Anda di halaman 1dari 33

BAB V PEMBAHASAN

Daftar Masalah Manajemen Ruang Flamboyan 1. Metode penugasan yang digunakan di ruangan belum jelas (belum sesuai juknis) dan belum tersosialisasikan dengan baik terkait SOP nya 2. Timbang terima belum terungkap secara komprehensif; isi timbang terima lebih terfokus pada masalah medis daripada masalah keperawatan 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pre conference belum dapat dilaksanakan dengan maksimal Midlle conference belum dilaksanakan di ruangan Post conference belum dilaksanakan di ruangan Ronde keperawatan belum dilakukan di ruangan Supervisi langsung maupun tidak langsung belum dapat dilaksanakan dengan maksimal Pendokumentasian asuhan keperawatan pasien belum sepenuhnya lengkap (poin diagnosa keperawatan hanya dilakukan sebesar 31 %) dan pengoptimalisasian format standart asuhan keperawatan 9. Pelaksanaan discharge planning hanya dilakukan secara lisan tanpa media

10. Pelaksanaan pendidikan kesehatan atau promosi kesehatan secara belum dapat dilakukan di ruangan Plan of Action 1. Metode penugasan yang digunakan di ruangan belum jelas (belum sesuai juknis) dan belum tersosialisasikan dengan baik terkait SOP nya No 1 Rencana Kegiatan a. Sosialisasi metode penugasan Perawat Primer Modifikasi b. Pelaksanaan metode penugasan Perawat Primer Modifikasi c. Evaluasi metode penugasan Perawat Primer Modifikasi Tujuan a. Seluruh perawat mengerti dan memahami metode penugasan yang disampaikan b. Metode penugasan yang jelas di ruangan c. Mengetahui keefektifan metode yang telah dilaksanakan Sasaran Seluruh perawat di paviliun Waktu a. 23 April 2013 b. 24 April 16 Mei 2013 PJ Wedha

Struktur Organisasi model keperawatan Primer Modifikasi. Gambarannya sebagai berikut :

Kepala Ruang CCM

PP 1 PA PA PA

PP 2

PP 3

PP 4

PA PA PA

PA PA PA

PA PA PA

Pasien
Uraian Tugas 1. Kepala ruang rawat

Pasien

Pasien

Pasien

Pada ruang rawat dengan MPKP pemula, kepala ruang rawat adalah perawat dengan kemampuan DIII Keperawatan yang berpengalaman dan pada MPKP tingkat I adalah perawat dengan kemampuan Skep/Ners yang berpengalaman. Kepala ruang rawat bertugas sesuai jam kerja yaitu dinas pagi. Tugas dan tanggung jawab kepala ruang rawat adalah sebagai berikut: Mengatur pembagian tugas jaga perawat (jadwal dinas). Mengatur dan mengendalikan kebersihan dan ketertiban ruangan. Mengadakan diskusi dengan staf untuk memecahkan masalah di ruangan Membimbing siswa/mahasiswa (bekerja sama dengan pembimbing klinik) dalam pemberian asuhan keperawatan di ruangan, dengan mengikuti sistem MPKP yang sudah ada. Melakukan kegiatan administrasi dan surat menyurat. Mengorientasikan pegawai baru, residen, mahasiswa kedokteran dan mahasiswa keperawatan yang akan melakukan praktek di ruangan (disepakati dengan clinical care manager/CCM) dengan menggunakan format orientasi. Menciptakan dan memelihara hubungan kerja yang harmonis dengan klien/keluarga dan tim kesehatan lain, antara lain kepala ruang rawat

mengingatkan kembali klien/keluarga tentang perawat/tim yang bertanggung jawab terhadap mereka di ruangan yang bersangkutan. Memeriksa kelengkapan persedian status keperawatan minimal lima set setiap hari. Melaksanakan pembinaan terhadap PP dan PA dalam hal implementasi MPKP termasuk sikap dan tingkah laku profesional. Bila PP cuti, tugas dan tanggung jawab PP dapat dilegasikan kepada PA senior (wakil PP pemula yang ditunjuk) tetapi tetap di bawah pengawasan kepala ruang rawat dan CCM. 2. Merencanakan dan memfasilitasi ketersediaan fasilitas yang dibutuhkan di ruangan. Memantau dan mengevaluasi penampilan kerja semua tenaga yang ada di ruangan, membuat DP3, dan usulan kenaikan pangkat. Melakukan pertemuan rutin dengan semua perawat setiap bulan untuk membahas kebutuhan di ruangan. Merencanakan dan melaksanakan evaluasi mutu asuhan keperawatan (bersama dengan CCM). Membuat peta risiko di ruang rawat.

Clinical care manager Pada ruang rawat dengan MPKP pemula, clinical care manager (CCM) adalah Skep/Ners dengan pengalaman dan pada MPKP tingkat I adalah seorang ners spesialis. Pada MPKP tingkat II, jumlah ners spesialis lebih dari satu orang tetapi disesuaikan dengan kekhususannya (Majoring) kasus yang ada. CCM bertugas sesuai jam kerja yaitu dinas pagi dan sebaiknya CCM sudah mempelajari pengalaman sebagai PP minimal 6 bulan. Tugas dan tanggung jawab CCM adalah sebagai berikut: Membimbing PP pada implementasi MPKP. Kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut: Bersama dengan PP memvalidasi setiap diagnosis keperawatan yang sudah ditetapkan PP. CCM menganalisis data klien berdasarkan dokumentasi, bila perlu CCM melakukan pemerikasaan langsung kepada klien atau bertemu dengan keluarga klien. Beberapa pertangaan yang perlu dipikirkan: Apakah diagnosis sudah sesuai dengan kondisi klien? Apakah ada diagnosis yang belum diidentifikasi?

Apakah tindakan keperawatan yang diidentifikasi PP sudah tepat? Baca setiap tindakan yang ada pada renpra terkait diagnosis tersebut?

Apakah

ada

tindakan

keperawatan

tamabahan?

Hasil

penelitian? Berdasarkan validasi, berikan masukan kepada PP, termasuk pemberian penguatan misalnya, pujian. Bila pada dokumentasi klien, belum ada renpra yang sudah dievaluasi PP, maka bersama-sama PP menetapkan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien, dengan menggunakan standar renpra yang telah disepakati. Membahas dengan PP, tentang pembagian tugas dengan PA. Apakah penetapan sudah sesuai dengan panduan? Bial belum, berikan masukan! Mengobservasi dan memberikan masukan kepada PP terkait dengan bimbingan yang diberikan PP kepada PA. Apakah sudah baik? Bila belum, beri masukan. Memberikan masukan pada diskusi kasus yang dilakukan PP dan PA. Mempresentasikan isu-isu baru terkait dengan asuhan keperawatan. Mengidentifikasi fakta dan temuan yang memerlukan pembuktian. Mengidentifikasi masalah penelitian, merancang usulan dan dan melakukan penelitian. Menerapkan hasil-hasil penelitian dalam memberi asuhan keperawatan. Bekerjasama dengan kepala ruangan dalam hal: melakukan evaluasi tentang mutu asuhan keperawatan, mengkoordinasi, mengarahkan dan mengevaluasi mahasiswa praktik, serta membahas dan mengevaluasi tentang implementasi MPKP. Mengevaluasi pendidikan kesehatan yang dilakukan PP dan memberi masukan untuk perbaikan. Merancang pertemuan ilmiah untuk membahas hasil evaluasi/penelian tentang asuhan keperawatan. Mengevaluasi implementasi MPKP dengan menggunakan instrumen evaluasi implementasi MPKP oleh CCM.

3.

Perawat primer Pada ruang rawat MPKP pemula, perawat primer (PP) adalah perawat lulusan DIII Keparawatan dengan pengalaman minimal 4 tahun dan pada MPKP tingkat I adalah perawat Skep/Ners dengan pengalaman minimal 1 tahun. PP dapat bertugas pada pagi, sore, atau malam hari, namun sebaiknya PP hanya bertugas pada pagi hari atau sore hari saja, karena bila bertugas pada malah hari, PP akan libur beberapa hari sehingga sulit menilai perkembangan klien. Bila PP bertugas pada sore hari PP harus didampingi oleh minimal 1 orang PA dari timnya. Hal ini bertujuan agar pada sore hari PP mempunyai waktu untuk menilai perkembangan semua kliennya. Di samping itu, bila PP bertugas sore hari, ia akan menjadi penanggung jawab pada shift tersebut. Tugas dan tanggung jawan PP adalah sebagai berikut: Melakukan kontrak dengan klien/keluarga pada awal masuk ruangan sehingga tercipta hubungan terapeutik. Hubungan ini dibina secara terus menerus pada saat melakukan pengkajian/tindakan pada klien/keluarga. Panduan orientasi sebaiknya dilaminating dan digantung di kamar klien sehingga setiap saat klien/keluarga dapat membaca kembali. Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakuan PP pada sore, malam, atau hari libur. Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar renpra sesuai dengan hasil pengkajian. Menjelaskan renpra yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference). Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien, setiap kali giliran jaga (shift). Pembagian klien didasarkan pada jumlah klien, tingkat ketergantungan klien, dan tempat tidur yang berdekatan. Bila pada satu tugas jaga (shift) PP didampingi oleh dua orang PA, maka semua klien dibagi pada kedua PA sebagai penanggungjawabnya. PP akan mem-bimbing dan membantu PA dalam memberikan asuhan keperatawan. Bila PP hanya didampingi oleh satu orang PA pada satu tugas jaga maka jumlah klien yang menjadi tanggung jawab PP adalah sebanyak 20% dan klien tersebut termasuk klien dengan tingkat ketergantungan minimal serta klien lainnya menjadi tanggung jawab PA. Penetapan ini dimaksudkan agar PP memiliki waktu untuk membimbing dan membantu PA di bwah tanggung jawabnya dalam memberika asuhan keperawatan.

Melakukan bimbingan dan evaluasi (mengecek) PA dalam melakukan tindakan keperawatan, apakah sesuai dengan SOP. Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA. Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA. Melakukan tindakan keperawatan yang bersifat terapi keperawatan dan tindakan keperawatan yang tidak dapat dilakukan oleh PA. Mengatur pelaksanaan konsul dan pemeriksaan laboratorium. Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA. Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan

perkembangan klien setiap hari. Melakukan pertemuan dengan klien/keluarga minimal setiap 2 hari untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien) Bila PP cuti/libur, tugas-tgas PP didelegasikan pada PA yang telah ditunjuk (wakil PP) dengan bimbingan kepala ruang rawat atau CCM. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien/keluarga. Membuat perencanaan pulang. Bekerjasama dengan CCM dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP). 4. Perawat asosiet Perawat asosiet (PA) pada MPKP pemula taau MPKP tingkat I, sebaiknya adalah perawat dengan kemampuan DIII Keperawatan. Namun, pada beberapa kondisi bila belum semua tenaga mendapatkan pendidikan tambahan, beberapa MPKP, PA adalah perawat dengan pendidikan SPK tetapi mempunyai pengalaman yang sudah cukup lama di rumah sakit tersebut. Tugas dan tanggung jawan PA adalah sebagai berikut: Membaca renpra yang telah ditetapkan PP. Membina hubungan terapeutik dengan klien/keluarga, sebagai lanjutan kontrak yang sudah dilakukan PP. Menerima klien baru (kontrak) dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi klien/keluarga jika PP tidak ada di tempat. Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan renpra.

Melakukan

evaluasi

terhadap

tindakan

yang

telah

dilakukan

dan

mendokumentasikannya pada format yang tersedia. Mengikuti visite dokter bila PP tidak ditempat. Memerikasa kerapian dan kelengkapan status keperawatan. Membuat laporan pergantian dinas dan setelah selesai diparaf. Mengkomunikasikan kepada PP/PJ dinas bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan. Berperan serta dalam memberikan pendidikan kesehatan pada klien/keluarga yang dilakukan oleh PP. Melakukakan inventaris fasilitas yang terkait dengan timnya. Membantu tim lain yang membutuhkan. Memberikan resep dan menerima obat dari keluarga klien yang menjadi tanggung jawabnya dan berkoordinasi dengan PP.

2. Timbang terima belum terungkap secara komprehensif; isi timbang terima lebih terfokus pada masalah medis daripada masalah keperawatan No 1 Kegiatan Implementasi a. Sosialisasi timbang terima sesuai Juknis b. Pelaksanaan timbang terima sesuai Juknis c. Evaluasi timbang terima sesuai Juknis Tujuan Sasaran Waktu a. 23 April 16 Mei 2013 PJ

Timbang terima Seluruh dapat perawat dilaksanakan paviliun sesuai Juknis

di

SOP TIMBANG TERIMA Pengertian Operan merupakan teknik atau cara menyampaikan dan menerima laporan secara langsung berkaitan dengan keadaan pasien Tujuan Menyampaikan kondiasi atau keadaan umum pasien Menyampaaikan hal-hal penting yang perlu di tindak lanjuti oleh dinas berikutnya

Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara langsung dan paripurna Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat Terjalinnya hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar anggota tim perawat Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien yang berkesinambungan

Prosedur A. Persiapan 1. Buku laporan shift sebelumnya 2. Membaca laporan shift sebelumnya 3. Shift yang akann mengoperkan, menyiapkan hal-hal yang akan disampaikan 4. Shift yang akan menerima membawa buku catatan operan/catatan harian 5. Kedua kelompok sudah siap B. Langkah-langkah 1. Kepala ruang dan ketua tim memberi salam 2. Kegiatan dimulai dengan menyebutkan identitas pasien, diagnose medis dan diagnose keperawatan 3. Jelaskan kondisi atau keadaaan unum pasien 4. Jelaskan tindakan keperawatan yang telah dan belum dilakukan 5. Jelaskan hasil tindakan masalah teratasi, sebagian belum, dan muncul masalah baru 6. Jelaskan secara singkat dan rencana kerja serta tindak lanjut asuhan mandiri atau kolaborasi 7. Memberikan kesempatan anggota shift yang menerima operan untuk melakukan klarifikasi 8. Perawat yang menerima operan mencatat hal-hal penting pada buku catatan harian 9. Lakukan prosedur diatas sampai seluruh pasien dioperkan 10. Perawat yang mengoperkan menyerahkan semua berkas, catatan perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas berikutnya. 3. Conference Belum Dilaksanakan Maksimal No 1 Kegiatan Implementasi a. Sosialisasi pre, middle, post conference d. Pelaksanaan pre, middle, post conference e. Evaluasi pre, Tujuan Pre,middle,post conference dapat dialkukan maksimal di ruangan dan sesuai Juknis/SOP Sasaran Seluruh perawat paviliun Waktu PJ a. 23 April di 16 Mei 2013

middle,post conference

INSTRUMEN PENILAIAN KETERCAPAIAN PELAKSANAAN PRE DAN POST CONFERENCE

FORMAT EVALUASI SUPERVISI PRE POST CONFERENCE Hari/tanggal : No. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. B. 11. 12. Konferensi Awal Semua anggota hadir dalam diskusi awal (konferensi awal) Memberi pengarahan kepada anggota tentang rencana asuhan pasien pada hari tersebut Memberi penugasan kepada anggota bila ada pasien baru Memberi penugasan kepada anggota untuk bertanya Memberi penekanan pada hal-hal yang perlu diperhatikan Memberi kesempatan pada pendidikan pasien Membahas pasien-pasien yang menjadi prioritas pada shift tersebut Menanyakan kesiapan fisik, mental anggota dalam melakukan asuhan Semua anggota menyepakati pertemuan diskusi akhir Mengucapkan selamat bekerja kepada anggota Konferensi Akhir Semua anggota tim hadir dalam konferensi akhir Menanyakan hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan dengan baik Aspek Yang dinilai Evaluasi PP1 Ya Tidak Evaluasi PP2 Ya Tidak Evaluasi PP3 Ya Tidak Evaluasi PP4 Ya Tidak

13. 14. 15. 16. 17. 18.

Mengevaluasi tentang kelengkapan dokumentasi ASKEP, pelaksanaan program dan administrasi pasien Memberikan pujian akan apa yang telah dilaksanakan dengan baik Mengevaluasi hambatan yang dialami setiap anggota Memberi umpan balik kepada anggota tentang pelaksanaan yang dilakukan Mengucap terima kasih atas kerjasama anggota Semua anggota menyepakati pertemuan konferensi selanjutnya Paraf Karu

ALUR PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE


TIMBANG TERIMA PAGI HARI Dilakukan oleh semua perawat dinas pagi dan malam di nurse station dan ruangan kamar pasien Pembukaan dan salam Laporan dari PP dinas malam Tambahan atau klarifikasi dari PP yang dinas pagi Tanda tangan format pergantian shift OPERAN KELILING Dilakukan oleh PP dan PA dinas malam, katim atau PP dan PA dinas pagi, KARU, dan CCM PP dinas malam mengoperkan ke PP dinas pagi (perkenalkan nama perawat, bertanya keluhan pasien saat ini) Semua perawat kembali ke nurse station Klarifikasi hal-hal penting Menutup acara timbang terima dan operan keliling Doa Penutup timbang terima (mempersilahkan dinas malam untuk pulang) Pembacaan ketenagaan harian perawat oleh KARU Penyampaian program hari ini dan program RS/ruangan Klarifikasi/tambahan dari PP Pembacaan SOP dan pemberian umpan balik Kontrak waktu middle conference Memberikan motivasi pagi hari Mempersilahkan PP untuk melaksanakan kegiatannya Pembukaan salam Pelaporan ketercapaian atau kendala program pagi ini Memberikan motivasi dan pujian atas kerja hari ini Pelaporan oleh masing-masing PP kepada Karu Penutup

PRE CONFERENCE

POST CONFERENCE Dilakukan oleh semua perawat dinas pagi dan malam di nurse station

TIMBANG TERIMA SORE HARI

4.Ronde keperawatan/Ronde ruangan belum dilakukan di ruangan No 1 Kegiatan Implementasi a. Pelaksanaan Ronde Keperawatan b. Evaluasi ada tidaknya ronde Keperawatan di ruangan Tujuan Terlaksananya Ronde Keperawatan secara rutin Sasaran Seluruh perawat di paviliun, pasien dan keluarga pasien Waktu a. PJ Reny

Persiapan Ronde Keperawatan 1. Kriteria pasien Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang memiliki criteria sebagai berikut: 1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan 2. Pasien dengan kasus baru atau langka (Handoko, 2000) 2. Metode dan Alat Bantu Metode yang digunakan dalam ronde adalah metode diskusi. Alat bantu yang digunakan selama ronde keperawatan berlangsung adalah: Sarana diskusi: buku, pulpen Status/dokumentasi keperawatan pasien Materi yang disampaikan secara lisan

3. Peran Masing-Masing Anggota Tim 1. Peran perawat primer dan associate Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien Menjelaskan diagnosis keperawatan Menjelaskan intervensi yang dilakukan Menjelaskan hasil yang didapat Menjelaskan rasional (alas an ilmiah) dari tindakan yang diambil. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji 2. Peran perawat konselor Mengevaluasi tindakan ronde keperawatan Memberikan justifikasi. Memberikan reinforcement. Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional tindakan.

Mengarahkan dan koreksi. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari.

2.5 Pelaksanaan Ronde Keperawatan 1. Pra-ronde Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang langka) Menentukan tim ronde Mencari sumber atau literature Membuat proposal Mempersiapkan pasien :inform concern dan pengkajian Diskusi mengenai Apa diagnosis keperawatan?, selama perawatan? 2. Pelaksanaan ronde Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut Pemberian ustifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan Apa data yang mendukung? Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan? dan Apa hambatan yang ditemukan

3. Pasca ronde Evaluasi, revisi, dan perbaikan Kesimpu;an dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi selanjutnya Kriteria evaluasi 1. Struktur Persyaratan administrative (informed consent, alat, dan lain-lainnya) Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelasanaan ronde keperawatan Persiapan dilakukan sebelumnya 2. Proses Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan 3. Hasil a) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan b) Masalah pasien dapat teratasi c) Perawat dapat:

menumbuhkan cara berpikir yang kritis Meningkatkan cara berpikir yang sistematis Meningkatkan kemampuan validitas data pasien Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi kepada masalah pasien Meningkatkan kemampuan memodfikasi rencana asuhan keperawatan Meningkatkan kemampuan justifikasi Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

Ilustrasi Pelaksanaan Ronde Keperawatan pp

( Tahap Pra

Penetapan pasien

Persiapan pasien: -informed consent - hasil pengkajian / validasi data Tahap Pelaksanaan di nurse station

Penyajian masalah

-apa diagnosis keperawatan - apa data yg mendukung -bagaimana intervensi yang sudah dilakukan - apa hambatan yang ditemukan

Validati data

Tahap Pelaksanaan di kamar pasien

Diskusi PP-PP , konselor, karu

Lanjutan-diskusi di nurse station

Pasca ronde

Kesimpulan dan rekomendasi solusi masalah

EVALUASI IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN No. Askep Yang dinilai Dilakukan Tidak A. PERSIAPAN 1. Membuat Satuan Acara Ronde untuk Kegiatan bimbingan (dalam bentuk tertulis) 2. Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai jumlah peserta ronde 3. Mendapatkan data mengenai kondisi pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan serta meminta ijin pasien. 4. Menyiapkan alat yang diperlukan 5. Mengatur lingkungan fisik untuk ronde keperawatan sehingga mudah dilihat dan didengar oleh peserta B. PELAKSANAAN Ruangan Perawat 6. Membuka Kegiatan ronde dengan mengucapkan salam 7. Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, tujuan ronde keperawatan 8. Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari hasil ronde 9. Menjelaskan secara umum pasiennya (data focus, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan perkembangan, masalah yang belum bisa dipecahkan) 10. Mengajak peserta menuju ruang pasien Ruangan Pasien 11. Mengucapkan salam, validasi kontrak untuk ronde keperawatan dan menanyakan kondisi kepada pasien 12. Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta perkembangan kondisi pasien 13. Memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi pada peserta yang lain, keluarga/pasien 14. Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas kerjasamanya dalam melaksanakan kegiatan ronde keperawatan C. EVALUASI Ruangan Perawat 15 Mereview hasil diskusi di ruangan pasien 16. Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan 17. Memberikan pujian pada peserta 18. Rencana tindak lanjut setelah kegiatan ronde keperawatan 19. Menutup kegiatan ronde keperawatan TOTAL NILAI Skor : Skoring: Dilakukan =1 1-6 = kurang Tidak dilakukan =0 7-12 =cukup 13-18 =baik 5.Supervisi langsung maupun tidak langsung belum dapat dilaksanakan dengan maksimal No 1 Kegiatan Implementasi a. Pelaksanaan Supervisi langsung maupun tidak langsung Tujuan Terlaksananya Supervisi langsung maupun tidak Sasaran Seluruh perawat paviliun Waktu di PJ

b. Evaluasi ada tidaknya langsung pelaksanaan Supervisi sesuai langsung maupun tidak Juknis/SOP langsung

6. Pendokumentasian asuhan keperawatan pasien belum sepenuhnya lengkap (poin diagnosa keperawatan hanya dilakukan sebesar 31 %) dan pengoptimalisasian format standart asuhan keperawatan No 1 Kegiatan Implementasi a. Pendokumentas ian berdasarkan SAK b. Evaluasi berdasarkan SAK Tujuan Sasaran Waktu PJ

Asuhan Seluruh keperawatan perawat ruangan dapat paviliun didokumentasikan berdasarkan SAK

di

Format 1 Tanggal: 15 April 2013 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDART ASUHAN KEPERAWATAN No. A. 1. 2. 3. Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan

Pengkajian Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokkan (bio-psiko-spsial-spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai x x x x x x x sekarang

Pengkajian data masih ada yang terbatas pada

4.

Masalah dirumuskan berdasarkan x x x x x x x kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan 2 2 4 4 2 2 4 4 2 2 28 70% x x x x x x x x

subjektif dan data objektif pasien

SUB TOTAL TOTAL Prosentase B. Diagnosa Keperawatan 1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan keperawatan mencerminkan 2. Diagnosis PE/PES diagnosis keperawatan 3. Merumuskan aktual/potensial SUB TOTAL TOTAL Prosentase C. 1. 2. 3. Perencanaan Berdasarkan Dx. Keperawatan Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas

Diagnosa keperawatan perlu dievaluasi setiap harinya Jika muncul masalah baru

3 3 2 1 2 1 3 3 2 2 22 73%

x x x x x x

4.

x x x x x x x

5. 6.

Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga x x x x x x Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan SUB TOTAL TOTAL Prosentase Tindakan Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas. SUB TOTAL TOTAL Prosentase Evaluasi Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatat SUB TOTAL TOTAL Prosentase 5 4 3 4 5 4 3 4 4 5 41 68% x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1 4 0 4 4 0 0 4 4 0 21 52% x x x x x 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 15 75%

D. 1. 2. 3. 4.

E. 1. 2.

Format 2 Tanggal: 17

F. 1. 2. 3. 4.

5.

Catatan Asuhan Keperawatan Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang di laksanakan Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku, dan benar. Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencamtumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. SUB TOTAL TOTAL Prosentase INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

x x x x x x x x x x x x

April 2013

2 4 4 5 4 5 2 4 4 4 38 76%

PENERAPAN STANDART ASUHAN KEPERAWATAN No. A. 1. 2. 3. Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan

Pengkajian Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokkan (bio-psiko-spsial-spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai x x x

4.

sekarang Masalah dirumuskan berdasarkan x x x x x x x x kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan 2 3 3 3 2 3 4 4 2 3 29 72% x x x x x x

SUB TOTAL TOTAL Prosentase B. Diagnosa Keperawatan 1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan keperawatan mencerminkan 2. Diagnosis PE/PES diagnosis keperawatan 3. Merumuskan aktual/potensial

SUB TOTAL TOTAL Prosentase C. Perencanaan

3 2 3 3 3 1 2 2 2 3 24 80%

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Berdasarkan Dx. Keperawatan Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan SUB TOTAL TOTAL Prosentase Tindakan Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas. SUB TOTAL TOTAL Prosentase

x x x x

x x x x x x x x 5 5 3 4 5 5 4 6 6 5 48 80% x x x x x x x x x x x 2 4 3 4 4 3 0 4 4 1 29 72%

D. 1. 2. 3. 4.

E. 1. 2.

F. 1. 2. 3. 4.

5.

Evaluasi Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatat SUB TOTAL TOTAL Prosentase Catatan Asuhan Keperawatan Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang di laksanakan Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku, dan benar. Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencamtumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. SUB TOTAL TOTAL Prosentase

x x x x x 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 15 75% x x x x x x x x x

3 4 5 5 5 5 2 4 4 4 41 82%

7. No 1

Pelaksanaan discharge planning hanya dilakukan secara lisan tanpa media Kegiatan Implementasi Tujuan Sasaran Waktu a. Pelaksanaan pemberian Discharge planning Pasien dan PJ

form discharge planning b. Evaluasi pemberian form discharge

dapat maksimal keluarga dilakukan di ruangan pasien dan terdokumentasikan

8. No 1.

Pelaksanaan pendidikan kesehatan atau promosi kesehatan secara belum dapat dilakukan secara maksimal di ruangan Kegiatan Implementasi Membuat daftar penyakit yang paling sering terjadi di RSUD Ngudi Waluyo Membuat SAP dan leaflet penyakit-penyakit tersebut Membuat lembar balik tentang tindakan dan prosedurprosedur khusus yang bisa diletakkan di dekat pasien Mengadakan penyuluhan kesehatan individu dan kelompok Tujuan Memberikan pengetahuan dan pemahaman kesehatan kepada pasien dan keluarganya Sasaran Klien dan keluarga pasien Waktu PJ Penyulu Endria han na individu: 23 April 16 Mei 2013 Penyulu han kelompo k:

2. 3.

4.

1. RESIKO JATUH Pemeriksaan Resiko Jatuh (MORSE) Skala Poin 1 2 2 3 2 4 1 2 2

Faktor Resiko

Skor Pasien 3 2 4 2 5 2 1 2 17 April 2013 2 3 4 5 2 2 2 6

Riwayat Jatuh

Ya

25

5 Diagnosis Sekunder ( 2 Diagnosis Medis) Tidak Ya Tidak Alat Bantu Perabot Tongkat/Alat Penopang Tidak Ada/Kursi Roda/Perawat/Tirah Baring Ya Tidak Gaya Berjalan Terganggu Lemah Normal/Tirah Baring/Imobilisasi Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimilik Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri 0 15 0 30 15 0 0 0 1 5

5 0 1 5 0

5 0 1 5 0

5 1 5

5 1 5

5 1 5

5 0 1 5 0

5 1 5

5 1 5

5 1 5 0 1 5

Terpasang Infus

20 0 20 10 0 15 0 Total

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

2 0

1 0 0 0 1 5 0 4 5 0 3 8 5 5 R RT S

1 0 0 0

1 0 0 1 5 0 0 0

1 0 0 1 5 0 0 0 4 5 R T 0 0 0 0

1 0

Status Mental

0 3 0 R S

0 4 5 R T

0 4 5 R T

Catatan :Resiko Tinggi (RT) : 45 Resiko Sedang (RS): 25 44 Resiko Rendah (RR) : 0-24 RT

3 8 5 6 5 5 5 0 R RT RT RT S

3 8 5 6 5 5 5 0 R RT RT RT S

2. RESIKO DEKUBITUS Skala Bruden untuk mendeteksi Resiko Decubitus Sensori persepsi : kemampuan untuk menilai ketidaknyamanan berakitan dengan penekanan 1. Total terbatas Tidak merespon (tidak merintih, tidak mengalami sentakan, tidak mencengkeram) terhadap rangsangan nyeri, karena penurunan level kesadaran atau sedasi. Atau keterbatasan untuk merasakan nyeri di hampir seluruh permukaan tubuh 2. Sangat terbatas Berespon hanya pada rangsangan nyeri. Tidak bisa mengkomunikasikan ketidaknyaman kecuali dengan rintihan dan kegelisahan atau mengalami gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan lebih dari separuh tubuh 3. Terbatas ringan Berespon terhadap perintah verbal tapi tidak selalu bisa

mengkomunikasikan ketidaknyamanannya, atau mengalami beberapa gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada 1 atau 2 ekstremitas 4. Tanpa gangguan Berespon terhadap perintah verbal. Tidak memiliki defisit sensori yang cacat membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan Kelembapan : derajat kulit terpapar kelembapan 1. Konstan lembab Kulit selalu lembab karena keringat, urine, dsb. Kelembapan terdetesksi tiap pasien bergerak 2. Sangat lembab Kulit kadang lembab tapi tidak selalu 3. Kadang-kadang lembab Kulit kadang-kadng lembab, penggantian linen disesuaikan sekali dalam sehari 4. Jarang lembab Kulit selalu kering, sehingga penggantian linen sesuai dengan interval rutinitas

Aktivitas : derajat aktivitas fisik 1. Tirah baring Terbatas di temapt tidur 2. Tirah duduk Kemampuan berjalan sangat terbatas atau bahkan tidak ada

kemampuan berjalan. Tidak mampu menyaangga berat badannnya sendiri atau harus dengan bantuan untuk duduk di kursi ataupun kursi roda 3. Kadang-kadang berjalan Kadang-kadang berjalan selama sehari, namun dalam jarak yang sangat dekat, dengan atau tanpa bantuan. Menghabiskan waktu tiap shift di tempat tidur atau di kursi 4. Sering berjalan Berjalan ke luar ruangan sedikitnya dua kali dan sedikitnya satu kali berjalan-jalan dalam ruangan tiap 2 jam sekali saat tidak tidur Mobilisasi : Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi tubuh 1. Imobilisasi total : tidak melakukan mobilisasi sedikitpun pada tubuh atau ekstermitas tanpa bantuan 2. Sangat terbatas : melakukan sedikit perubahan posisi pada tubuh atau ektermitas tetapi tidak ammpu untuk melakukan berulang kali atau perubahan yang signifikan secara mandiri 3. Sedikit keterbatasan : mampu melakukan perubahan posisi berulangkali pada tubuh atau ekstermitas secara mandiri 4. Tidak ada keterbatasan : mampu melakukan perubahan posisi dengan sering dan tanpa bantuan

Nutrisi : pola kebiasaan makan 1. Buruk : tidak pernah makan makanan lengkap. Jarang makan lebih dari 1/3 dari porsi yang disajikan. Makan makanan yang rendah protein (daging atau produk susu) per hari. Mendapat intake cairan yang kurang. Tidak mendapat suplemen makanan, nutrisi per oral dan/ atau air putih atau iv lebih dari 5 hari

2. Kemungkinan tidak adekuat : jarang mengkonsumsi makanan lengakap dan pada umumnya makan hanya sekitar setengah porsi yang disajikan. Asupan protein termasuk 3 penyajian daging atau produk susu perhari. Selanjutnya tidak ernah mengkonsumsi suplemen makanan, nutrisi per oral diterima kuarang dari jumlah diet cair yang optimal 3. Adekuat : makan lebih dari separuh porsi makanan yag disajiakan. Makan 4 penyajian protein (daging, produk susu) per hari. Selanutnya akan menolak makan, tetatp biasanya akam mengkonsumsi suplemen makanan, OR melalui NGT atau TPN regimen, yang kemudian akan memenuhi kebutuhan nutrisinya 4. Sangat bagus : Menghabiskan posri makanan yang disajikan, tidak pernag menolak makanan, biasanya makan total ada atau lebih daging dan produk susu yang disajikan. Selanjutnya makan snack diantara waktu makan. Tidak membutuhkan suplemen makanan

Pergesekan 1. Masalah. Membutuhkan bantuan sebagian sampai total dalam bergerak. Mengangkat penuh tanpa ada tahanan sam sekali. Sering terjatuh pada tempat tidur atau kursi, sering kembali pada posisi semula dengan batuan penuh. Kekejangan, kontraktur atau agitasi tetap memimpin sebagian besar pergesekan. 2. Potensial masalah. Bergerak dengan lemah atau dengan menggunakan bantuan minimal. Selamam bergerak kemungkinan kulit terkelupas menggesek sprei, kusi, restrain, atau alat lainnya. Lebih memperthankan posisi yang baiak pada kursi tau tempat tidur dalam waktu yang cukup lama akan tetapi selanjutnya terpelincir/terjatuh 3. Tidak tampak adanya masalah. Bergerak diatas tempat tidur dan kursi secara mandiri dan memiliki kekuatan yang cukup untuk bangkit secara penuh.

3 atau 4 = menengah sampai krusakan minimal Kemungkinan total poin 23 Prediksi skor resiko = 16 atau kurang NPO : Nothing by Mouth IV : Intravenously

TPN : Total Parenteral Nutrition Level Resiko 19-23 : Tanpa resiko 15-18 : Resiko rendah 13-14 : resiko sedang/ menengah 10-12 : Resiko tinggi 9 : Resiko sangat tinggi

4. NYERI N o Tg l Ja m Nama Loka si nyeri Sif at Sk al a F ar m a k o lo gi Rute pem beri an Sum ber infor masi B P R Efek sam ping L O C Saf ety Wak tu eval uasi Evaluasi Inter Vensi/ Skala

15 /4 15 /4

8. 00 9. 30

Ny. Budi A An. Risky

Hidun g Kaki dan wajah

Tek an Taj am

Pasi en Pasi en dan kelua rga Pasi en Pasi en Pasi en Pasi en Pasi en

08.4 0 9.50

Pelepasa n NGT Rawat luka

15 /4 15 /4 16 /4 16 /4 17 /4

16 .0 0 10 .0 0 18 .0 0 13 .0 0 08 .3 0

Tn. Sucip to Ny. Widjil Tn. Sala mun Ny. E. Sri S Tn. Sugia tno

Tang an Perut

Tu suk Taj am Taj am Taj am

17.0 0 10.1 0

Aff infuse, ganti venvlon Rawat luka

Kaki

Mata

13.1 0

Relaksasi distraksi

Lumb o sacra l

Ber 8 de nyu t