Anda di halaman 1dari 11

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG

AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )


ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA MAJALAH DINDING


Asal Sekolah

No Telepon

Biaya Pendafatran

: Rp60.000,00

Anggota

: 1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
4. ......................................................................................................................
5. ......................................................................................................................

Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak

2014

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH


Asal Sekolah

No Telepon

Biaya Pendafatran

: Rp75.000,00

Judul Karya

: .......................................................................................................................................

Anggota

: 1. Nama

: ............................................................................................................

Alamat

: ............................................................................................................

No. HP

: ............................................................................................................

2. ...................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak

2014

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA DEBAT PANELIS BAHASA INGGRIS


Asal Sekolah

No Telepon

Biaya Pendafatran

: Rp70.000,00

Nama Lengkap

: .........................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................


Usia

: .........................................................................................................................

Jenis Kelamin

: .........................................................................................................................

Alamat Lengkap

: .........................................................................................................................

Nomor Telepon/HP

: .........................................................................................................................

Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak
3. Pas foto ukuran 3x4

2014

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA DRAMA SINGKAT


Asal Sekolah

No Telepon

Biaya Pendafatran

: Rp60.000,00

Anggota

: 1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
4. ......................................................................................................................
5. ......................................................................................................................
6. ......................................................................................................................
7. ......................................................................................................................
8. ......................................................................................................................
9. ......................................................................................................................
10. ......................................................................................................................
Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak

2014

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PKS


No Peserta
Cabang Lomba*
Asal Sekolah
No Telepon
Biaya Pendafatran

:
: LTBB/Tongkat POLRI/TPTKP
:
:
: Rp50.000,00

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Pemimpin Regu

:
Nama:

Palembang,
Peserta,

2014

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak
3. Pas foto ukuran 3x4
*coret yang tidak perlu

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LTBB PUTRA/PUTRI


Asal Sekolah
No Telepon
Biaya Pendafatran

:
:
: Rp45.000,00

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Pemimpin Regu

Palembang,
Peserta,

2014

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak
3. Pas foto ukuran 3x
*coret yang tidak perlu

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN LTKBB


Asal Sekolah
No Telepon
Biaya Pendafatran

:
:
: Rp45.000,00

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Pemimpin Regu

:
Nama:

Palembang,
Peserta,

2014

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak
3. Pas foto ukuran 3x4
*coret yang tidak perlu

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAKET RUMAH IBADAH DAN PIOERING MINI


Asal Sekolah
No Telepon
Biaya Pendafatran

:
:
: Rp45.000,00

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak

2014

3. Pas foto ukuran 3x4


*coret yang tidak perlu

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PERTOLONGAN PERTAMA


Asal Sekolah
No Telepon
Biaya Pendafatran

:
:
: Rp50.000,00

Pemimpin Regu:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak
3. Pas foto ukuran 3x4

2014

*coret yang tidak perlu

SMA PLUS NEGERI 17 PALEMBANG


AKREDITASI : A ( AMAT BAIK )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siareng, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp: (0711) 412651 Faks: (0711) 421007 Kode Pos: 30151
E-mail: osissman17plg@yahoo.com, Website: http//www.sman17plg.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN CEPAT TEPAT DAN PERAWATAN KELUARGA


Asal Sekolah
No Telepon
Biaya Pendafatran

:
:
: Rp40.000,00

Cepat Tepat:
Nama:

Nama:

Nama:

Perawatan Keluarga:
Nama:

Nama:

Nama:

Palembang,
Peserta,

Catatan: 1. Nama yang dicantumkan harus nama lengkap


2. Formulir ini dapat diperbanyak
3. Pas foto ukuran 3x4

2014

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai