Anda di halaman 1dari 7

A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat 6. Pekerjaan 7. Pendidikan 8. Suku : Ny.

P : 30 Thn : Perempuan : Islam : Sidareja : Tidak bekerja : Tamat SMP : Jawa

9. Status Perkawinan : menikah 10. Masuk RS : 16 Maret 2014

B. RIWAYAT PSIKIATRI Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas Tanggal : 24 Maret 2014 Diperoleh dari: 1. Nama Umur : Ny. C : 60 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Agama Alamat Pekerjaan Suku Hubungan Lama kenal : Islam : Sidareja : Ibu Rumah Tangga : Jawa : Ibu pasien : Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan datang ke bangasl Bima RS Banyumas tanggal 16 Maret 2014 diantar keluarganya dengan keluhan sering melamun, berbicara sendiri, senyum senyum sendiri, merasa ketakutan, mendengar suara berbisik dan melihat bayangan hitam. Pasien pernah bercerita dengan ibu pasien, kalau pasien sering melihat makhluk-halus. Keluhan ini sudah berlangsung sejak setengah bulan yang lalu. Keluhan pertama muncul saat pasien baru pulang dari Jakarta. Pada awalnya perilaku dan pergaulan pasien seperti biasanya, namun suatu ketika pasien memiliki masalah dengan suaminya, pasien semenjak itu menjadi pendiam dan murung. Saat masuk ke Rumah Sakit, pasien dibawa ke RS Banyumas dikarenakan muncul keluhan pasien sering bicara sendiri tetapi tidak diketahui maknanya, semakin merasa ketakutan, mengurung diri, tertawa sendiri dan tidak mau mandi. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Psikiatri Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya. 2. Riwayat medis umum Pasien tidak memiliki gangguan kesehatan. 3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan lain. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien atapun gangguan jiwa lain.

Silsilah Keluarga

Keterangan: : Pasien

Anamnesis Sistem a. Jantung : berdebar debar (-), nyeri dada (-)

b. Sistem Saraf Pusat : nyeri kepala (+), kejang (-), demam (-) c. Pulmonal : batuk (-), pilek (-), sesak (-), wheezing (-), nafas pendek pendek (-). d. Gastrointestinal e. Urogenital f. Integument g. Muskuloskeletal : mual (-), muntah (-), BAB normal. : BAK normal. : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Riwayat Kehidupan Pribadi a. Masa prenatal dan perinatal Pasien dilahirkan di Sidareja, ditolong dukun bayi, lahir cukup bulan, kondisi sehat, berat bayi lahir tidak tahu. b. Masa kanak kanak Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga sendiri, dan cukup mendapatkan perhatian

c. Masa Dewasa - Riwayat Pendidikan : pendidikan terakhir SMP dengan kecerdasan sedang - Riwayat Pekerjaan : pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga selama 4 hari di Jakarta - Riwayat Keagamaan - Riwayat Perkawinan - Riwayat Hukum - Aktivias Sosial : pasien beragama islam, taat dalam beribadah : sudah menikah sejak usia 17 tahun : tidak pernah : pasien kurang bersosialisasi dengan

lingkungan - Status Sosial Ekonomi : menengah kebawah - Kebiasaan - Riwayat Psikoseksual :: tidak ditanyakan

- Status Hidup Sekarang : pasien tinggal bersama orangtua dan keempat anaknya C. PEMERIKSAAN PSIKIATRI 1. Kesan Umum diri cukup 2. Kesadaran : Composmentis : normoaktif, kooperatif : Tampak perempuan, sesuai umur, rawat

3. Sikap & Tingkah laku 4. Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi 5. Proses Pikir Bentuk Pikir Isi Pikir Progresi Pikir 6. Roman Muka 7. Afek : baik : baik : baik : baik : :

: non-realistik : waham cemburu, thought echo : Reming, blocking : hipomimik : in-appropriate

8. Persepsi

: Halusinasi visual (merasa sering melihat makhluk

halus) dan Halusinasi auditorik (merasa ada yang berbisik-bisik) 9. Perhatian 10. Hubungan Jiwa 11. Insight : Mudah ditarik mudah dicantum : Mudah : buruk

D. SINDROM-SINDROM Sindrom Skizofrenia :

Bentuk pikir non-realistik Isi pikir waham cemburu, thought of echo Progresi pikir reming, blocking Roman muka hipomimik Afek in-appropriate Halusinasi visual dan auditorik Insight Buruk

E. DIAGNOSIS KERJA Axis I Axis II : Skizofrenia Paranoid (F20.0) : Kepribadian tertutup (Intrivert) (F60.9)

Axis III : Axis IV : Masalah keluarga, cemburu pada suami Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

F. PENATALAKSANAAN 1. Terapi Farmakologis Haloperidol 2 x 1 tab Trihexsifenydil 2 x 1 tab Clorpromazin 2 x 1 tab

2. Terapi Non-farmakologis Psikiterapi reedukatif Terhadap pasien : a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana

pengobatan selanjutnya. Terhadap keluarga : a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis. b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien. Psikoterapi suportif a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya. b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk dokter. b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah. Sosioterapi Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah yang dapat mencetuskan kekambuhan. Terapi Kejang Listrik

G. Prognosis

PREMORBID Riwayat penyakit keluarga Pola asuh keluarga Kepribadian premorbid Stressor psikososial Tidak ada Cukup diperhatikan keluarga Introvert

PROGNOSIS Baik Baik Buruk

Permasalahan dengan suami Buruk (tidak diketahui)

Sosial ekonomi Riwayat sama keluhan

Rendah yang Tidak ada

Buruk Baik

MORBID Jenis penyakit Perjalanan penyakit Kelainan organik Respon terapi Psikotik Akut Tidak ada Perkembangan perbaikan

PROGNOSIS Buruk Baik Baik kearah Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam