LAPORAN KUNJUNGAN DPL KE LAPANGAN

Nama DPL

Lokasi Kunjungan

Tanggal/Hari Kunujungan

Waktu Kunjungan

NO
PERNYATAAN
1 Pelaksanaan kegiatankegiatan mahasiswa selama
seminggu sebelumnya.

Kegiatankegiatan mahasiswa yang dilakukan pada saat

Kunjungan.

Rencana kegiatan mahasiswa yang akan dilaksanakan

seminggu berikutnya.

Bagaimana prestasi dan keberadaan mahasiswa di

tempat KKN selama seminggu sebelumnya.

Hambatan dan permasalahan yang dihadapi oleh

mahasiswa dalam melaksanakan program kerja KKN.

Solusi atau pemecahan masalah dari Dosen kepada

mahasiswa.

KETERANGAN

Banda Aceh, Mei 2013

Dosen Pembimbing Lapangan,

()
NIP.

FORMAT RENCANA KERJA/KEGIATAN KKN

Nama
NIM
Jurusan
Lokasi KKN
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
Tema KKN
No

:
:
:
:
:
:
:
:

Permasalahan

Permasalahan 1

Permasalahan 2

Permasalahan 3

4
5
6
7
8
9
10

Dst

Keterangan:
Laporan ini dibuat untuk:
1. Panitia KKN
2. Dosen Pembimbing
3. Kepala Desa
4. Mahasiswa KKN

Alternative solusi
-

Solusi 1a
Solusi 1b
Solusi 2a
Solusi 2b
Solusi 3a
Solusi 3b
Dst

Rencana
Kegiatan
Kegiatan 1

Jangka Waktu
15 hari

Kegiatan 2

10 hari

Kegiatan 3

5 hari

Dst

Dst

FORMAT PROGRAM KERJA/KEGIATAN KKN

No

Jenis
Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Peserta
kegiatan

Keterangan:
Laporan ini dibuat untuk:
1. Panitia KKN
2. Dosen Pembimbing
3. Kepala Desa
4. Mahasiswa KKN

Biaya
kegiatan

Sumber
biaya

Lama
Jadwal
ket
Kegiatan Pelaksanaan

BUKU PEGANGAN HARIAN

MAHASISWA KKN
HARI/
TANGGAL

JAM

URAIAN KEGIATAN

KET

Komentar atau Saran/Materi Bimbingan dari Pembimbing:

Pengesahan:
Dosen Pembimbing,

(.)

Kepala Desa,

(.)

Mahasiswa,

(.)

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KKN

MAHASISWA UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Pembimbing
:
Kelompok KKN
:
Lokasi KKN
: Desa:
Kecamatan:
Tema KKN di desa
:
Jumlah peserta KKN
:
Program KKN yang telah dilaksanakan :
a...
b...
c...
d...
e
7. Capaian pelaksanaan program KKN (dinilai secara kuantitatif berdasar indikator
keberhasilan setiap program KKN dan diurutkan berdasar program KKN yang telah
dilaksanakan pada point 6 diatas):
a
b...
c
d...
e
8. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan program KKN:
a
b...
c
d...
e
9. Masukan untuk pelaksanaan KKN tahap berikutnya:
a
b...
c
d...

Banda Aceh, April 2013

Ketua LPPM

(.)

LAPORAN AKHIR BIMBINGAN KKN MAHASISWA

UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
I. Nama Pembimbing
:
II. Kelompok KKN
:
III. Lokasi KKN
: Desa:
Kecamatan:
IV. Tanggal pelaksanaan monitoring
:
Minggu ke:
V. Jumlah mahasiswa per kelompok
:
VI. Tema KKN di desa
:
VII. Program KKN yang telah dilaksanakan:
1..
2..
3..
4..
VIII. Tingkat pencapaian pelaksanaan program KKN:
1..
2..
3..
4..
IX. Program KKN yang akan dilaksanakan:
1..
2..
3..
4..
X. Program KKN yang telah dijadwalkan terdahulu tapi belum terlaksana:
1.
2.
3.
4.
XI. Kendala belum terlaksananya program KKN tersebut diatas:
1..
2..
3..
4
XII. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi kendala tersebut:
1..
2..
3..
4..
Banda Aceh, April 2013
Pembimbing,

()

FORMAT PENILAIAN PEMBIMBING

Pembimbing : ....................................................................
Desa
: ....................................................................
Kecamatan
: ....................................................................
No

NIM

Nama
1

Aspek Penilaian
Prestasi*
2 3 4 5 6

Rata-rata

Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Banda Aceh, April 2013

Pembimbing,

(.)

*):
1. Perilaku selama di Desa Pembimbing
2. Kehadiran
3. Pendekatan Sosial
4. Inisiatif dan Kreativitas
5. Kepemimpinan
6. Kerjasama Kelompok
7. Pelembagaan Program KKN;

FORMAT PENILAIAN AKHIR KKN MAHASISWA

UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
Pembekalan
(20%)
No

Nama

NIM

Kehadiran
(5%)

General
Tes
(15%)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
*) Nilai Akhir :
A = Skor 85 - 100
B = Skor 70 - 84,9
C = Skor 40 - 69,9
G = Skor < 40 (TIDAK LULUS)

Penilaian
oleh
Kades
(30%)

Penilaian
oleh
Pembimbing
(30%)

Laporan&
Evaluasi
(20%)
Laporan
Laporan
Kelompok
Individu

Nilai Akhir
(100%)
Skor

Huruf
Mutu

Sistematika penulisan laporan Akhir KKN-PPM

Halaman Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Gambar (jika ada)
Daftar Tabel (jika ada)
Daftar Lampiran (harus ada)
Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Metodologi/langkah kerja
Bab II Gambaran Umum Lokasi
2.1 Profil Penduduk
2.2 Kelompok Sasaran
2.3 Potensi Desa/Komunitas
2.4 keadaan alam dan potensial fisik lokasi
2.5 keadaan perekonomian
2.6 keadaan social, pemerintahan atau kelembagaan
2.7 keadaan kesehatan masyarakat
Bab III. Pelaksanaan Kegiatan
1.1 Rekapitulasi Kegiatan
1.2 Uraian Kegiatan
a. Kegiatan di bidang: Kesehatan
Tujuan kegiatan, masalah yang dihadapi, lokasi, waktu, sasaran, biaya dan
sumber, kerjasama, hasil kegiatan, evaluasi kegiatan.
b. Kegiatan di bidang: Ekonomi
c. Kegiatan di bidang: Teknologi Informasi
d. Dst
1.3 Pembahasan Kegiatan (kekuatan, kelemahan, peluang dan ancaman/kendala).
Bab IV Kesimpulan dan Saran/rekomendasi
Bab V Lampiran
Daftar Pustaka

Format Lembar Persetujuan Laporan Akhir KKN-PPM

Lembar Pengesahan Laporan Akhir KKN-PPM
Periode Semester Genap TA. 2014/2015

1.
2.
3.
4.

Dusun
Desa
Kecamatan
Kabupaten

Oleh:
Nama.
Nama.
Nama.
Dst.

:
:
:
:
Banda Aceh,.

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Koordinator Desa,

(.)

()

Mengetahui,

Pembantu Rektor 1,

Ketua Pelaksana,

()

(.)

DAFTAR HADIR
MAHASISWA PESERTA KKN TAHUN..
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Hari/Tanggal
No

Nama
Mahasiswa

:.
:
:..
:
1

Bulan
6
7

10

Dst 30

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Banda Aceh, April 2014
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Koordinator Desa,

(..)

()