASALAH

No. 1.

Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung

Tanggal muncul 7-08-2006

Tanggal teratasi -

ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada perut. DO : - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) TTV : TD : 110/60 mmHg R : 24x/ menit

Pols : 80x/ menit T : 36,5 C

2.

Ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan dengan

nutrisi tubuh

7-08-2006

9-08-2006

berhubungan

anoreksia

ditandai dengan : DS : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan DO : - Klien tampak lemah

- Klien muntah 2-3x - Klien hanya makanan disediakan. menghabiskan dari yang

porsi

Risiko ketidak seimbangan cairan 3. dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan : DS : DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah 2-3x 7-08-2006 9-08-2006

- Cairan peroral hanya 2-3 gelas/ hari - Output cairannya 600 ltr

XI.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No . 1.

Hari/tanggal/ jam Senin/4-72012

Diagnosa Keperawatan I

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan

1.Kaji tingkat nyeri ;

1.Untuk mengetahui

Jam : 11.00 WiB

perawatan selama jam 3x24 dengan

- Lokasi - Durasi - Penyebaran 2.Monitor

tingkat nyeri.

2.Mengetahu i klien. 3.Diharapkan dapat klien keadaan

kriteria evaluasi :

- Klien tidak TTV. lagi mengeluh

rasa nyeri. 3.Atur

posisi memfokuskan

klien senyaman pemikir-an. mungkin. II 4.Dengan pemberian obat diharapkan rasa nyeri hilang. 4.Kolabo- rasi dengan untuk dokter 1.Mening katkan

pemberian obat pengetahuan anti nyeri. klien tentang pentingnya 1.Beri penjelasan III 2. SELASA/5-72012 Jam : 11.00 WiB Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 tentang pentingnya makan. i nutrisi. 3.Merangsang makan. 4.Perawatan yang lebih 2.Monitor konprehensif nafsu makan. 2.Mengetehu status

jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria evaluasi :

-Keadaan umun segar -Pola

intake

dan terhadap klien.

tampak output nutrisi. 3.Ciptakan makan lingkungan

1.Mengetahu i keadaan

kembali normal. yang bersih

umum klien. 4.Kolaborasi dengan gizi. ahli i cairan. 3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Mencegah Tidak terjadi 1.Kaji TTv. dan terjadinya muntah. 2.Mengetahu status

kekurangan cairan

elektrolit dalam 3x24 3. perawatan dengan kriteria Senin/6-72012 Jam : 11.00 Wita evaluasi : -TTV stabil. -Membran 2.Monitor intake dan jam

output cairan. 3.Anjurkan untuk

mukosa lembab. klien

-Tidak muntah banyak minum. lagi. 4.Kolaborasi dengan untuk pemberian obat anti muntah dan infus. dokter

XII.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.

Hari/Tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

1.

RABU/7-8-06 Jam WiB : 16.00

1.Mengkaji tingkat nyeri -Lokasi:pada perut. -Durasi:kadang-kadang. -Penyebaran:tidak menyebar. 2.Memeriksa TTV: TD : 110/60mmHg R : 24x/ menit

S:Klien mengatakan nyeri pada perut O: -Klien meringis -Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD:110/60mmH terlihat

Pols : 80x/ menit T : 36,5 C

3.Memberikan fowler dengan

posisi g cara R:24x/mnt Pols:80x/ mnt T:36,5 C A:Masalah belum teratasi

menggunakan II

tumpukan

bantal dan mengatur posisi klien berbaring setengah duduk.

seluruhnya. 4.Memberikan terapi P:Lanjutkan intervensi dan 4 1.Menjelaskan kepada 1,2,3

gastridin 1 amp/ 12 jam

klien tentang pentingnya makan. 2.Memonitor intake dan

III

output nutrisi klien. 3.Menciptakan

2.

KAMIS/5-72012 Jam Wita : 16.00

lingkungan dan

yang bersih

S:Klien

tenag

dengan mengatakan mual, muntah

membatasi pengunjung. 4.Memberikan sedikit tapi

makan dan tidak nafsu sering, makan dalam O: -Klien lemah -Klien tampak

menyediakan keadaan hangat.

1.Mengukur TTV : TD: 110/60 mmHg R : 24x/ mnt

muntah 2-3x -Klien hanya

menghabiskan makanan porsi dari yang

Pols : 80x/ mnt T : 36,5 C

2.Memonitor intake dan disediakan. output cairan dengan cara menanyakan minum dan BAK 3.Menganjurkan banyak A:Masalah teratasi

frekuensi belum

seluruhnya. P:Lanjutkan

minum minimal 7-8 gelas/ intervensi 1,2,3,4 hari 4.Berkolaborasi 3. JUMAT/6-706 Jam Wita : 14.00 dengan S:O: -Mukosa bibir

dokter dalam pemberian obat anti muntah tomit 1 amp/ tts/mnt. 8

D5/RL=20 kering -Klien lemah -Muntah 2-3x -Cairan peroral tampk

hanya

2-3

gelas/ hari -Output cairannya ltr A:Masalah belum teratasi 600

seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi dan 4 1,2,3

XIII.

CATATAN PERKEMBANGAN

No . 1.

Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

Senin/7-8-06 Jam Wita : 16.00

S : Klien mengatakan nyeri pada perut. O: - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg

II

: 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt T : 36,5 C belum teratasi

A:Masalah

seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2.

Senin/7-8-06 Jam Wita : 16.00

III

S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan. O: -Klien tampak lemah. -Klien muntah 2-3x. -Klien hanya menghabiskan

makanan porsi dari yang disediakan. A:Masalah seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 belum teratasi

S:3. Senin/7-8-06 Jam Wita : 16.00 II O: -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah 2-3x. -Cairan peroral hanya 2-3 gelas/ hari. III -Output cairannya 600 ltr. A : Masalah belum teratasi seluruhnya. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan nyeri pada 4. Selasa/8-8-06 Jam Wita : 20.30 I perut sudah berkurang. O: - Klien terlihat tenang.

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV : TD : 100/60 mmHg R II Pols: 82x/ mnt T : 37,5 C : 26x/ mnt

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

III 5. Selasa/8-8-06 Jam Wita : 20.30

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah berkurang. O: -Klien tampak lemah. -Klien muntah 1-2x. -Klien hanya menghabiskan

makanan porsi dari yang disediakan. A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4

S:6. Selasa/8-8-06 Jam Wita : 20.30 O: -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah 1-2x. -Cairan peroral hanya 3-4 gelas/ hari. -Output cairannya 600 ltr

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4

S : Klien mengatakan nyeri pada 7. Rabu/9-8-06 Jam Wita : 07.30 perut sudah tidak terasa lagi (kadang-kadang muncul). O: - Klien terlihat tenang dan santai - Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV : TD : 100/90 mmHg R : 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).

S : Klien mengatakan mual, 8. Rabu/9-8-06 Jam Wita : 07.30 muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi. O: -Klien tampak cerah (segar). -Klien muntah tidak ada lagi. -Klien sudah bisa makan apa yang disediakan. A :Masalah teratasi. P:Intervensi (APS). dipertahankan

S:O:

9.

Rabu/9-8-06 Jam Wita : 07.30

-Mukosa bibir lembab. -Klien tampak cerah (segar). -Muntah tidak ada lagi. -Cairan peroral hanya 5-6 gelas/ hari. -Output cairannya 1200 ltr. A:Masalah teratasi. P:Intervensi (APS). dipertahankan

Posted 10th July 2012 by andismar