Anda di halaman 1dari 3

Nama Siswa

: ................................................................................

KELAS XI (sebelas)/ IPA/IPS *


KKM

Kompetensi

No

SEMESTER GANJIL

SEMESTER GENAP

NILAI HASIL BELAJAR


Pengetahuan
Angka
Huruf

Praktik
Angka
Huruf

Afektif
Predikat

Ketercapaian
Kompetensi

NILAI HASIL BELAJAR


Pengetahuan
Angka
Huruf

Praktik
Angka
Huruf

Afektif

Ketercapaian
Kompetensi

Predikat

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
14 Ped. Jasmani Olahraga Kesehatan
15 Teknologi Imformasi Komunikasi
16 Ket. Bahasa. ...............................

B Muatan Lokal

Akhlak Mulia

Pengembangan Diri

1 ...............................................
2 ...............................................

Jenis Kegiatan

Keterangan

Keterangan

1.
2.
3.
4.
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
5. Sopan Santun
6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran

Ketidakhadiran

10. Pelaksanaan Ibadah Ritual

Alasan Ketidakhadiran
1. Sakit

......................hari

.................... hari

2. Izin

......................hari

.................... hari

3. Tanpa Keterangan

......................hari

.................... hari

Catatan Wali Kelas

STATUS AKHIR TAHUN

Naik ke
Tinggal di

Kelas: ............ (

Nama Siswa

: ................................................................................

KELAS X (sepuluh)
KKM

Kompetensi

No

SEMESTER GANJIL
NILAI HASIL BELAJAR
Pengetahuan
Praktik
Angka

Huruf

Angka

Huruf

SEMESTER GENAP
Afektif
Predikat

Ketercapaian
Kompetensi

NILAI HASIL BELAJAR


Pengetahuan
Praktik
Angka

Huruf

Angka

Huruf

Afektif

Ketercapaian
Kompetensi

Predikat

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
14 Ped. Jasmani Olahraga Kesehatan
15 Teknologi Imformasi Komunikasi
16 Ket. Bahasa. ...............................

B Muatan Lokal

Akhlak Mulia

Pengembangan Diri

1 ...............................................
2 ...............................................

Jenis Kegiatan

Keterangan

Keterangan

1.
2.
3.
4.
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
5. Sopan Santun
6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran

Ketidakhadiran

10. Pelaksanaan Ibadah Ritual

Alasan Ketidakhadiran
1. Sakit

......................hari

.................... hari

2. Izin

......................hari

.................... hari

3. Tanpa Keterangan

......................hari

.................... hari

Catatan Wali Kelas

STATUS AKHIR TAHUN

Naik ke
Tinggal di

Kelas: ............ (

IDENTITAS SISWA
NISN/NIS
Tahun Pelajaran

A.

:
:

........................... / .......................
.....................................................

KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak ke berapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari-hari di rumah

B.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

12. Alamat Tempat Tinggal

13. Nomor Telepon/ HP


14. Alamat Tersebut

:
:

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Tempat tinggal orangtua

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

Menumpang pada orang lain, nama ..............................


Asrama / Panti / Indekos / Menyewa Bedeng
15. Jarak dari rumah ke sekolah

16. Kendaraan ke sekolah

.............. Km
Mobil sendiri
Sepeda motor
Sepeda
Jalan kaki

C.

KETERANGAN KESEHATAN
17.
18.
19.
20.

D.

Golongan darah
Penyakit yang pernah di derita
Kelainan Jasmani
Tinggi dan berat badan

:
:
:
:

A
B
AB
O
...................................................................................................
...................................................................................................
............................cm, ......................... Kg

...................................................................................................

KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA


21. Sekolah asal
a. SD atau sederajat

b. Tanggal dan No. STTB


22. Pindah dari sekolah
Diterima di sekolah ini
Alasan Pindah

:
:
:
:

SD

MI

Sederajat

...................................................................................................
...................................................................................................
Kelas ......................Tanggal .......................................................
...................................................................................................