ABSTRAK Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan v i r u s dengue yang termasuk kelompok B Arthropod

Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe,yaitu ; DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan a n t i b o d i t e r h a d a p s e r o t i p e ya n g b e r s a n g k u t a n , s e d a n g k a n a n t i b o d i ya n g t e r b e n t u k terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang m e m a d a i t e r h a d a p s e r o t i p e l a i n t e r s e b u t . Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dan k e g a g a l a n s i r k u l a s i . M a k a k e b e r h a s i l a n t a t a l a k s a n a D B D terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan Ease awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi <20 mm Hg segera diberikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam seiama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB. HISTORY Anak RZ usia 11 tahun dengan berat badan 42 kg datang dengan keluhan utama demam tinggi sejak empat hari SMRS. Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Menggigil (+), Kejang (-). Batuk (-). Mencret, (-) sesak (-), Mual (+),muntah (+). Sakit kepala (+), sakit perut (+), pegal (+). Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lain disangkal. Kaki dan tangan dingin (+), Buang air kecil pasien masih seperti biasanya kemudian menjadi semakin sedikit. Selama empat hari pasien belum buang air besar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tanda vital didapatkan Tekanan darah 98/76 mmHg, Frekuensi nadi 120x/menit, regular, isi kurang, teraba lemah, Frekuensi nafas 24x/menit, Suhu tubuh 36,9 0C, hepatomegali, nyeri tekan epigastrium (+), pulsasi arteri perifer teraba lemah dan hasil uji rumpleleed (+). Status gizi baik. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan Hb, Ht dan terdapat trombositopenia DIAGNOSIS Demam berdarah dengue derajat III TERAPI Medikamentosa O2 2L/menit, nasal IVFD RL 20 cc/kgBB/30 mnt 840 cc/30 mnt 560 tetes/menit (makro) kemudian bila syok teratasi dilanjutkan IVFD RL 10 cc/KgBB/jam 420cc/jam atau 140 tetes/menit makro, bila tidak teratasi maka lanjutkan IVFD RL840 cc/jam atau 280 tetes/menit makro. Jika kondisi tetap stabil dan membaik maka cairan diturunkan

menjadi 210 cc/jam atau 70 tetes/menit makro. Jikadalam 24 jam kondisi membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi menjadi126 cc/jam atau 42 tetes/menit makro. Paracetamol 3 x 500 mg PO bila suhu > 38oC Ranitidine 2 x 50 mg IV Inj Cefotaxime 3 x 500 mg iv. Pasang Douer Catheter

Non medikamentosa Bedrest (tirah baring) Minum air yang banyak DISKUSI Diagnosis demam berdarah dengue derajat III ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Penegakan diagnosis DBD pada pasien ini berdasarkan adanya lebih dari dua kriteria, yang memenuhi kriteria klinis dari WHO yakni demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, pembesaran hati, terdapat manifestasi perdarahan berupa uji tourniquet positif serta dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan syok (terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu keadaan umum yang buruk, gelisah, dengan tekanan darah 98/76 mmHg, nadi yang cepat dan halus, frekuensi nafas 28 x/menit, akral dingin dan perfusi jelek. Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil leukosit yang berada dalam batas normal, nilai hemoglobin dan hematokrit yang cenderung meningkat serta didapatkan trombositopenia. Hal ini merupakan salah satu dari kriteria laboratories DBD. Hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoranplasma. Hal ini memperkuat diagnosis demam berdarah dengue. Selain itu pada pasien ini juga didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang lemah,perfusi perifer yang menurun dan akral yang dingin dan lembab. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini mengalami DBD derajat III. Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa pada sindrom syok dengue, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum pasiendapat tiba-tiba memburuk, yang biasannya terjadi pada saat atau setelah demam menurun, yakni antara hari sakit ke 3 7. Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi, kulit teraba lembab dan dingin, serta nadi menjadi cepat dan halus. Pasien seringkali akan mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Pada pemeriksaan laboratorium biasanya akan ditemukan adanya hemokonsentrasi (peningkatan kadar hematokrit 20%) dan trombositopenia 16 (trombosit < 3 100.000/mm ). Terjadinya peningkatan kadar Hb merupakan bukti terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia sedang sampai berat yuang disertai dengan hemokonsentrasi adalah temuan laboratorium yang khusus untuk DBD. Terapi yang diberikan pada pasien ini meliputi terapi suportif dan simtomatik.Terapi suportif yang diberikan adalah pemberian O2 melalui nasal kanul 2 liter permenit. Pemberian oksigen harus selalu dilakukan pada semua pasien syok.Saturasi oksigen pada pasien harus dipertahankan > 92%, oleh karena itu untuk pemantauan diperlukan pemasangan pulse oximetry untuk mengetahui saturasi oksigen dalam darah.Selain itu juga dilakukan pemasangan infus cairan intravena berupa ringer laktat (RL)840 mL dalam 30 menit pertama. Ringer laktat adalah salah satu larutan kristaloid yang direkomendasikan WHO pada terapi DBD. Pengobatan awal cairan intravena pada keadaan syok adalah dengan larutan kristaloid 20 ml/kg berat badan dalam 30menit. Pada pasien ini berat badannya adalah 42 kg sehingga didapatkan jumlah cairan yang diberikan adalah 840 ml dalam 30 menit dengan tetesan infus sebesar 560 tetes per menit makro {(840/30) x 20}. Apabila syok belum teratasi dan

atau keadaan klinis memburuk setelah 30 menit pemberian cairan awal, cairan diganti dengan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30ml/kgBB/jam. Segera setelah terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid dengan tetesan 20 ml/kgBB. Pada pasien kondisi membaik setelah dilakukan pemberian cairan awal sehingga jumlah cairan yang diberikan dikurangi menjadi 420 ml dalam 1 jam (10 ml/kgBB/jam). Jika kondisi tetap stabil dan membaik maka cairan diturunkan menjadi 210 ml/jam (5 ml/kgBB/jam) atau Jika dalam 24 jam kondisi membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi menjadi 126ml/jam (3 ml/kgBB/jam) atau 42 tpm makro dan dalam 48 jam setelah syok teratasi pemberian terapi cairan dapat dihentikan. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelahplasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketikamemasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembalike dalam intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan Sebagai terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk mengatasi demam dengan dosis sebanyak 3 x 500 mg PO (apabila suhu > 380 C). Karena pasien ini mengeluhkan adanya nyeri perut terutama di ulu hati maka juga diberikan ranitidine dengan dosis 50 mg untuk sekali pemberian yang diberikan 2 kali sehari. Diberikan antibiotik dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat manipulasi yang dilakukan terhadap pasien seperti pemasangan jalur infus untuk pemberian cairan, pemasangan Douwer Catheter dan pengambilan sampel darah yang secara rutin dilakukan. Kesemuanya itu mempunyai resiko untuk terjadinya infeksi pada pasien ini. KESIMPULAN Pasien anak laki-laki 11 tahun didiagnosa dengan demam berdarah dengue derajat III berdasarkan adanya lebih dari dua kriteria, yang memenuhi kriteria klinis dari WHO yakni demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, pembesaran hati, terdapat manifestasi perdarahan berupa uji tourniquet positif serta dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan syok (terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu keadaan umum yang buruk, gelisah, dengan tekanan darah 98/76 mmHg, nadi yang cepat dan halus, frekuensi nafas 28 x/menit, akral dingin dan perfusi jelek. REFERENSI Richard E.Behrman. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2 edisi 15. EGC. Jakarta. 2000 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Volume 1. Percetakan Info Medika. Jakarta. 2002