MENINGITIS A.

ANATOMI Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu: a. Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini. b. Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter. c. Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

 Cerebrospinal Fluid (CSF) merupakan cairan yang mengelilingi ruang subarakhnoid sekitar otak dan medulla spinalis, serta mengisi ventrikel dalam otak. Cairan ini mengangkut oksigen, glukosa, dan bahan kimia yang dibutuhkan dari darah ke neuron dan neuroglia. Volume total dari CSF adalah 80-150ml.

SIRKULASI CSF

B. Definisi Meningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges, lapisan yang tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung, disebabkan oleh bakteri, virus,riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Meningitis adalah infeksi yang menular. Sama seperti flu, pengantar virus meningitis berasal dari cairan yang berasal dari tenggorokan atau hidung. Virus tersebut dapat berpindahmelalui udara dan menularkan kepada orang lain yang menghirup udara tersebut.

C. Epidemiologi Meningitis Bakterial mencapai 3-5 kasus per 100.000 populasi per tahun. Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumonia, dan Haemophilus influenza tipe B. Meningitis Jamur Cryptococcus neoformans dan Coccoides immites ( yg pling sering ) Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis dan Candida ( meningkat )

Meningitis Viral / Aseptik enterovirus, mumps, measles,VZV, dan HIV. Insidensi menurun sesuai meningkatnya usia, semakin muda usia pasien, risiko terjadinya meningitis viral semakin meningkat.

D. Faktor risiko
o o o o o o o Orang dewasa lebih tua dari 60 tahun Anak-anak muda dari 5 tahun Orang dengan alkoholisme Orang dengan sickle cell anemia Orang dengan kanker, terutama mereka yang menerima kemoterapi Orang dengan pirau di tempat untuk hidrosefalus

E. Patogenesis

Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia,yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi mencakupinfeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatislain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yangmelalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekatsaluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalammeningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darahserebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen,vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medulaspinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteridihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatanpermeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatanTIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi
4

meningitis. Infeksiterbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan denganmeluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinyakerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. Meningitis meningococcus Meningitis pyogenic akut merupakan suatu respon inflamasi terhadap infeksi bakteria yangmengenai pria dan arakhnoid. Tiga organisme utama yang dapat menyebabkan meningitispyogenic adalah Diplococcus pneumonia, Neisseria meningitis dan Haemophilus influenzae Mekanisme Kuman secara hematogen sampai ke selaput otak misal pada penyakit faringotonsilitis,pneumonia, bronkopneumonia, endokarditis. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dariperadangan organ dekat selaput otak misal abses otak, otitis media, mastoiditis. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis,anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala danpengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dansaluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubungyang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningendan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral.Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis danhipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radangjuga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan denganperubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerahpertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksiterbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan denganmeluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinyakerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.
5

Meningeal Invasion Mekanisme dari invasi bakteri kedalam ruang subaracnoid masih belum diketahui. Salahsatu faktor yang berperan mungkin adalah jumlah/konsentrasi bakteri dalam darah. Virulensikuman mungkin merupakan faktor yang penting didalam invasi bakteri kedalam CNS. Pelepasanlipopolisakarida dari N. Meningitidis merupakan salah satu faktor yang menentukan patogenitasorganisme ini. Setelah terjadi invasi kedalam ruang subarakhnoid, bakteriemia sekunder dapatterjadi sebagai akibat dari proses supurative lokal dalam CNS.

Mekanisme pertahanan didalam ruang subarachnoid Jika bakteri meningael patogen dapat memasuki ruang subarakhnoid,maka berartimekanisme pertahanan tubuh tidak adequat. Pada umumnya didalam CSF yang normal kadar dari beberapa komplemen adalah negatif atau minimal. Inflamasi meningael mengakibatkansedikit peningkatan konsentrasi komplemen. Konsentrasi komplemen ini memegang perananpenting dalam opsonization dari encapsulated meningael patogen, suatu proses yang pentinguntuk terjadinya phagositosis. Aktifitas opsonik dan bakterisidal tidak didapatkan atau hampir tidak terdeteksi pada pasien dengan meningitis.

Induksi inflamasi ruang subarachnoid Walaupun telah terbukti bahwa bakterial kapsul sangat penting bagi bagi organismemeningael patogen untuk dapat survive didalam ruang subarakhnoid dan intravaskuler, kapsellipopolisakarida diketahui bersifat noninflamatory. Lipopolisakarida menyebabkan inflamasimelalui perannya dalam pelepasan inflamatory mediator seperti interleukin-1 dan tumor necrosisfaktor kedalam CSF .

Perubahan dari sawar darah otak

Perubahan dari permeabilitas sawar darah otak merupakan akibat dari vasogenic cerebraludem, peningkatan volume CSF, peningkatan tekanan intracranial dan kebocoran protein plasmake dalam CSF

Peningkatan tekanan intracranial Peningkatan tekanan intrakranial merupakan akibat dari kombinasi keadaan udem cerebri,peningkatan volume CSF dan peningkatan dari volume darah cerebral

Perubahan dari cerebral blood flow Abnormalitas dari cerebral blood flow disebabkan oleh peninggian tekanan intra kranial,hilangnya autoregulasi, vaskulitis dan trombosis dari arteri, vena dan sinus cerebri. vaskulitisakut dan kadang-kadang deposit fibrin intraluminal pada vena-vena kecil meningael. Bilaterdapat encephalitis, bervariasi dari invasi perivasculer fokal hingga infiltrasi parenchymaldiffuse; tetapi pembentukan abses jarang didapatkan. Berdasarkan eksperimen dan kelainanpatologis yang didapat, dapat disimpulkan bahwa paling sedikit terdapat 2 mekanisme yangterlibat didalam pathigenesis infeksi meningococcus, yaitu efek endotoksin dan kompleksantigen antibodi. Endotoksin (lipopolysccharide0 adalah yang bertanggung jawab terhadap shock (udem paru, gagal jantung dan perdarahan adrenal) dan DIC yang terlihat pada septikemia akibatinfeksi. Vasculitis dan arthritis disebabkan oleh adanya deposit antigen antibodi kompleks

Abnormalitas dari cerebral blood flow disebabkan oleh peninggian tekanan intra kranial,hilangnya autoregulasi, vaskulitis dan trombosis dari arteri, vena dan sinus cerebri. vaskulitisakut dan kadang-kadang deposit fibrin intraluminal pada vena-vena kecil meningael. Bilaterdapat encephalitis, bervariasi dari invasi perivasculer fokal hingga infiltrasi parenchymaldiffuse; tetapi pembentukan abses jarang didapatkan. Berdasarkan eksperimen dan kelainanpatologis yang didapat, dapat disimpulkan bahwa paling sedikit terdapat 2 mekanisme yangterlibat didalam pathigenesis infeksi meningococcus, yaitu efek endotoksin dan kompleksantigen antibodi. Endotoksin (lipopolysccharide0 adalah yang bertanggung jawab terhadap shock (udem paru, gagal jantung dan perdarahan adrenal) dan DIC yang terlihat pada septikemia akibatinfeksi. Vasculitis dan arthritis disebabkan oleh adanya deposit antigen antibodi kompleks

F. Etiologi Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : Penumococcus, Meningococcus, Hemophilus influenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella. Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur : 1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes 2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus. 3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus.

G. Klasifikasi Meningitis dibagi menjadi bebrapa golongan yaitu : 1. Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih.Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus,Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. 2. Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis.Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis(meningokok), Streptococus haemol yticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.

10

3. Meningitis Tuberkulosis Generalisata Gejala : demam, mudah kesal, obstipasi, muntah- muntah, ditemukan tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk, suhu badan naik turun, nadi sangat labil/lambat,hipertensi umum, abdomen tampak mencekung, gangguan saraf otak. Penyebab : kuman mikobakterium tuberkulosa varian hominis. Diagnosis : Meningitis Tuberkulosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak, darah, radiologi, test tuberkulin.

4. Meningitis Kriptikokus adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup debu atau kotoran burung yang kering. Kriptokokus ini dapat menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis Kriptokokus ini paling sering t e r j a d i p a d a o r a n g d e n g a n C D 4 d i b a w a h 1 0 0 . D i a g n o s i s : D a r a h a t a u c a i r a n s u m s u m t u l a n g belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut CRAG mencari antigen (protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes biakan mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari contoh cairan. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi l pada hari yang sama. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India

5. Viral meningitis Termasuk penyakit ringan. Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa, dan umumnya penderita dapat sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitis biasanya meningkat di musim panaskarena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus. Banyak virus

11

yang bisamenyebabkan viral meningitis. Antara lain virus herpes dan virus penyebab flu perut.

6. Bacterial meningitis Disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan penyakit yang serius. Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria Gejalanya seperti timbul bercak kemerahan atau kecoklatanpada kulit. Bercak ini akan berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah ke organ-organ lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan kematian. H. Komplikasi

Hidrosefalus: Renjatan septic, Pneumonia (karena aspirasi Abses otak: Koagulasi intravaskuler mmenyeluruh

I.

Gambaran Klinis 1. Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai dengan infeksi sistemik atau bakteremia meliputi:

12

2. Tanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri kepala dapat menjalar ke tengkuk dan punggung, moaning cry, kejang umum, paresis, paralisis saraf N.III (okulomotorius) dan N.VI (abdusens). 3. Tanda Rangsang Meningeal seperti : Kaku kuduk Brudzinsky 1 & 2 Kernig sign

Gejala dari meningococcal meningitis tidak berbeda dengan meningitis yang disebabkan oleh bakteri pyogenik lainnya. Gejala dapat berupa febris, nyeri kepala, kaku kuduk, mual,muntah, penurunan kesadaran sampai koma. Komplikasi dari CNS berupa transient palsy dariN.IV, VI, VII dan VIII. Biasanya didapatkan riwayat infeksi saluran nafas bagian atas dalam dua atau tiga hari sebelum onset penyakit, gejala dapat didahului oleh muntah dan diare. Exanthema,walaupun tidak selalu didapatkan, merupakan cardinal sign didalam membedakan etiologi antara meningococcus dengan yang lainnya. Lesi yang paling sering berupa petechial atau
13

purpura,masimg-masing lesi berukuran antara 1 sampai 15 mm. Hal ini biasanya didahului oleh suatu makular rash, dapat pula timbul lesi makulopapular. Pada infeksi yang berat dapat berkembang menjadi suatu lesi ekimosis dan bila lesi sangat besar dan ulseratif, mungkin memerlukan suatu skin graft setelah infeksi teratasi. Pasien meningitis dengan DIC dan shock labih sering disertai dengan skin rash berupa purpura/ekimosis. Lesi kulit ini timbul 5-9 hari setelah onset infeksi berupa lingkaran berwarna gelap dengan bagian tepi yang lepuh/lecet sebesar 1-2 cm,dalam 24 jam terbentuk bulla yang steril yang akan menjadi ulcerasi dan akan sembuh dengan cepat. Padapasien didapatkan satu atau lebij lesi yang sering terjadi pada daerah dorsum dari tangan, atau pada kaki dandaerah deltoid. Secara histologis lesi setril ini adalah suatu alergic vasculitis, yangmenurut whittle dkk (1973) merupakan deposit kompleks antigen antibodi. Adanya suatu DICharus dipertimbangkan bila terdapat ekimosis atau hemorrhagic bullae yang besar

Manifestasi cardial merupakan manifestasi klinis yang jarang ditemukan pada infeksi meningococcus, meningococcus kadang-kadang menyebabkan endokarditis, pericarditis baik serous atau purulen dapat timbul dengan atau tanpa gejala sistemik. Myocarditis didapatkan pada78% dari kasus meningococcus yang fatal. Arthritis didapatkan hampir 10-20% pasien denganinfeksi meningococcus, biasanya timbul 1-10 hari setelah onset dari gejala bakteriemia danberlangsung sekitar 1 minggu.

J.

Diagnosa

Diagnosa pasti dari meningitis meningococcus hanya dengan isolasi organisme dari CSF.Diagnosa relatif dapat ditegakkan sebelum terdapat hasil isolasi pada pasien dengan nyeri kepala,muntah, febris, kaku kuduk dan rush kulit petechial, terlebih bila terdapat epidemik darimeningitis meningococcus atau adanya kontak dengan kasus meningococcus yang jelas. Untuk menegakkan diagnose meningitis meningococcus, perlu dilakukan kultur dari lesi kulit, sekretnafosaring, darah dan CSF. Pada beberapa kasus diagnosa dapat ditegakkan dengan pemeriksaanapus dari sedimen CSF/gram stain

14

K. Pemeriksaan Laboratorium Untuk menentukan diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium. Tes ini memakai darahatau cairan sumsum tulang belakang. Cairan sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi lumbal ( lumbar puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada pertengahan tulang belakang, pas di atas pinggul. Jarum menyedap contoh cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi,sebagian cairan tersebut dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan.Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsungbeberapa hari. Gambaran laboratorium dari infeksi meningococcus adalah seperti umunya infeksi pyogenic berupa peningkatan jumlah leukosit sebesar 10.000 sampai 30.000/mm3 dan eritrositsedimentation. Pada urine dapat ditemukan albuminuria, casts dan sel darah merah. Pada kebanyakan kasus, meningococcus dapat dikultur dari nasofaring, dari darah ditemukan lebihdari 50% dari kasus pada stadium awal, serta dari lesi kulit dan CSF. CSF kultur menjadi sterilpada 90-100% kasus yang diobati dengan antimikrobal terapi yang apropiate, meskipun tidak terdapat perubahan yang signifikan dari gambaran CSF. Pada pasien meningitis, pemeriksaanCSF ditemukan pleositosis dan purulen. Walaupun pada fase awal dapat predominan lymphocytic, dlam waktu yang singkat menjadi granulocytic. Jumlah sel bervariasidari 100 sampai40.000 sel/ul. Tekanan CSF meningkat biasanya antara 200 dan 500 mm H2O. protein sedikitmeningkat dan kadar glukosa rendah biasanya dibawah 20 md/dl. Pemeriksaan gram stain dariCSF dan lesi petechial, menunjukkan diplococcus gram negatif. Diagnosa pasti didapatkan darikultur CSF, cairan sendi, tenggorokan dan sputum. Kultur dapat positif pada 90% kasus yang tidak diobati. Counter Immuno elektrophoresis (CIE) dapat mendeteksi sirculatingmeningococcal antigen atau respon antibodi. Pada kasus dengan gambaran CSF yang khas tapigram stain negatif, dapat dilakukan pemeriksaan latex aglutination test untuk antigen bakteri.Sensitivitas dari test ini sekitar 50-100% dengan spesifisitas yang tinggi. Bagaimanapun test yang negatif belum menyingkirkan diagnosa meningitis yang disebabkan oleh meningococcus.Polymerase chain reaction dapat digunakanuntuk pemeriksaan DNA dari pasien dengan meningitis meningococcus dengan sensitivitas dan spesifisitas

15

L. Pentalaksanaan Meningitis bakterial : Meningitis pada bayi dan anak dengan sistem imun yang baik, untuk : S.pneumonia, M.meningitidis dan H.influenza Cephalosporin generasi III: Cefotaksim 200mg/kgBB/24jam dibagi 4 dosis atau Ceftriakson 100mg/kgBB/24jam dosis tunggal atau Ceftriakson 50mg/kgBB/12 jam Kombinasi dengan Vankomycin 60mg/kgBB/hari dalam 4 dosis.

Meningitis tuberkulosa : OAT PO atau parenteral Multi drug treatment dengan OAT (INH,Rifampisin, Pirazinamid) Bila berat dapat + Etambutol/ Streptomycin Pengobatan minimal 9 bulan

Meningitis Virus Istirahat dan pengobatan simptomatis. Likuor serebrospinalis yang dikeluarkan untuk keperluan diagnosis dapat mengurangi gejala nyeri kepala.

Pengobatan simptomatis Menghentikan kejang :

16

o Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan : o Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau o Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis Menurunkan panas : o Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari o Kompres air hangat/biasa Pengobatan suportif Cairan intravena Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%. M. Prognosis Penderita usia neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian. 50% purulenta mengakibatkan kecacatan seperti ketulian, keterlambatan berbicara dan gangguan perkembangan mental, dan 5 10% penderita mengalami kematian.

17

DAFTAR PUSTAKA Balentine, J. Encephalitis and Meningitis. 2010. Available in : http://www.emedicine.com Van de beek, D. Clinical Features and Prognostic Factors in Adult with Bacterial Meningitis. NEJM.2004. Scheld, M. Infection of the Central Nervous System third edition. Lippincot William and Wilkins. 2004.

18