Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji No. Register Tanggal Pengkajian Bahasa sehari-hari arak yankes ter!ekat Alat Transportasi #u$ !gn KK %mur &th' K "uku Pen!i!ika n Terakhir Pekerjaa n "aat (ni "tatus )i*i &TB+ BB+ B,(' TT&T.+ N+ "+ P' "tatus (munisasi .asar Alat Bantu/ Protesa

1.

DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah & Telp Agama & "uku

DATA ANGGOTA KELUARGA


N o 0 1 2 3 4 5 Nama

LANJUTAN
N o Nama Penampilan %mum "tatus Kesehatan "aat ini Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis ,asalah Kesehatan (N.(-(.%

2. .

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) DATA PENUNJANG KELUARGA


PHBS Di Rumah Tangga ika a!a Buni:as+ Persalinan !itolong oleh tenaga kesehatan 6 ti!ak a!a ika a!a $ayi+ ,em$eri A"( ekslusi: 6 Ti!ak jika a!a $alita+ ,enim$ang $alita tiap $ln 6 Ti!ak a!a ,enggunakan air $ersih untuk makan & minum 6 Ya ,enggunakan air $ersih untuk ke$ersihan !iri6 Ya ,en7u7i tangan !engan air $ersih & sa$un 6 Ti!ak ,elakukan pem$uangan sampah pa!a tempatnya 6 Ti!ak ,enjaga lingkungan rumah tampak $ersih 6 Ti!ak ,engkonsumsi lauk !an pauk tiap hari 6 Ya ,enggunakan jam$an sehat 6 Ya ,em$erantas jentik !i rumah sekali seminggu 6 Ti!ak ,akan $uah !an sayur setiap hari 6 ti!ak tiap hari ,elakukan akti;itas :isik setiap hari 6 Ya Ti!ak merokok !i !alam rumah 6 Ya

Rumah dan Sanitasi Lingkungan Kon!isi Rumah 6 Kurang mema!ai+ letak !i gang sempit luas 25 m1 + !engan kon!isi umum agak rusak. -entilasi 6 Kurang Pen7ahayaan Rumah 6 kurang "aluran Buang 8im$ah 6 7ukup+ !an ter7ium $au. "um$er Air Bersih 6 "ehat+ !i!apatkan !ari tetangga &sumur Bor'. am$an ,emenuhi "yarat 6 Ya Tempat "ampah 6 Ti!ak Rasio 8uas Bangunan Rumah !engan umlah Anggota Keluarga 9m1/orang 6 4 m1/org

!.
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 9' <' 0=' 00' 01' 02'

KE"A"PUAN KELUARGA "ELAKUKAN TUGAS PE"ELI#ARAAN KESE#ATAN ANGG$TA KELUARGA


A!akah perhatian keluarga kepa!a anggotanya yang men!erita sakit6 A!a Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya 6 Ya Apakah keluarga mengetahui penye$a$ masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya6 Ya Apakah keluarga mengetahui tan!a !an gejala masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya 6 Ya Apakah keluarga mengetahui aki$at masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya $ila ti!ak !io$ati/!irawat 6 Ya Pa!a siapa keluarga $iasa menggali in:ormasi tentang masalah kesehatan yang !ialami anggota keluarganya 6 Tenaga kesehatan+ yaitu petugas puskesmas Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang !ialami anggota keluarganya6 Perlu $ero$at ke :asilitas yankes Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang !ialami anggota keluarganya se7ara akti: 6 Ya Apakah keluarga mengetahui ke$utuhan pengo$atan masalah kesehatan yang !ialami yang !ialami anggota keluarganya 6 Ya Apakah keluarga !apat melakukan 7ara merawat anggota keluarga !engan masalah kesehatan yang !ialaminya6 Ya Apakah keluarga !apat melakukan pen7egahan masalah kesehatan yang !ialami anggota keluarganya6 Ya Apakah keluarga mampu memelihara atau memo!i:ikasi lingkungan yang men!ukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan 6 Ti!ak+ jelaskan 6 ke$ersihan kurang !ijaga sehingga !apat memi7u masalah kesehatan Apakah keluarga mampu menggali !an meman:aatkan sum$er !i masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya 6 Ti!ak+ jelaskan 6 akti;itas keluarga 7ukup pa!at.

KRITERIA KE"ANDIRIAN KELUARGA %


0. ,enerima petugas puskesmas memenuhi kriteria 0& 1 1. ,enerima yankes sesuai ren7ana memenuhi kriteria 0 s.! 4 2. ,enyatakan masalah kesehatan se7ara $enar memenuhi kriteria 0 s.! 5 3. ,eman:aatkan :askes sesuai anjuran memenuhi kriteria 0 s.! ? 4. ,elaksanakan perawatan se!erhana sesuai anjuran 5. ,elaksanakan tin!akan pen7egahan se7ara akti: ?. ,elaksanakan tin!akan promoti: se7ara akti:

Ke&imp'la(%
- Keman!irian ( 6 ika - Keman!irian ((> jika - Keman!irian (((6 ika - Keman!irian (-6 ika

Lampira( 2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT


Nama (n!i;i!u yang sakit "um$er .ana Kesehatan Keadaan Umum Kesa!aran 6 )@" 6 04 T. 6 P " N 6 6 6 mm/#g A/ menit
=

6 6 Sirkulasi !airan B!ema Asites Bunyi jantung6 ..... Akral !ingin

.iagnosa ,e!ik 6R, Rujukan .okter/ Rumah "akit 6Puskesmas Perkemihan Perna"asan Pola BAK DA/hr+;ol ..ml/hr #ematuri Eliguria (nkontinensia Nyeri saat BAK KemampuanBAK 6 ,an!iri/ Bantu se$agian/tergantungC Alat $antu6 Ti!ak/YaCDDD )unakan E$at 6Ti!ak/YaC... Kemampuan BAB 6,an!iri/ Bantu se$agian/tergantungC Alat $antu6 Ti!ak/YaC... Poliuria .isuria Retensi "ekret (rama ireguler Ronki .ispnea "esak

Tan!a Per!arahan6 purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksisC Tan!a Anemia 6 Pu7at/ Konjungti;a pu7at/ 8i!ah pu7at/ Bi$ir pu7at/ Akral pu7atC Tan!a .ehi!rasi6 mata 7ekung/ turgor kulit $erkurang/ $i$ir kering C Pusing Berkeringat Kesemutan Rasa #aus

A/ menit

Takikar!ia Bra!ikar!ia Tu$uh tera$a hangat ,enggigil

Pen#ernaan ,ual ,untah Kem$ung Na:su ,akan 6 Berkurang/Ti!akC "ulit ,enelan .isphagia Bau Na:as Kerusakan gigi/gusi/ li!ah/ geraham/rahang/palatumC .istensi A$!omen Bising %sus6 ................................ Konstipasi .iare .......A/hr #emoroi!+ gra!e ..................... Tera$a ,asa a$!omen ......... "tomatitis Farna ...................

Pengisian kapiler > 2 !etik $uskul%skeletal Tonus otot Nyeri Kaki Kekuatan otot $aik Postur Normal RP" Atas 6 $e$as &kanan / kiri'C RP" Bawah 6$e$as &kanan / kiri'C Ber!iri 6 ,an!iri Berjalan 6 ,an!iri Alat Bantu 6 Ti!ak Nyeri 6 Ya 6 mengeluh pegal

Neur%sens%ri Fungsi Penglihatan 6 Buram Tak $isa melihat Alat $antu D........ -isus DDD........ Fungsi pen!engaran 6 Kurang jelas Tuli Alat $antu Tinnitus Fungsi Perasa ,ampu Terganggu Kulit aringan parut Bulae/lepuh ,emar 8aserasi %lserasi Krustae Pus DDD Fungsi pera$aan 6 Kesemutan pa!a DD............. Ke$as pa!a ..........................D .isorientasi #alusinasi Amnesia Re:leks patologis DD Kejang 6 si:at DD.. lama ..DD :rekwensi .................................... Fungsi Pen7iuman ,ampu Terganggu Parese .isartria Paralisis

Riwayat o$at pen7ahar ......... ,aag Konsistensi .......... .iet Khusus6 Ti!ak/YaC................ Ke$iasaan makan-minum 6 ,an!iri/ Bantu se$agian/ TergantungC Alergi makanan/minuman 6 Ti!ak/YaC.................................. Alat $antu 6 Ti!ak/YaC............. $ental @emas Takut .enial Putus asa ,arah .epresi K%munikasi dan Buda'a (nteraksi !engan Keluarga 6 Baik Berkomunikasi 6 8an7ar Kegiatan sosial sehari-hari 6 $ersosialisasi !engan tetangga

Per!arahan $awah

8uka $akar Kulit ...... .erajat ......

Peru$ahan warnaDD.

.e7u$itus6 gra!e D 8okasi DDD..D. Tidur dan &stirahat "usah ti!ur

Ke(ersihan Diri )igi-,ulut kotor Ram$ut-Kepala G kuku kotor

Pera)atan Diri Sehari*hari ,an!i 6 ,an!iri Berpakaian 6 ,an!iri ,enyisir Ram$ut 6 ,an!iri

Ren!ah !iri Agresi:

,enarik !iri Perilaku kekerasan

Respon pas7a trauma ..... Ti!ak mau melihat $agian

sekitar saja tu$uh yang rusak Keterangan Tam(ahan terkait &ndi+idu *

DATA PENUNJANG "EDIS INDIVIDU YANG SAKIT

La(%rat%rium -

Radi%l%gi -

EKG *

USG *

DIAGN$SA KEPERAWATAN

"ENGETA#UI %
Nama Koor!inator Tanggal/ Tan!atangan

PEREN)ANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji No. Register Nama Penanggungjawa$/

Nama (n!i;i!u/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ ,asalah Kesehatan

KK Alamat

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Tindakan

I"PLE"ENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama (n!i;i!u/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ ,asalah Kesehatan

Nama Penanggungjawa$/ KK Alamat

Tgl N%,

Diagn%sa Ke"era)atan

&m"lementasi

E+aluasi

Ttd Pera)a t

PBN A AKAN TA#AP ( Fasilitas Yankes Nama Perawat yang ,engkaji Nama Kelompok

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEL$"P$K


No. Register Tanggal Pengkajian Alamat

1.
No . Nama

DATA DASAR ANGG$TA KEL$"P$K


K Tgl 8ahir Pen!i!ika n Pekerjaa n Agam a "uk u Kea!aan %mum

2.
T.

STATUS KESE#ATAN ANGG$TA KEL$"P$K


TTN P " TB "tatus )i*i BB Konjungti;a Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Protesa Pola Elahraga Ti!ur Ket. 8ain Analisis ,asalah Kesehatan

.
N% A

UPAYA PENINGKATAN KESE#ATAN


Uraian Pengka-ian .asilitas "ela'anan kesehatan'ang tersedia untuk kel%m"%k 0. Posyan!u 1. Tenaga kesehatan yang $erpraktik 2. Puskesmas !an jaringannya 3. Klinik 0. Rumah "akit 1. 8ainnya Pela'anan kesehatan 'ang diman/aatkan %leh kel%m"%k 0. (munisasi !asar lengkap Penilaian A!a Ti!ak Gam(aran K%ndisi N% E Uraian Pengka-ian Status ek%n%mi 0. 1. 2. 3. "um$angan &asal sum$er pen!anaan' enis pekerjaan Rata-rata pen!apatan per$ulan 8ainnya Penilaian A!a Ti!ak

8AN %TAN DDDDDDDDDD. Gam(aran K%ndisi

Status s%sial (uda'a s"iritual 0. "arana i$a!ah

1. 2. 3. 4. 5. !

(munisasi i$u hamil ,akanan tam$ahan -itamin tam$ahan Pelayanan kesehatan 8ainnya G

1. 2. 3.

Kegiatan keagamaan Keper7ayaan yang $ertentangan !engan penanggulangan masalah kesehatan Kegiatan sosial &kerja$akti+ arisan+ !ll'

.asilitas "endidikan 0. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a. Playgroup $. TK 7. ". !. ",P/ ,Ts e. ",A/ ,A :. %ni;ersitas/ "ekolah Tinggi g. 8ainnya 1. Fasilitas pen!i!ikan yang !iman:aatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan+ pem$elajaran !i kelompok+ !ll

K%munikasi 0. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a. Telepon $. #an!phone 7. FaAimile !. 8ainnya

1.

B:ekti;itas proses komunikasi antar anggota !alam kelompok

Lingkungan sekitar tem"at tinggal angg%ta kel%m"%k 0. "um$er air $ersih 1. .apur umum 2. Tempat pem$uangan sampah 3. "arana ,@K &$erapa jumlahnya' 4. "aluran pem$uangan lim$ah 5. 8ainnya

.asilitas rekreasi 'ang tersedia untuk kel%m"%k 0. Taman 1. Pantai 2. "arana olahraga 3. 8ainnya

Ke(iasaan Perilaku dalam kel%m"%k 0. Pemeliharaan ke$ersihan !iri 1. Pengelolaan makanan $ersih !an sehat

"ENGETA#UI %
Nama Koor!inator Tanggal/ Tan!atangan

LAP$RAN *ULANAN KEGIATAN PUSKES"AS (L* !)


UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT N$ .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ". %. 1'. 11. 15. 16. 17. 1". 1%.

VARIA*EL
Keluarga dengan lansia Risti di bina Keluarga dengan Bayi dan Balita Risti di bina Keluarga dengan bumil risti di bina Keluarga dengan bufas risti di bina Keluarga dengan penyakit menular dibina Keluarga dengan penyakit Tidak Menular di bina Keluarga dengan kasus psi !iatry di bina Keluarga dengan kasus #i$i buruk di bina Kel&mp&k balita di bina Kel&mp&k (ansia di bina Kel&mp&k )K* di bina Kel&mp&k k!usus + ............................................................, dibina -anti .erd!a di bina -anti asu!an di bina /umla! Keluarga di bina Kemandirian Keluarga sebelum dibina a. Keluarga Mandiri 1 b. Keluarga Mandiri 2 . Keluarga Mandiri 3 d. Keluarga Mandiri 4 Kemandirian Keluarga setela! dibina a. Keluarga Mandiri 1 b. Keluarga Mandiri 2 . Keluarga Mandiri 3 d. Keluarga Mandiri 4

JU"LA#

PESERTA ASKESKIN

2'.

........................... ......+ 2,......... "ENGETA#UI KEPALA PUSKES"AS PERKES"AS K$$RDINAT$R

....................................................... ................... NIP - .............................................

.............................. NIP %