Anda di halaman 1dari 42

Bed Side Teaching, Case Report Session, Clinic Science Session *Kepanitraan Klinik Senior/ G1A109015/ 10-01-2014 **Pembimbing

INFARK SEREBRI Agustina De i S! S"Ke#* #r" $usni % &au'ik! Sp" (a#**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN RA IOLOGI RS! RA EN "ATTA#ER $A"BI FAK!LTAS KE OKTERAN AN IL"! KESE#ATAN !NI%ERSITAS $A"BI &'()

LE"BAR PENGESA#AN Bed Side Teaching, Case Report Session, Clinic Science Session *Kepanitraan Klinik Senior/ G1A109015/ 10-01-2014 **Pembimbing INFARK SEREBRI Agustina De i S! S"Ke#* #r" $usni % &au'ik! Sp" (a#**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN RA IOLOGI RS! RA EN "ATTA#ER $A"BI FAK!LTAS KE OKTERAN AN IL"! KESE#ATAN !NI%ERSITAS $A"BI &'()

)ambi! 10 )anuari 2014 Pembimbing!

dr* #+sni E Ta+,i-, Sp* Rad

KATA PENGANTAR Pu*i #an s+ukur penulis pan*atkan atas ke,a#irat Alla, S-& +ang tela, melimpa,kan ra,mat #an ,i#a+a,-.+a se,ingga penulis #apat men+elesaikan laporan kasus +ang ber*u#ul /Infark Serebri/" Dalam kesempatan ini sa+a *uga mengu0apkan terima kasi, kepa#a #r" $usni % &au'ik! Sp"(a# selaku #osen pembimbing +ang memberikan ban+ak ilmu selama #i Kepaniteraan Klinik Senior #i bagian (a#iologi" Penulis men+a#ari ba, a laporan kasus ini *au, #ari sempurna! penulis *uga #alam ta,ap pembela*aran! untuk itu penulis meng,arapkan kritik #an saran agar lebi, baik ke#epann+a" Ak,ir kata! sa+a ber,arap semoga laporan kasus ini berman'aat bagi kita semua #an #apat menamba, in'ormasi #an pengeta,uan kita"

)ambi!

)anuari 2014

Penulis

AFTAR ISI

$alaman )u#ul """""""""""""""""""""11111111111111111""1 $alaman Pengesa,an """""""""""11111111111111111""1 Kata Pengantar""""""""""""""""""""""11111111111111111""1 Da'tar 2si""""""""""""""""""""""""""""""11111111111111111""1 " 4A4 2 Status Pasien 1"1" 2#entitas Pasien """""11111111111111111""1 1"2" Anamnesis """"""""""11111111111111111""1 1"5" Pemeriksaan 6isik """"""""""111111111111111"" 1"4" Pemeriksaan Penun*ang """111111111111111"" 1"5" Diagnosa """""""""""""""""""""""""111111111111111"" 1"7" Penatalaksanaan """"11111111111111111""1 4A4 22 Pen#a,uluan """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4A4 222 &in*auan Pustaka 5"1 Anatomi #an $istologi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5"2 De'inisi"""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5"5 %tiologi"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5"4 .europatologi"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5"5 Gambaran (a#iologi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5"7 &atalaksana """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5"8 Komplikasi"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4A4 2: K%S2;P<=A.""" """"""" 1111111111111111"""""" DA6&A( P<S&AKA 11111111111111111111"""""""

i ii iii i3

1 1 5 5 7 7 8 9 15 14 14 19 29 55 58 59

BAB I STAT!S PASIEN (*( I ENTITAS PASIEN .ama <mur )enis Kelamin Agama Alamat Peker*aan > $*" $ami#a, > 55 &a,un > Perempuan > 2slam > Pematang Sulur > 2bu (uma, &angga ?2(&@

(*& ANA"NESIS . Kel+han !ta/a Anggota gerak kiri sulit #igerakkan ?$emiparese Sinistra@" Ri0a1at Per2alanan Pen1a-it 5 *am sebelum masuk ruma, sakit AS mengelu, ba, a anggota gerak sebela, kiri sulit #igerakkan! pa#a saat itu AS se#ang #u#uk #an ,en#ak ber#iri! akibatn+a AS ter*atu," Saat ke*a#ian AS sa#ar! kelu,an ini baru pertama kali #irasakan ole, AS" ;ual ?-@! munta, ?-@! ke*ang ?-@! n+eri kepala ?-@! bi0ara pelo ?B@! mulut tampak men0ong ke sebela, kiri! 4AK #an 4A4 normal" AS men#erita ,ipertensi se*ak 2 ta,un +ang lalu! AS meminum obat penurun tekanan #ara, *ika ter#apat kelu,an sa*a! namun AS ti#ak #apat men*elaskan obat apa sebenarn+a +ang #i minum" Karena kelu,an tersebut #i atas maka AS langsung #i ba a ke 2GD (S<D (a#en ;atta,er" Ri0a1at Pen1a-it ah+l+ AS memiliki ri a+at ,ipertensi se*ak 2 ta,un +ang lalu! ti#ak terkontrol" (i a+at D; ?-@

Ri0a1at Pen1a-it dala/ Kel+arga (i a+at $ipertensi ?-@ (i a+at D; ?-@

(i a+at pen+akit *antung ?-@ (i a+at stroke ?-@ Ri0a1at Sosial E-ono/i Sosial ekonomi menenga,! AS berobat #engan menggunakan bia+a sen#iri" (*3 PE"ERIKSAAN FISIK Tanda Vital Kesa#aran GCS &D $( (( & > Compos ;entis > 15 ?%4:5;7@ > 140/100 mm$g > 92D/menit > 22D/menit > 57!5oC

Pemeriksaan Khusus Kepala > 4entuk normo0,epal! luka #an *e*as ?-@! simetris! oe#em ?-@ ;ata =e,er Thoraks Simetris Cor 2nspeksi > 20tus Cor#is tak terli,at Palpasi > 20tus Cor#is teraba #i 2CS 5 linea mi# 0la3i0ula sinistra Perkusi > (e#up Auskultasi > 4un+i *antung 2-22 reguler! murmur ?-@! gallop ?-@ P+l/o 2nspeksi > Paru simetris! retraksi #in#ing #a#a ?-@! penggunaan otot bantu napas ?-@ Palpasi > stem 'remitus kanan #an kiri sama > Kon*ungti3a anemis ?-@! s0lera ikterik ?-@! pupil isokor > pembesaran KG4 ?-@! Kaku ku#uk ?-@ 1 mm

Perkusi > Sonor pa#a ke#ua lapang paru Auskultasi > Suara napas 3esikuler! r,onki ?- / -@! ,eeEing ?- / -@ Abdomen 2nspeksi Perkusi Palpasi > Datar > &impani > Supel! #istensi ?-@! ,epar #an lien ti#ak teraba Auskultasi > 4ising <sus ?B@ .

Extremitas > Akral ,angat! oe#em ?-@ Gerakan motorik #ekstra normal Gerakan motorik sinistra menurun ?,emiparese@ Status Psikiatri Cara berpikir > baik Perasaan ,ati > ko,erensia 2ngatan Ke0er#asan > ti#ak terganggu > sesuai

Status Neurologi . 2 ?ol'aktorius@ .22 ?optikus@ .222 ?o00ulomotorius@ > .ormal / .ormal > 7/7 #an 7/7 > sela mata > simetris / simetris Pergerakan bulbus > baik / baik Strabismus ?-@ .istagmus ?-@ Pupil isokor > 5mm / 5mm (e'leks 0a,a+a > B / B .2: ?t,ro0learis@ F ke ba a, #an ke luar G > pergerakan mata baik! meli,at kembar ?-@

.: ?trigeminus@

> membuka mulut > normal ;engun+a, > normal ;enggigit > normal (e'leks kornea > normal / normal Sensibilitas muka > normal / menurun

.:2 ?ab#usen@ - lateral > normal / normal Sikap bulbus normal .:22 ?'asialis@ > mengerutkan #a,i > normal / normal ;enutup mata > normal / normal ;emperli,atkan gigi > normal / tertinggal 4ersiul > normal / tertinggal .:222 ?3estibuloCo0,learis@ .2H ?gloso'aringeus@ .H ?3agus@ .H2 ?aksesorius@ .H22 ?,ipoglossus@ > #etik arlo*i > normal / normal suara berbisik! tes rinne! tes eber ti#ak #iperiksa > normal > ar0us 'aring simetris 4erbi0ara! menelan! na#i > normal / normal > mengangkat ba,u > normal / menurun ;emalingkan kepala > normal / menurun > pergerakan li#a, > ?-@ #e3iasi / #e3iasi &remor li#a, ?-@ Artikulasio > pelo

(*) PE"ERIKSAAN PEN!N$ANG a" C& s0an kepala

E4pertise C& S0an Kepala >

- Sul0i #an g+rus baik - &ampak lesi ,ipo#ens batas tegas pa#a regio temporo parietal kanan - &ak tampak pergeseran garis tenga, ?me#line s,i't@ - &ak tampak pen+empitan 3entrikel lateralis - CPA tak tampak kelainan - C+sterna! mastoi#! SP. normal - &ulang #an so't tissue baik Kesan > in'ark serebri lama regio temporo-parietal kanan b" (en0ana Pemeriksaan =an*utan - Pemeriksaan 6oto &,oraks - Pemeriksaan =aboratorium (*5 IAGNOSIS 2n'ark serebri #engan ,ipertensi (*6 PENATALAKSANAAN 4ersi,kan *alan napas ;onitor saturasi oksigen 2:6D I (= 50tetes/menit Citi0olin in* 2 D 500 mg (aniti#in in* 2 D 1 amp ?50 mg@ Aspilet 2 D 90 mg Saran Penatalaksanaan =an*utan > 6isioterapi BAB II PEN A#!L!AN

Stroke menurut -$A merupakan suatu gangguan 'ungsi sara' akut +ang #isebabkan ole, karena gangguan pere#aran #ara, otak! #imana se0ara men#a#ak ?#alam beberapa #etik@ atau se0ara 0epat ?#alam beberapa *am@ timbul ge*ala #an tan#a +ang sesuai #engan #aera, 'okal #i otak +ang terganggu" Selain itu stroke *uga merupakan masala, kese,atan ma+or #i #unia! men*a#i pen+ebab kematian ketiga setela, pen+akit *antung #an kanker! serta men*a#i pen+ebab ke0a0atan utama" Ke0a0atan +ang #itimbulkan ole, stroke #apat berupa ke0a0atan *angka pan*ang! #imana lebi, #ari 40J pen#erita ti#ak #apat #i,arapkan untuk man#iri #alam akti'itas kese,ariann+a #an 25J men*a#i ti#ak #apat ber*alan se0ara man#iri" Sur3ei Departemen Kese,atan (2 pa#a 998"205 sub*ek #ari 259"577 ruma, tangga #i 55 pro3insi menun*ukkan ba, a stroke merupakan pen+ebab kematian utama pa#a usia #i atas 45 ta,un ?15!4J #ari seluru, kematian@" Penelitian prospekti' ta,un 1997/1998 men#apatkan 2"075 pasien stroke #i 29 ruma, sakit #i 2n#onesia" Di Kog+akarta! #ari 1"055 kasus stroke #i 5 ruma, sakit! ter0atat angka kematian sebesar 29!5J" ;enurut pato'isiologin+a! stroke #ibe#akan atas stroke ,emoragik #an stroke iskemik atau non-,emoragik" Sekitar 95J #ari kasus stroke merupakan stroke iskemik" 2n'ark serebri merupakan bentuk +ang tersering #i#apatkan! #imana umumn+a ber,ubungan #engan a#an+a trombosis pa#a suatu arteri atau a#an+a oklusi pembulu, #ara, ole, suatu emboli" Kea#aan ini merupakan akibat a#an+a peruba,an ,emo#inamik! biokimia! #an neuro'isiologi +ang selan*utn+a #apat menimbulkan suatu kerusakan 'atal pa#a neuron #an #apat bersi'at irre3ersible" Selama iskemik ter*a#i peristi a 'un#amental pa#a #aera, #isekitar sel +ang mengalami iskemik! antara lain ter*a#i pembentukan ra#ikal bebas melalui beberapa mekanisme! antara lain akibat perangsangan reseptor glutamat +ang mengakibatkan in'luks Cal0ium +ang berlebi,an ke#alam sel neuron #an merangsang pelepasan berbagai enEim ?protease! lipase! en#onuklease@ +ang berakibat ter*a#in+a pelepasan ra#ikal bebas" Pa#a kea#aan kerusakan struktur sel *uga #apat ter*a#i kerusakan mitokon#ria +ang men+ebabkan peningkatan pro#uksi ra#ikal bebas" Selain itu ra#ikal bebas *uga #itimbulkan akibat proses

reper'usi pa#a stroke iskemik #an akibat interaksi antara ra#ikal bebas +ang membentuk ra#ikal bebas +ang baru" %'ek merusak #ari ra#ikal bebas terutama #isebabkan ole, kemampuan ra#ikal bebas #alam melakukan peruba,an pa#a organela sel serta mengin#uksi peningkatan ka#ar Ca intraseluler" &u*uan utama #ari pemeriksaan imaging pa#a kasus seperti ini a#ala, unutuk menentukan a#an+a kelainan intra0ranial +ang memba,a+akan keselamatan *i a pasien bila ti#ak segera #ilakukan tin#akan se0epatn+a ?C+to@"
Computerized Tomography Scanning ?C&-S0an@ men*a#i mo#alitas

utama #alam menun*ang #iagnosa #an membe#akann+a #engan per#ara,an


terutama pa#a 'ase akut"

BAB III TIN$A!AN P!STAKA

3*( Anato/i dan #istologi

=obus 'rontalis lobus parietal lobus temporal pons


4t, 3entrikel

Se0ara umum! otak #i bagi men*a#i 4 bagian besar! +aitu > a" Cerebrum ?Atak 4esar@ Cerebrum a#ala, bagian terbesar #ari otak manusia +ang *uga #isebut #engan nama Cerebral CorteD! 6orebrain atau Atak Depan" Cerebrum merupakan bagian otak +ang membe#akan manusia #engan binatang" Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir! analisa! logika! ba,asa! kesa#aran! peren0anaan!

memori #an kemampuan 3isual" Ke0er#asan intelektual atau 2L An#a *uga #itentukan ole, kualitas bagian ini" Cerebrum se0ara terbagi men*a#i 4 ?empat@ bagian +ang #isebut =obus" 4agian lobus +ang menon*ol #isebut g+rus #an bagian lekukan +ang men+erupai parit #isebut sul0us" Keempat =obus tersebut masing-masing a#ala,> M Lobus Frontal, merupakan bagian lobus +ang a#a #ipaling #epan #ari Atak kognisi! peren0anaan! pen+elesaian masala,! memberi penilaian! 4esar" =obus ini ber,ubungan #engan kemampuan membuat alasan! kemampuan gerak! kreati3itas! kontrol perasaan! kontrol perilaku seksual #an kemampuan ba,asa se0ara umum" M Lobus Parietal, bera#a #i tenga,! ber,ubungan #engan proses sensor perasaan Lobus Temporal, bera#a #i bagian ba a, ber,ubungan #engan kemampuan Lobus !!ipital, a#a #i bagian paling belakang! ber,ubungan #engan seperti tekanan! sentu,an #an rasa sakit" pen#engaran! pemaknaan in'ormasi #an ba,asa #alam bentuk suara" rangsangan 3isual +ang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi ter,a#ap ob*ek +ang #itangkap ole, retina mata" Selain #ibagi men*a#i 4 lobus! 0erebrum ?otak besar@ *uga bisa #ibagi men*a#i #ua bela,an! +aitu bela,an otak kanan #an bela,an otak kiri" Ke#ua bela,an itu ter,ubung ole, kabel-kabel sara' #i bagian ba a,n+a" Se0ara umum! bela,an otak kanan mengontrol sisi kiri tubu,! #an bela,an otak kiri mengontrol sisi kanan tubu," Atak kanan terlibat #alam kreati3itas #an kemampuan artistik" Se#angkan otak kiri untuk logika #an berpikir rasional" 2" Cerebellum ?Atak Ke0il@ Atak Ke0il atau Cerebellum terletak #i bagian belakang kepala! #ekat #engan u*ung le,er bagian atas" Cerebellum mengontrol ban+ak 'ungsi otomatis otak! #iantaran+a> mengatur sikap atau posisi tubu,! mengkontrol keseimbangan! koor#inasi otot #an gerakan tubu," Atak Ke0il *uga men+impan #an melaksanakan serangkaian gerakan otomatis +ang #ipela*ari seperti gerakan mengen#arai mobil! gerakan tangan saat menulis! gerakan mengun0i pintu #an

sebagain+a" )ika ter*a#i 0e#era pa#a otak ke0il! #apat mengakibatkan gangguan pa#a sikap #an koor#inasi gerak otot" Gerakan men*a#i ti#ak terkoor#inasi! misaln+a orang tersebut ti#ak mampu memasukkan makanan ke #alam mulutn+a atau ti#ak mampu mengan0ingkan ba*u" 5" 4rainstem ?4atang Atak@ 4atang otak ?brainstem@ bera#a #i #alam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian #asar #an meman*ang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang" 4agian otak ini mengatur 'ungsi #asar manusia termasuk pernapasan! #en+ut *antung! mengatur su,u tubu,! mengatur proses pen0ernaan! #an merupakan sumber insting #asar manusia +aitu 'ig,t or 'lig,t ?la an atau lari@ saat #atangn+a ba,a+a" 4atang Atak ter#iri #ari tiga bagian! +aitu> M ;esen0ep,alon atau Atak &enga, ?#isebut *uga ;i# 4rain@ a#ala, bagian teratas #ari batang otak +ang meng,ubungkan Atak 4esar #an Atak Ke0il" Atak tenga, ber'ungsi #alam ,al mengontrol respon pengli,atan! gerakan mata! pembesaran M pupil mata! mengatur gerakan tubu, #an pen#engaran" ;e#ulla oblongata a#ala, titik a al sara' tulang belakang #ari sebela, kiri

ba#an menu*u bagian kanan ba#an! begitu *uga sebalikn+a" ;e#ulla mengontrol 'unsi otomatis otak! seperti #etak *antung! sirkulasi #ara,! perna'asan! #an pen0ernaan" M Pons merupakan stasiun peman0ar +ang mengirimkan #ata ke pusat otak bersama #engan 'ormasi reti0ular" Pons +ang menentukan apaka, kita ter*aga atau terti#ur" 4" =imbi0 S+stem ?Sistem =imbik@ Komponen limbik antara lain ,ipotalamus! t,alamus! amig#ala! ,ipo0ampus #an korteks limbik" Sistem limbik ber'ungsi meng,asilkan perasaan! mengatur pro#uksi ,ormon! memeli,ara ,omeostasis! rasa ,aus! rasa lapar! #orongan seks! pusat rasa senang! metabolisme #an *uga memori *angka pan*ang"

4agian terpenting #ari =imbik Sistem a#ala, $ipotalamus +ang sala, satu 'ungsin+a a#ala, bagian memutuskan mana +ang perlu men#apat per,atian #an mana +ang ti#ak" Sistem limbik men+impan ban+ak in'ormasi +ang tak tersentu, ole, in#era" Diala, +ang laEim #isebut sebagai otak emosi atau tempat bersema+amn+a rasa 0inta #an ke*u*uran" Carl Gusta3 )ung men+ebutn+a sebagai NAlam 4a a, Sa#arN atau keti#aksa#aran kolekti'! +ang #i u*u#kan #alam perilaku baik seperti menolong orang #an perilaku tulus lainn+a" =eDouD mengistila,kan sistem limbik ini sebagai tempat #u#uk bagi semua na'su manusia! tempat bermuaran+a 0inta! peng,argaan #an ke*u*uran" Se0ara ,istologi ,emisp,erium serebri ter#iri #ari> a" ;assa kelabu ?korteks serebri@ Korteks serebri sebagai suatu massa kelabu menutupi ,emisp,erium serebri setebal 1!5 - 4 mm! ter#iri #ari 7 lapisan> 1" Stratum molekulare> mengan#ung pembulu, #ara,! se#ikit sel! sebagian besar ter#iri atas serabut-serabut +ang ber*alan se*a*ar permukaan ?sel ,orisontal #ari Ca*al@ 2" Stratum granuler eksternal> ban+ak mengan#ung sel-sel neuron +ang ke0il se,ingga tampak granuler! ter#apat sel-sel pirami#al +ang ke0il 5" Stratum pirami#alis eksterna! mengan#ung sel-sel pirami# berukuran se#ang 4" Stratum granuler internum! mengan#ung sel-sel neuron ke0il 5" Stratum pirami#alis interna> mengan#ung sel pirami# raksasa +ang #isebut sel 4etE 7" Stratum multi'ormis! mengan#ung berma0am-ma0am bentuk sel" b" ;assa puti, &erletak #iba a, massa kelabu! #imana sebagian besar ter#iri atas serabut bermielin! serabut mielin pa#a susunan sara' pusat #ibentuk ole, oligo#en#rosit! mielin pa#a susunan sara' pusat berbe#a #engan mielin pa#a sara' tepi! karena tak tampak in0isura" 3*& e,inisi

2n'ark serebri merupakan kea#aan iskemia otak +ang mengakibatkan kematian neuron serta *aringan lokal #an biasan+a #isertai #e'isit neurologis 'okal +ang menetap pa#a area #istribusi #ari sala, satu arteri 0erebral! #isebut *uga cerebral ischemia ?iskemia 0erebri@" 2n'ark serebri #apat *uga #i#e'inisikan sebagai #e'isiensi sirkulasi akibat trombosis atau peristi a emboli" Kea#aan ini ti#ak #apat lepas #ari kumpulan ge*ala +ang lebi, #ikenal #engan stroke" Stroke #itan#ai #engan ,ilangn+a aliran #ara, ke area tertentu #ari otak +ang mengakibatkan ,ilangn+a 'ungsi neurologis bersangkutan" Se0ara umum! stroke #iklasi'ikasikan men*a#i #ua! +aitu hemorrhagic #an ischemic" Kea#aan in'ak serebri sen#iri lebi, umum #i*umpai pa#a stroke iskemik" Acute ischemic stroke menga0u pa#a stroke +ang #isebabkan ole, t,rombosis atau emboli" Angka ke*a#ian stroke *enis ini lebi, umum #iban#ingkan ,emorr,agi0 stroke" 4er#asarkan pen+ebabn+a in'ark #apat #ibagi men*a#i 5! +aitu> 1" Infark anoksik! #isebabkan kekurangan oksigen! normal! misaln+a asp,+Dia" 2" Infark hipoglikemik! ter*a#i bila ka#ar glukosa #ara, #iba a, batas kritis untuk aktu +ang lama! misaln+a koma ,ipoglikemik" 5" Infark iskemik! ter*a#i gangguan aliran #ara, +ang men+ebabkan berkurangn+a aliran oksigen #an nutrisi" 3*3 Etiologi Pen+ebab kerusakan neuron +ang 0ukup sering #i*umpai a#ala, karena ,ipoksia" $ipoksia #apat #isebabkan ole,> Gangguan aliran #ara,/ber,entin+a aliran #ara, 4erkurangn+a tekanan oksigen #i#alam sirkulasi #ara, 6aktor toksik $ipoglikemi #apat men+ebabkan peruba,an mor'ologi +ang sama seperti peruba,an mor'ologi pa#a ,ipoksia! karena neuron ti#ak #apat mempergunakan oksigen untuk pembakaran" alaupun aliran #ara,n+a

3*) Ne+ropatologi $ipoksia a#ala, berkurangn+a tekanan oksigen #i #alam al3eoli! se,ingga ter*a#i ,ipoksemia +ang #apat men+ebabkan ,ipoksis *aringan otak" $ipoksis serebri #apat men+ebabkan peruba,an-peruba,an pa#a neuron! sel glia! m+elin! sel en#otel pembulu, #ara," (* Per+7ahan8per+7ahan 1ang ter2adi pada ne+ron &a,ap a al ter*a#in+a iskemik neuron #itan#ai #engan terbentukn+a mikro3akuolisasi! +ang #itan#ai #engan> <kuran seln+a masi, normal/se#ikit menge0il .ukleus se#ikit menge0il &er*a#i 3akuola ?mitokon#ria +ang membengkak@ #i#aera, perikar+on! #iameter 3akuola #apat men0apai 2 mikrometer ;ikro3akuola #apat #itemukan pa#a neuron-neuron #i ,ippokampus #an kortikal 5-15 menit setela, ,ipoksia* Tahap selan2+tn1a ter2adi per+7ahan sel -arena is-e/i-, tanda8 tandan1a. .euron men*a#i ke0il &ampak ,itam #engan pe arnaan iresil 3iolet .ukleus men*a#i ke0il Pemeriksaan #engan mikroskop elektron menun*ukkan ba, a

bertamba,n+a #ensitas elektron sitoplasma +ang berisi organel +ang ber#egenerasi #an sisa-sisa mikro3akuola" Tahap selan2+tn1a 93' /enit: -e/+dian ter7ent+- -r+sta,tanda tandan1a. &ampak gelap #engan preparat penge0atan Pemeriksaan mikroskop elektron menun*ukkan sitoplasma #ari neuron men*a#i seperti kulit +ang keras ?kerak@

Tahap selan2+tn1a ter2adi per+7ahan sel 1ang ho/ogen 9ter2adi setelah 7e7erapa 2a/ sa/pai (' hari;le7ih:* Tanda tandan1a. Struktur sitoplasma ti#ak tampak #an #engan pe arnaan Anilin ti#ak ter arnai .ukleus menge0il! bergranulasi #an ber'ragmentasi Pemeriksaan #engan mikroskop elektron menun*ukkan> 1" 4erkurangn+a #ensitas elektron nukleus #an pe0a,n+a membran nukleus 2" Densitas organel men*a#i ,omogen" &a,ap ak,ir kerusakan sel karena iskemik! #itan#ai #engan nukleus men*a#i piknotik #an ber'ragmentasi! sitoplasma tak #apat #ikenal" &a,apan peruba,anperuba,an pa#a neuron karena iskemik! mula-mula ter*a#i mikro3akuolisasi! kemu#ian terbentuk krusta #an ter*a#i peruba,an +ang ,omogen" &* Per+7ahan8per+7ahan 1ang ter2adi pada sel glia a* Astrosit Sepulu, menit seteka, ter*a#i ,ipoksia! sel astrosit menge0il ?sampai O ukuran normaln+a@" Kemu#ian sitoplasma membengkak! pro0esses astrosit terpotongpotong #isebut klasma to#en#rosis! ter#apat tetesan lemak #i#alam sitoplasma! inti men*a#i piknotik! setela, 2-5 ,ari ter*a#i mitosis maksimum! nukleus membesar #anletakn+a eksentrik ?#ekat #engan inti sitoplasma@ #isebut sel astrosit reakti'" 7* Oligodendrosit Peruba,an +ang ter*a#i sangat minimal c* "i-roglia Apabila ter*a#i kerusakan pa#a neuron! sel mikroglia akan beruba, men*a#i sel (o#! setela, 2-5 ,ari tampak tetesan sel lemak #i#alam sitoplasma! mikroglia +ang reakti' men*a#i bulat #an pro0essesn+a memen#ek! ter#apat sel p,agosit lemak +ang mempun+ai 0iri-0iri berbentuk lon*ong! membesar karena a#an+a

tetesan lemak! memperli,atkan akti'itas asam 'os'atase #an oksi#ore#uktase" Sel #engan 0iri tersebut #isebut sel busa/p,agosit lipi#/GitterEell atau makrop,age" Apabila nekrosis #ari sel sara' tak terlalu akut sel mikroglial *umla,n+a tak ban+ak #an sering membentuk kapsul #isekitar ba#an sel atau men+erang beberapa tempat! proses ini #isebut neuronop,agi" .europ,agi +ang berasal #ari sel mikroglial ,arus #ibe#akan #ari satellitosis +ang merupakan reaksi #ari oligo#en#roglia 3* Per+7ahan pada endotel pe/7+l+h darah Apabila kerusakan karena ,ipoksia ,an+a terbatas pa#a neuron! en#otel pembulu, #ara, tetap normal" Pa#a 2n'ark pembulu, #ara, akan membengkak #an en#otel pembulu, #ara, kapiler men*a#i ,iperplasia pa#a 2n'ark #ara, ti#ak mengalir ke bagian sentral #ari 2n'ark! se,ingga pembulu, #ara, kapiler akan mati! ,an+a arteri #ibagian tepi +ang tetap baik/normal #an 'ibroblast +ang ter#apat #itunuka a#3entitia merupakan sel p,agosit lemak" )* Per+7ahan pada /1elin Suatu ,ari setela, ter*a#i ,ipoksia! m+elin men*a#i pu0at #antampak sel (o#! setela, 1 minggu/lebi, tampak sel p,agosit lemak! selan*utn+a ter*a#i #egenerasi -allerian pa#a traktus kortikospinalis sebagai akibat kerusakan neuron #i Girus presentralis" Kromatolisis (sentral kromatolisis/reaksi aksonal) : Kerusakan pa#a akson men+ebabkan se*umla, peruba,an-peruba,an pa#a neuron perikarion ?misaln+a sel pirami#alis@! ter*a#i> - ba#an sel men*a#i bulat - ba#an nissle #i#aera, sentral perikarion pe0a, #an meng,ilang - bagian sentral #ari sel men*a#i pu0at - nukleolus membesar #an bergeser kepinggir #ekat ke membran sel - inti men*a#i bergerigi - pemeriksaan mikroskop elektron memperli,atkan pusat #ari kromatolisis! neuron berisi sel (%S +ang ban+ak! 3esikel! neuro'ilamen! membrana golgi!

reaksi akson ter*a#i bila akson mengalami #emielinasi tetapi ti#ak terpotong! 'aktor +ang penting #i#alam menentukan e'ek lesi #ari akson a#ala, *arak lesi #ari perikarion" Kepe-aan terhadap -eadaan hipo-sia> Sel sara' paling sensiti' ter,a#ap kea#aan ,ipoksia kemu#ian #iikuti oligo#en#roglia #an astrosit! se#angkan mikroglia #an bagian seluler #ari pembulu, #ara, kurang peka" .euron-neuron +ang se0ara p,ilogenetik ter#apat pa#a bagian-bagian +ang lebi, tua! kurang peka ter,a#ap kea#aan ,ipoksia #iban#ingkan +ang mu#a! misaln+a> .eokorteks =apisan ke tiga +ang paling peka ter,a#ap ,ipoksia! kemu#ian lapisan ke lima #an enam! se#angkan lapisan ke #ua #an empat paling ti#ak peka! 0onto,! pa#a obstruksi a"serebri me#ia ter*a#i nekrosis +ang terbatas pa#a lapisan tertentu #ari korteks serebri! se#angkan aliran #ara, +ang menu*u lapisan #alam kurang #aripa#a +ang super'isial 4asal ganglia Dari ketiga lapisan korteks sebelum sel Purkin*e #an 4asket +ang paling sensiti' Secara patologi In,ar- sere7ri di7agi /en2adi &, 1ait+ . 1" Se0ara makroskopik Peruba,an +ang ter*a#i pa#a 2n'ark serebri tergantung #ari laman+a 2n'ark! pa#a 5 *am pertama 'okus-'okus +ang ber arna pu0at #i kortikal bersatu/bergabung membentuk suatu #aera, iskemik +ang luas" 2n'ark serebri +ang kurang #ari 12 *am sulit/ti#ak #apat #iketa,ui #engan C& S0an" )aringan 2n'ark selan*utn+a men*a#i *aringan nekrotik kemu#ian men*a#i kolaps #ikelilingi ole, e#em! se,ingga g+rus men*a#i #atar #an sulkus meng,ilang" G+rus 0ingulus mungkin bergeser #iba a, 'alk serebri #an ter*a#i ,erniasi girus ,ippokampus melalui tentorium menekan a" serebri posterior! men+ebabkan iskemik lobus oksipitalis! apabila aliran #ara, lan0ar kembali #apat ter*a#i 2n'ark ber#ara,"

Peruba,an a al +ang terli,at #engan mata biasa a#ala, pembengkakan pa#a masa kelabu #an masa puti,! massa puti, tampak pu0at #an pa#a ta,ap a al sulit membe#akan #engan +ang normal! #aera, ini #isebut #aera, iskemik nekrosis" 2" Se0ara mikroskopik Peruba,an-peruba,an +ang ter*a#i karena iskemik merupakan kelan*utan peruba,an +ang ter*a#i karena ,ipoksia" &i#ak a#a peruba,an se0ara mikroskopik #alam 7 *am setela, serangan" .euron kemu#ian membengkak #alam aktu 24 *am men*a#i mengkerut! ,iperkromasi #an piknotik #apat terli,at kromatolisis #an inti +ang eksentrik! astrosit membengkak #an ber'ragmen! ter*a#i #egenerasi selubung mielin" Setela, 49 *am mikroglia berproli'erasi #an memasuki *aringan 2n'ark untuk memakan lemak +ang #i,asilkan #ari peng,an0uran m+elin! setela, 5 minggu makrop,age lemak berkurang se0ara berta,ap sampai beberapa bulan! selsel polimor'onuklear tampak berlebi,an pa#a ?24-27 *am@ pertama" Setela, beberapa ,ari timbul kapiler-kapiler baru" Disekitar *aringan +ang se,at/ti#ak rusak astrosit mulai berproli'erasi menbentuk sel +ang besar #engan sitoplasma +ang ber arna pu0at! serat-serat astroglia ter#apat pa#a batas #ari #aera, 2n'ark! kapiler #i#alam #aera, 2n'ark #iselubungi *aringan kollagen 'ibroglial +ang ,alus membentuk *aringan trabekula! ba,an-ba,an nekrotik ,ilang #an makrop,age berkurang" Setela, 2-5 bulan ba,an-ba,an nekrotik #iserap #an ter*a#i rongga! leptomening +ang menutupin+a men*a#i lebi, tebal #an pa#a ta,ap lan*ut korteks tertekan #an 3entrikel men*a#i #ilatasi" Se0ara mikroskopik a#a 5 #aera, +ang tampak berbe#a pa#a 2n'ark serebri> a" Area pusat nekrosis! pa#a area ini semua sel ?termasuk kapiler@ mempun+ai nukleus +ang tak ber arna/bersi, b" Daera, reakti' ?#aera, peri'er ke #aera, sentral@ berisi neurop,il +ang ber3akuola! in'iltrasi leukosit! aDon-aDon +ang membengkak #an kapilerkapiler +ang menebal 0" Darea, marginal ?#aera, peri'er ke #aera, reakti'@ berisi astrositastrosit +ang ,iperplastik

3*5 Ga/7aran Radiologi 4eberapa pemeriksaan +ang #apat #ilakukan pa#a kasus in'ark serebri! +aitu > a. CT Scan Computed Tomograph Scan *uga #isebut C& s0an! merupakan proses

pemeriksaan #engan menggunakan sinar-H untuk mengambil gambar otak" Dengan menggunakan komputer! beberapa seri gambar sinar-H akan memperli,atkan gambar tiga #imensi kepala #ari beberapa su#ut" C& s0an #apat menun*ukkan P *aringan lunak! tulang! otak #an pembulu, #ara," Pemeriksaan ini #apat menun*ukkan area otak +ang abnormal! #an #apat menentukan pen+ebab stroke ! apaka, karena insu'isiensi aliran #ara, ?stroke iskemik@! rupture pembulu, #ara, ?,emoragik@ atau pen+ebab lainn+a" C& s0an *uga #apat memperli,atkan ukuran #an lokasi otak +ang abnormal akibat tumor! kelainan pembulu, #ara,! pembekuan #ara,! #an masala, lainn+a" ;o#alitas ini baik #igunakan untuk membe#akan stroke ,emoragik #an stroke non ,emoragik se0ara tepat kerena pasien stroke non ,emoragik memerlukan pemberian trombolitik sesegera mungkin" Selain itu! pemeriksaan ini *uga berguna untuk menentukan #istribusi anatomi #ari stroke #an mengeliminasi kemungkinan a#an+a kelainan lain +ang ge*alan+a mirip #engan stroke ?,ematoma! neoplasma! abses@" Peruba,an gambaran C&-s0an +ang #apat #i*umpai pa#a kasus stroke iskemik! +aitu >

In,ar- #ipera-+t Pa#a kasus stroke iskemik ,iperakut ?0-7 *am setela, onset@! CT scan biasan+a ti#ak sensiti' mengi#enti'ikasi in'ark serebri karena terli,at normal pa#a G50J pasien! tetapi 0ukup sensiti' untuk mengi#enti'ikasi per#ara,an

intrakranial akut #an/atau lesi lain +ang merupakan kriteria eksklusi terapi trombolitik" Gambaran CT scan +ang k,as untuk iskemia serebri ,iperakut a#ala, sebagai berikut >

!ambaran pendangkalan sulcus serebri ?sulcal eff acement@ Gambaran ini tampak akibat a#an+a e#ema #i'us #i ,emis'er serebri" 2n'ark serebral akut men+ebabkan ,ipoper'usi #an e#ema sitotoksik" 4erkurangn+a ka#ar oksigen #an glukosa seluler #engan 0epat men+ebabkan kegagalan pompa natrium-kalium! +ang men+ebabkan berpin#a,n+a 0airan #ari ekstraseluler ke intraseluler #an e#ema sitotoksik +ang lebi, lan*ut" %#ema serebri #apat #i#eteksi #alam 1-2 *am setela, ge*ala mun0ul" Pa#a CT scan ter#eteksi sebagai pembengkakan girus #an pen#angkalan sul0us serebri"

Ga/7ar ( 2n'ark luas pa#a area arteri serebri me#ia kanan #engan gambaran e#ema #i'us ,emis'er serebri kanan +ang bermani'estasi

sebagai pen#angkalan sul0us serebri #an obliterasi 'issura S+l3ii kanan ?pana, ,itam@ "enghilangn a batas substansia alba dan substansia grisea serebri Substansia grisea merupakan area +ang lebi, mu#a, mengalami iskemia #iban#ingkan substansia alba! karena metabolismen+a lebi, akti'" Karena itu! meng,ilangn+a #i'erensiasi substansia alba #an substansia grisea merupakan gambaran CT scan +ang paling a al #i#apatkan" Gambaran ini #isebabkan ole, in'luks e#ema pa#a substansia grisea" Gambaran ini bisa #i#apatkan #alam 7 *am setela, ge*ala mun0ul pa#a 92J pasien #engan iskemia area arteri serebri me#ia" Tanda insular ribbon Gambaran ,ipo#ensitas insula serebri 0epat tampak pa#a oklusi arteri serebri me#ia karena posisin+a pa#a #aera, perbatasan +ang *au, #ari suplai kolateral arteri serebri anterior maupun posterior"

Ga/7ar & $ipo#ensitas insula serebri kiri pa#a in'ark arteri serebri me#ia kiri ?pana, puti,@

#ipodensitas nukleus lentiformis $ipo#ensitas nukleus lenti'ormis akibat e#ema sitotoksik #apat terli,at #alam 2 *am setela, onset" .ukleus lenti'ormis 0en#erung mu#a, mengalami kerusakan ire3ersibel +ang 0epat pa#a oklusi bagian proksimal arteri serebri me#ia karena 0abang lentikulostriata arteri serebri me#ia +ang mem3askularisasi nukleus lenti'ormis merupakan end $essel.

Ga/7ar 3 $ipo#ensitas nukleus lenti'ormis ?pana,puti, pan*ang@! ,ipo#ensitas kaput nukleus kau#atus ?kepala pana, puti,@! ,ipo#ensitas insula serebri ?pana,puti, pen#ek@! #an pen#angkalan sulkus serebri regio temporoparietal ?pana, ,itam@ Tanda hiperdensitas arteri serebri media Gambaran ekstraparenkimal #apat #itemukan paling 0epat 90 menit setela, ge*ala timbul! +aitu gambaran ,iper#ensitas pa#a pembulu, #ara, besar! +ang biasan+a terli,at pa#a 0abang proksimal ?segmen ;1@ arteri serebri me#ia! alaupun sebenarn+a bisa #i#apatkan pa#a semua arteri" Arteri serebri me#ia merupakan pembulu, #ara, +ang paling ban+ak mensuplai #ara, ke otak" Karena itu! oklusi arteri serebri me#ia merupakan pen+ebab terban+ak stroke

+ang berat" Peningkatan #ensitas ini #i#uga akibat melambatn+a aliran pembulu, #ara, lo0al karena a#an+a trombus intra3askular atau menggambarkan se0ara langsung trombus +ang men+umbat itu sen#iri" Gambaran ini #isebut sebagai tan#a ,iper#ensitas arteri serebri me#ia"

Ga/7ar ) &an#a ,iper#ensitas arteri serebri me#ia% ,iper#ensitas linear pa#a segmen proksimal arteri serebrime#ia ?tan#a pana,@ Tanda S l$ian dot ;enggambarkan a#an+a oklusi #istal arteri serebri me#ia ?0abang ;2 atau ;5@ +ang tampak sebagai titik ,iper#ens pa#a 'isura S+l3ii"

Ga/7ar 5 &an#a S l$ian dot% tampak titik ,iper#ens pa#a 'isura S+l3ii ?tan#a pana,@ In,ar- A-+t Pa#a perio#e akut ?7-24 *am@! peruba,an gambaran CT scan non-kontras akibat iskemia makin *elas" $ilangn+a batas substansia alba #an substansia grisea serebri! pen#angkalan sulkus serebri! ,ipo#ensitas ganglia basalis! #an ,ipo#ensitas insula serebri makin *elas" Distribusi pembulu, #ara, +ang tersumbat makin *elas pa#a 'ase ini" In,ar- S+7a-+t dan Kronis Selama perio#e subakut ?1-8 ,ari@! e#ema meluas #an #i#apatkan e'ek massa +ang men+ebabkan pergeseran *aringan in'ark ke lateral #an 3ertikal" $al ini ter*a#i pa#a in'ark +ang melibatkan pembulu, #ara, besar" %#ema #an e'ek massa memun0ak pa#a ,ari ke-1 sampai ke-2! kemu#ian berkurang" 2n'ark kronis #itan#ai #engan gambaran ,ipo#ensitas #an berkurangn+a e'ek massa" Densitas #aera, in'ark sama #engan 0airan serebrospinal

Ga/7ar 6 Gambaran ,ipo#ensitas masing-masing lesi" Densitasn+a sama #engan 0airan serebrospinal #an bentukn+a sesuai #istribusi 3askular arteri serebri me#ia ?untuk in'ark #i sulkus sentralis@ #an arteri serebri posterior ?untuk in'ark oksipital@ b" C& per'usion ;o#alitas ini merupakan mo#alitas baru +ang berguna untuk mengi#enti'ikasi #aera, a al ter*a#in+a iskemik" Dengan melan*utkan pemeriksaan s0an setela, kontras! per'usi #ari region otak #apat #iukur" A#an+a ,ipoatenuasi menun*ukkan ter*a#in+a iskemik #i #aera, tersebut" 0" C& angiogra'i ?C&A@ Pemeriksaan C& s0an non kontras #apat #ilan*utkan #engan C& angiogra'i ?C&A@" Pemeriksaan ini #apat mengi#enti'ikasi #e'ek pengisian arteri serebral +ang menun*ukkan lesi spesi'ik #ari pembulu, #ara, pen+ebab stroke" Selain itu! C&A *uga #apat memperkirakan *umla, per'usi karena #aera, +ang mengalami ,ipoper'usi memberikan gambaran ,ipo#ense" #" "agnetic &esonance Imaging ?;(2@

;(2 a#ala, suatu alat #iagnostik gambar berteknologi 0anggi, +ang menggunakan me#an magnet! 'rekuensi ra#io tertentu #an seperangkat 0omputer untuk meng,asilkan gambar irisan penampang otak" ;(2 men#eteksi kelainan neurolog+ lebi, baik #ari C& s0an misaln+a stroke! abnormalitas batang otak #an 0erebellum! #an multiple s0lerosis" ;(2 #apat mengi#enti'ikasi Eat kimia +ang ter#apat pa#a area otak +ang membe#akan tumor otak #an abses otak" Per'usi ;(2 #apat #igunakan untuk mengestimasi aliran #ara, pa#a sebagian area" Di''usi ;(2 #apat #igunakan untuk men#eteksi akumulasi 0airan ?e#ema @ se0ara tiba-tiba" ;(2 menggunakan me#an magnet untuk men#eteksi peruba,an isi *aringan otak" Stroke #apat mengakibatkan penumpukan 0airan pa#a sel *aringan otak segera 50 menit setela, ter*a#i serangan" Dengan e'ek 3isualisasi ?;(2 angiogram @ #apat pula memperli,atkan aliran #ara, #i otak #engan *elas" Dengan menggunakan C& s0an #an ;(2 #apat #iketa,ui serangan stroke #isebabkan ole, iskemik atau per#ara,an" De'isit neurologi ber3ariasi ber#asarkan pembulu, #ara, +ang mengalami pen+umbatan atau kerusakan otak +ang ter*a#i" ;ani'estasi klinik meliputi > #e'isit motorik! gangguan eliminasi! #e'isit sensori-persepsi! gangguan berbi0ara! #an gangguan perilaku" ;ani'estasi ini #apat mun0ul sementara atau permanen tergantung iskemia atau nekrosis +ang ter*a#i *uga treatment +ang #ilakukan" Selain C& atau ;(2! untuk kasus in'ark serebri bisa *uga #ilakukan pen0itraan arteri karotis> magnetic resonance angiograph ("&A) atau <SG #oppler" Arteriogra'i +ang bersi'at in3asi' ,arus #i,in#ari"

"ambar #. Gambaran ;(2 stroke ,iperakut

"ambar $% Gambaran ;(2 oklusi basiler #isertai in'ark pontine ,iperakut

"ambar &. Gambaran ;(2 e#ema kortikal pa#a in'ark subakut

3* 6 Tatala-sana &arget managemen stroke non ,emoragik akut a#ala, untuk menstabilkan pasien #an men+elesaikan e3aluasi #an pemeriksaan termasuk #iantaran+a pen0itraan #an pemeriksaan laboratorium #alam *angka aktu 70 menit setela, pasien tiba" Keputusan penting pa#a mana*emen akut ini men0akup perlu ti#akn+a intubasi! pengontrolan tekanan #ara,! #an menentukan resiko atau keuntungan #ari pemberian terapi trombolitik" Penatalaksanaan 'mum a. Air'a and breathing Pasien #engan GCS Q 9 atau memiliki *alan napas +ang ti#ak a#ekuat atau paten memerlukan intubasi" )ika ter#apat tan#a-tan#a peningkatan tekanan intrakranial ?&2K@ maka pemberian in#uksi #ilakukan untuk men0ega, e'ek samping #ari intubasi" Pa#a kasus #imana kemungkinan ter*a#in+a ,erniasi otak besar maka target pCA2 arteri a#ala, 52-57 mm$g" Dapat pula #iberikan manitol intra3ena untuk mengurangi e#ema serebri" Pasien ,arus men#apatkan bantuan oksigen *ika pulse oD+metri atau pemeriksaan analisa gas #ara, menun*ukkan ter*a#in+a ,ipoksia" 4eberapa kon#isi +ang #apat

men+ebabkan ,ipoksia pa#a stroke non ,emoragik a#ala, a#an+a obstruksi *alan napas parsial! ,ipo3entilasi! atelektasis ataupun G%(D" b. Circulation Pasien #engan stroke non ,emoragik akut membutu,kan terapi intra3ena #an penga asan *antung" Pasien #engan stroke akut berisiko tinggi mengalami aritmia *antung #an peningkatan biomarker *antung" Sebalikn+a! atrial 'ibrilasi *uga #apat men+ebabkan ter*a#in+a stroke" 0" Posisi kepala pasien Penelitian tela, membuktikan ba, a tekanan per'usi serebral lebi, maksimal *ika pasien #alam pasien supinasi" Sa+angn+a! berbaring telentang #apat men+ebabkan peningkatan tekanan intrakranial pa#a,al ,al tersebut ti#ak #ian*urkan pa#a kasus stroke" Ale, karena itu! pasien stroke #iposisikan telentang #engan kepala #itinggikan sekitar 50-45 #era*at" #" Pengontrolan tekanan #ara, Pa#a kea#aan #imana aliran #ara, kurang seperti pa#a stroke atau peningkatan &2K! pembulu, #ara, otak ti#ak memiliki kemampuan 3asoregulator se,ingga ,an+a bergantung pa#a maen arterial pressure ?;AP@ #an 0ar#ia0 output ?CA@ untuk memperta,ankan aliran #ara, otak" Ale, karena itu! usa,a agresi' untuk menurunkan tekanan #ara, #apat berakibat turunn+a tekanan per'usi +ang nantin+a akan semakin memperberat iskemik" Di sisi lain #i#apatkan ba, a pemberian terapi anti ,ipertensi #iperlukan *ika pasien memiliki tekanan #ara, +ang ekstrim ?sistole lebi, #ari 220 mm$g #an #iastole lebi, #ari 120 mm$g@ atau pasien #iren0anakan untuk men#apatkan terapi trombolitik" A#apun langka,-langka, pengontrolan tekanan #ara, pa#a pasien stroke non ,emoragik a#ala, sebagai berikut" )ika pasien ti#ak #iren0anakan untuk men#apatkan terapi trombolitik! tekanan #ara, sistolik kurang #ari 220 mm$g! #an tekanan #ara, #iastolik kurang #ari 120 mm$g tanpa a#an+a gangguan organ end(diastolic maka tekanan #ara, ,arus #ia asi ?tanpa a#an+a inter3ensi@ #an ge*ala stroke serta komplikasin+a ,arus #itangani"

<ntuk pasien #engan &D sistolik #i atas 220 mm$g atau #iastolik antara 120140 mm$g maka pasien #apat #iberikan labetolol ?10-20 mm$g 2: selama 1-2 menit *ika ti#ak a#a kontrain#ikasi" Dosis #apat #itingkatkan atau #iulang setiap 10 menit ,ingga men0apai #osis maksiamal 500 mg" Sebagai alternati' #apat #iberikan ni0ar#ipine ?5 mg/*am 2: in'us a al@ +ang #ititrasi ,ingga men0apai e'ek +ang #iinginkan #engan menamba,kan 2!5 mg/*am setiap 5 menit ,ingga men0apai #osis maksimal 15 mg/*am" Pili,an terak,ir #apat #iberikan nitroprussi#e 0!5 m0g/kg44/menit/2: 3ia s ringe pump" &arget pen0apaian terapi ini a#ala, nilai tekanan #ara, berkurang 10-15 persen" Pa#a pasien +ang akan men#apatkan terapi trombolitik! &D sistolik lebi, 195 mm$g! #an #iastolik lebi, #ari 110 mm$g maka #ibutu,kan anti,ipertensi" Penga asan #an pengontrolan tekanan #ara, selama #an setela, pemberian trombolitik agar ti#ak ter*a#i komplikasi per#ara,an" Preparat anti,ipertensi +ang #apat #iberikan a#ala, labetolol ?10-20 mm$g/2: selama 1-2 menit #apat #iulang satu kali@" Alternati' obat +ang #apat #igunakan a#ala, ni0ar#ipine in'use 5 mg/*am +ang #ititrasi ,ingga #osis maksimal 15 mg/*am" Penga asan ter,a#ap tekanan #ara, a#ala, penting" &ekanan #ara, ,arus #iperiksa setiap 15 menit selama 2 *am pertama! setiap 50 menit selama 7 *am berikutn+a! #an setiap *am selama 17 *am terak,ir" &arget terapi a#ala, tekanan #ara, berkurang 10-15 persen #ari nilai a al" <ntuk mengontrol tekanan #ara, selama opname maka agen berikut #apat #iberikan > 1" &D sistolik 190-250 mm$g #an #iastolik 105-120 mm$g maka #apat #iberikan labetolol 10 mg 2: selama 1-2 menit +ang #apat #iulang selama 10-20 menit ,ingga maksimal 500 mg atau *ika #iberikan le at in'use ,ingga 2-9 mg/menit" 2" &D sistolik lebi, #ari 250 mm$g atau #iastolik 121-140 mm$g #apat #iberikan labetolol #engan #osis #iatas atau ni0ar#ipine in'use 5 mg/*am ,ingga #osis maksimal 15mg/*am" 5" Penggunaan ni'e#ipin sublingual untuk mengurangi &D #i,in#ari karena #apat men+ebabkan ,ipotensi ekstrim" e" Pengontrolan e#ema serebri

%#ema serebri ter*a#i pa#a 15 persen pasien #engan stroke non ,emoragik #an men0apai pun0ak kepara,an 82-97 *am setela, onset stroke" $iper3entilasi #an pemberian manitol rutin #igunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial #engan 0epat" '" Pengontrolan ke*ang Ke*ang ter*a#i pa#a 2-25 persen pasien #alam 24 *am pertama setela, onset" ;eskipun pro'ilaksis ke*ang ti#ak #iin#ikasikan! pen0ega,an ter,a#ap sekuel ke*ang #engan menggunakan preparat antiepileptik tetap #irekomen#asikan" Penatalaksanaan Khusus a" &erapi &rombolitik Tissue plaminogen acti$ator (recombinant t()A) +ang #iberikan se0ara intra3ena akan menguba, plasminogen men*a#i plasmin +aitu enEim proteolitik +ang mampu meng,i#rolisa fibrin! 'ibrinogen #an protein pembekuan lainn+a" Pa#a penelitian .2.DS ?.ational 2nstitute o' .eurologi0al Disor#ers an# Stroke@ #i Amerika Serikat! rt-PA #iberikan #alam aktu ti#ak lebi, #ari 5 *am setela, onset stroke! #alam #osis 0!9 mg/kg ?maksimal 90 mg@ #an 10J #ari #osis tersebut #iberikan se0ara bolus 2: se#ang sisan+a #iberikan #alam tempo 1 *am" &iga bulan setela, pemberian rt-PA #i#apati pasien ti#ak mengalami 0a0at atau ,an+a minimal" %'ek samping #ari rt-PA ini a#ala, per#ara,an intraserebral! +ang #iperkirakan sekitar 7J" Penggunaan rt-PA #i Amerika Serikat tela, men#apat pengakuan 6DA pa#a ta,un 1997" &etapi pa#a penelitian ran#om #ari *uropean Coorperati$e Acute Stroke Stud ?%CASS@ pa#a 720 pasien #engan #osis t-PA 1!1 mg/kg ?maksimal 100 mg@ #iberikan se0ara 2: #alam aktu ti#ak lebi, #ari 7 *am setela, onset" ;emperli,atkan a#an+a perbaikan 'ungsi neurologik tapi se0ara keseluru,an ,asil #ari penelitian ini #in+atakan kurang menguntungkan" &etapi pa#a penelitian ke#ua ?%CASS 22@ pa#a 900 pasien menggunakan #osis 0!9 mg/kg #iberikan #alam aktu ti#ak lebi, #ari 7 *am sesu#a, onset" $asiln+a lebi, se#ikit pasien +ang meninggal atau 0a0at #engan pemberian rt-PA #an

per#ara,an intraserebral #i*umpai sebesar 9!9J" &etapi rt-PA belum men#apat i*in untuk #igunakan #i %ropa" Kontro3ersi mengenai man'aat rt-PA masi, berlan*ut! ); ;ar#la #kk mengatakan ba, a terapi trombolisis perlu penelitian ran#om #alam skala besar sebab resikon+a sangat besar se#ang man'aatn+a kurang *elas" =agi pula *en#ela aktu untuk terapi tersebut masi, kurang *elas #an se0ara ob*ekti' !roup ?;AS&-%@ aktu satu *am" belum terbukti rt-PA lebi, aman #ari streptokinase" Se#ang penelitian #ari The "ulticenter Acute Stroke Trial(*urope Stud #engan menggunakan streptokinase 1!5 *uta unit #alam )en#ela

aktu 7 *am setela, onset! tern+ata meningkatkan mortalitas"

Se,ingga penggunaan streptokinase untuk stroke iskemik akut ti#ak #ian*urkan" b" Antikoagulan -ar'arin #an ,eparin sering #igunakan pa#a &2A #an stroke +ang mengan0am" Suatu 'akta +ang *elas a#ala, antikoagulan ti#ak ban+ak artin+a bilamana stroke tela, ter*a#i! baik apaka, stroke itu berupa in'ark lakuner atau in'ark massi' #engan ,emiplegia" Kea#aan +ang memerlukan penggunaan ,eparin a#ala, trombosis arteri basilaris! trombosis arteri karotis#an in'ark serebral akibat kar#ioemboli" Pa#a kea#aan +ang terak,ir ini perlu #i aspa#ai ter*a#in+a per#ara,an intraserebral karena pemberian ,eparin tersebut" -ar'arin Segera #iabsorpsi #ari gastrointestinal" &erkait #engan protein plasma" -aktu paro plasma> 44 *am" Dimetabolisir #i ,ati! ekskresi> le at urin" Dosis> 40 mg ?loa#ing #ose@! #iikuti setela, 49 *am #engan 5-10 mg/,ari! tergantung P&" (eaksi +ang merugikan> ,emoragi! terutama ren #an gastrointestinal" $eparin ;erupakan a0i#i0 mu0opol+sa00,ari#e! sangat terionisir" .ormal ter#apat pa#a mast 0ells" Cepat bereaksi #engan protein plasma +ang terlibat #alam proses pembekuan #ara," $eparin mempun+ai e'ek 3aso#ilatasi ringan"

$eparin melepas lipoprotein lipase" Dimetabolisir #i ,ati! ekskresi le at urin" -akto paro plasma> 50-150 menit" Diberikan tiap 4-7 *am atau in'us kontinu" Dosis biasa> 500 mg ?50"000 unit@ per ,ari" 4olus initial 50 mg #iikuti in'us 250 mg #alam 1 liter garam 'isiologis atau glukose" Dosis #isesuaikan #engan +hole ,lood Clotting Time. .ilai normal> 5-8 menit! #an le3el terapetik ,eparin> meman*ang sampai 15 menit" (eaksi +ang merugikan> ,emoragi! alopesia! osteoporosis #an #iare" Kontrain#ikasi> sesuai #engan antikoagulan oral" Apabila pemberian obat #i,entikan segala sesuatun+a #apat kembali normal" Akan tetapi kemungkinan perlu #iberi protamine sulphute #engan intra3enous lambat untuk menetralisir" Dalam setenga, *am pertama! 1 mg protamin #iperlukan untuk tiap 1 mg ,eparin ?100 unit@" Antiplatelet ?Antiaggregasi &rombosit@ 1@ Aspirin Abat ini meng,ambat sklooksigenase! #engan 0ara menurunkan sintesis atau mengurangi lepasn+a sen+a a +ang men#orong a#,esi seperti t,romboDane A2" Aspirin merupakan obat pili,an untuk pen0ega,an stroke" Dosis +ang #ipakai berma0am-ma0am! mulai #ari 50 mg/,ari! 90 mg/,ari samapi 1"500 mg/,ari" Abat ini sering #ikombinasikan #engan #ipiri#amol" Suatu penelitian #i %ropa ?%SP%@ memakai #osis aspirin 985 mg/,ari #ikombinasi #engan #ipiri#amol 225 mg/,ari #engan ,asil +ang e'ikasius" Dosis lain +ang #iakui e'ekti' iala,> 725 mg 2 kali se,ari" Aspirin ,arus #iminum terus! ke0uali bila ter*a#i reaksi +ang merugikan" Konsentrasi pun0ak ter0apai 2 *am sesu#a, #iminum" Cepat #iabsorpsi! konsentrasi #i otak ren#a," $i#rolise ke asam salisilat ter*a#i 0epat! tetapi tetap akti'" 2katan protein plasma> 50-90 persen" -aktu paro (half time) plasma> 4 *am" ;etabolisme se0ara kon*ugasi ?#engan glu0uroni0 a0i# #an gl+0ine@" %kskresi le at urine! tergantung p$" Sekitar 95 persen #ari obat +ang #iberikan #ibuang le at urin pa#a suasana alkalis" (eaksi +ang merugikan>

n+eri epigastrik! munta,! per#ara,an! ,ipoprotrombinemia #an #i#uga> sin#rom (e+e 2@ &iklopi#in ?ti0lopi#ine@ #an klopi#ogrel ?0lopi#ogrel@ Pasien +ang ti#ak ta,an aspirin atau gagal #engan terapi aspirin! #apat menggunakan tiklopi#in atau 0lopi#ogrel" Abat ini bereaksi #engan men0ega, akti3asi platelet! agregasi! #an melepaskan granul platelet! mengganggu 'ungsi membran platelet #engan peng,ambatan ikatan 'ibrinogen-platelet +ang #iperantarai ole, ADP #an antraksi plateletplatelet" ;enurut suatu stu#i! angka 'atalitas #an non'atalitas stroke #alam 5 ta,un #an #alam 10 persen untuk grup tiklopi#in #an 15 persen untuk grup aspirin" (esiko relati' berkurang 21 persen #engan penggunaan tiklopi#in" Set+aningsi, at al% ?1999@ tela, melakukan stu#i meta-analisis ter,a#ap terapi tiklopi#in untuk pre3ensi sekun#er stroke iskemik" 4er#asarkan se*umla, 8 stu#i terapi tiklopi#in! #isimpulkan ba, a e'ikasi tiklopi#in lebi, baik #aripa#a plasebo! aspirin maupun in#o'en #alam men0ega, serangan ulang stroke iskemik" %'ek samping tiklopi#in a#ala, #iare ?12!5 persen@ #an netropenia ?2!4 persen@" 4ila obat #i,entikan akan re3ersibel" Pantau *umla, sel #ara, puti, tiap 15 ,ari selama 5 bulan" Komplikas +ang lebi, serius! te+api *arang! a#ala, pur-pura trombositopenia trombotik #an anemia aplastik"
0"

Pembe#a,an

2n#ikasi pembe#a,an pa#a 0omplete# stroke sangat #ibatasi" )ika kon#isi pasien semakin buruk akibat penekanan batang otak +ang #iikuti in'ark serebral maka pemin#a,an #ari *aringan +ang mengalami in'ark ,arus #ilakukan"

3*< Ko/pli-asi Komplikasi +ang #apat ter*a#i pa#a in'ark serebri! +aitu > a* Pe/7eng-a-an ota-

Kematian pasien #alam

aktu 49 *am setela, kea#an ,ipoksia iskemik akan

memperli,atkan gambaran pembengkakan otak +ang #itan#ai #engan men#atarn+a 'issura #an sulkus korteks serebri! pembengkakan akan men0apai pun0akn+a setela, 2-5 ,ari! #apat mengakibatkan pergeseran otak #an ,ernisi tentorial" Pembengkakan otak ter*a#i karena peningkatan 3olume #ara, intra3askuler #alam otak" 7* Ede/a sere7ri %#ema serebri a#ala, bertamba,n+a 0airan #i#alam *aringan otak" ;a0amma0am e#ema > Ede/a =asogeniCairan se0ara pasi' terkumpul #i ruang interstitiel setela, pe0a,n+a sa ar #ara, otak! ,al tersebut #isebabkan meningkatn+a tekanan ,i#rostatik misaln+a karena> - sistematik ,ipertensi - sumbatan aliran #ara, 3ena - tumor otak - trauma kapitis Ede/a sitoto-si&er*a#i kegagalan pompa #an transportasi k,lori#a! bikarbonat! natrium! kalsium! se,ingga ter*a#i akumulasi 0airan intra selluler! karena 0airan #ari ekstraselluler termasuk ke intraselluler"

c*

In,ar- 7erdarah Segera setela, ter*a#i obstruksi #ari arteri! aliran #ara, melalui arteriol #an kapiler ter,enti! *aringan sekitar kapiler ti#ak men#apatkan oksigen! terkumpul ,asil katabolisme #an ter*a#i kerusakan sel sara'! oligo#en#roglia! astrosit! mikroglia #an#in#ing kapiler! ter*a#i pembukaan pembulu, #ara, anatomosis #isekitar #aera, iskemik! apabila tekanan #ara, arteri sekitar

#aera, iskemik ti#ak ren#a,! #ara, akan mengalir melalui pembulu, #ara, anatomosis! se,ingga ter#apat aliran #ara, kembali ke *aringan pembulu, #ara, kapiler" Pembulu, kapilerini ti#ak selalu normal ?pa#a beberapa pembuu, kapiler #in#ingn+a #apat #ilalui plasma #an ben#a-ben#a #ara,@! akibatn+a ter*a#i ben#ungan! pembengkakan *aringan karena keluarn+a plasma #an *uga ter*a#i per#ara,an ke0il karena #iape#esis sel #ara, mera,! kea#aan ini #isebut 2n'ark mera, atau 2n'ark ber#ara," Sepulu, ,ari kemu#ian #ara, 2n'ark #i massa kelabu ?pa#a #aera, +ang #iper#ara,i arteri tersumbat@ tampak pu0at! menan#akan #ara, tak menembus sirkulasi anastomosis" 2n'ark ber#ara, pa#a massa kelabu #apat ter*a#i se0ara langsung karena se*umla, #ara, masuk ke seluru,/sebagian #aera, +ang mengalami 2n'ark! ,al ini ter*a#i karena#isintegrasi embolus" :askularisasi #aera, massa puti, memiliki anastomosis +ang lebi, se#ikit #iban#ingkan pa#a #aera, massa kelabu #an pembulu, #ara,n+a merupakan arteri ak,ir ?en# arter+@" Se,ingga ,an+a se#ikit #ara, +ang mengalir kembali ketika sirkulasi anastomosis ter*a#i! pa#a massa kelabu ban+ak ter#apat sirkulasi anastomosis"

BAB I% KESI"P!LAN Pasien +ang bernama $*" $ami#a, ?55 ta,un@ #i ba a ke 2GD (S<D (a#en ;atta,er" 4er#asarkan anamnesis +ang tela, #ilakukan! #iketa,ui ba, a 5 *am

sebelum masuk ruma, sakit AS mengelu, ba, a anggota gerak sebela, kiri sulit #igerakkan! pa#a saat itu AS se#ang #u#uk #an ,en#ak ber#iri! akibatn+a AS ter*atu," Saat ke*a#ian AS sa#ar! kelu,an ini baru pertama kali #irasakan ole, AS" ;ual ?-@! munta, ?-@! ke*ang ?-@! n+eri kepala ?-@! bi0ara pelo ?B@! mulut tampak men0ong ke sebela, kiri! 4AK #an 4A4 normal" AS men#erita ,ipertensi se*ak 2 ta,un +ang lalu! AS meminum obat penurun tekanan #ara, *ika ter#apat kelu,an sa*a! namun AS ti#ak #apat men*elaskan obat apa sebenarn+a +ang #i minum" (i a+at D; ?-@" (i a+at stroke! D;! #an ,ipertensi #alam keluarga #i sangkal" Kemu#ian #ilakukan pemeriksaan 'isik #an neurologi pa#a AS" Dokter 2GD memberi terapi berupa > - 4ersi,kan *alan napas - ;onitor saturasi oksigen - 2:6D I (= 50tetes/menit - Citi0olin in* 2 D 500 mg - (aniti#in in* 2 D 1 amp ?50 mg@ - Aspilet 2 D 90 mg C&-s0an kepala menun*ukkan ba, a a#a in'ark lama #i regio temporo parietal #ekstra! se,ingga #apat #isimpulkan ba, a AS mengalami in'ark serebri" Saran pemeriksaan selan*utn+a +aitu pemeriksaan laboratorium #an 'oto t,oraks! serta memberikan terapi lan*utan berupa 'isioterapi"

AFTAR P!STAKA

1" .eset, (olan#! 2000! Pro0e#ures an# Do0umentation 'or C& an# ;(2! ;0Gra -$ill Companies" 2" 4ontrager Kennet, =! 2001! &eDtbook o (a#iograp,i0 Positioning an# (elate# Anatom+! 6i't, %#ition! ;osb+! A $ar0ourt $ealt, Compan+ St" =ouis P,ila#elp,ia" 5" )apar#i! 2skan#ar" .europatologi 2n'ark Serebri" 6akultas Ke#okteran 4agian 4e#a," <ni3ersitas Suimatera <taraP 2002 4" $ar3ar# ,ttp>// ;e#i0al S0,ool .euroanatom+ ?a3ailable >

"me#",ar3ar#"e#u/aanlib/,ome/,tml@

5" (isalina ;+rt,a! S,abrina $ani'a," Gambaran CT Scan .on-Kontras pa#a Stroke 2skemik" (S Dokter ;u ar#i! SurakartaP 2012" 7" Pri0e! A" S+l3ia" Pato'isiologi Konsep Klinis Proses-proses Pen+akit e#isi 4" Penerbit 4uku Ke#okteran %GC" $al> 977-81" 8" $assmann KA" Stroke! 2s0,emi0" RAnlineS" Cite# 2010 ;a+ 1st a3ailable 'rom>,ttp>//eme#i0ine"me#s0ape"0om/arti0le/895904-treatment 9" .goera,! 2 Gst" .g" G#" Pen+akit pere#aran #ara, otak #alam Dasar-#asar ilmu pen+akit sara'" Penerbit Airlangga <ni3ersit+ Press" $al> 245-59" 9" $ug,es! ;ark" ;iller! &,omas" .er3ous S+stem &,ir# %#ition" <ni3ersit+ o' %#inburg,! %#inburg,! <K" 10" ;a*ala, Ke#okteran Atma )a+a :ol" 1 .o" 2 September 2002" $al> 15978" 11" -ibo o! Samekto" Go'ir! Ab#ul" 6armakoterapi stroke pre3ensi primer #an pre3ensi sekun#er #alam 6armakoterapi #alam .eurologi" Penerbit Salemba ;e#ika" $al> 55-85"