LAPORAN KASUS

PPOK dengan infeksi sekunder

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD Mahasiswa undi himawan !"#$%&"'' Kepani(eraan K)inik *)mu Penyaki( Da)am Rumah Saki( Umum Daerah K+(a Semarang ,aku)(as Ked+k(eran Uni-ersi(as .arumanagara akar(a
P/R*OD/ $# ,/0RUAR* %"$! 1 %# APR*L %"$!

S.A.US *LMU P/N2AK*. DALAM SM, P/N2AK*. DALAM RUMA3 SAK*. UMUM DA/RA3 S/MARAN4 Nama Mahasiswa N*M 5 undi 3imawan

5 !"#$%&"''

D+k(er Pembimbing 5 dr. Syaifun Niam, Sp.PD *D/N.*.AS PAS*/N Nama lengkap Usia Status perkawinan "eker#aan lamat : Tn. GN : 63 tahun : Menikah : Swasta : Tembalang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa gama "en$i$ikan : !slam : SM

Tgl masuk %S : 1& Maret &'1(

A. ANAMN/S*S )iambil $ari aut*anamnesis $an all*anamnesis+ tanggal 1( Maret &'1( pukul ',.'' -!. $i ruang /u$istira $engan $i$ukung 0atatan me$is. Ke)uhan U(ama 5 Sesak na1as

Ke)uhan .ambahan 5 .atuk ber$ahak+ akti1itas terbatas+ lemes+ $emam Riwaya( Penyaki( Sekarang5 "asien $atang ke !G) %SU) 2*ta Semarang $engan keluhan Sesak na1as. Sesak $irasakan se#ak 3 hari SM%S. Sesak terr#a$i sepan#ang hari+ sesak bisa $iperparah *leh asap r*k*k atau asap ken$araan+ sesak seperti terikat $i $a$a "asien #uga mengeluh batuk+ batuk $isertai $engan $ahak+ $ahak $apat $ikeluarkan $an berwarna putih kental "asien #uga mengeluh $emam se#ak & SM%S. )emam $irasakan naik turun . "asien ti$ak minum *bat untuk menurun kan $emam. "asien #uga merasa sesak se#ak 3 hari SM%S. Sesak 3ang $irasakan sampai mengganggu akti4itas $an ti$ak menghilang $engan istirahat. "asien mengatakan bahwa waktu mu$a $apat mengk*nsumsi r*k*k 5 & bungkus setiap hari. Tetapi beliau mengatakan su$ah berhenti mer*k*k sekarang.. "asien mengaku . 2 $an . . lan0ar. "asien mengaku ti$ak a$a *rang $isekitarn3a 3ang men$erita ge#ala 3ang sama. &

Selama $irumah sakit $emam 3ang $ialami pasien turun pa$a hari ke$ua $irawat+ namun sesak 3ang $irasakan pasien ti$ak membaik. Na1su makan pasien baik $an ti$ak merasa kan mual $an muntah Riwaya( penyaki( dahu)u "asien mengaku pernah $irawat $irumah sakit selama 6 hari karena pen3akit paru ( bulan 3ang lalu. "asien masuk rumah sakit $engan keluhan sesak+ $an $ikatakan bahwa pasien men$erita pen3akit in1eksi paru karena 1akt*r lingkungan u$ara 3ang k*t*r. "asien keluar $ari rumah sakit setelah $in3atakan sembuh. %iwatan k*nsumsi 7 T $isangkal. %iwa3at asma a$a %iwa3at hipertensi a$a %iwa3at )M $isangkal %iwa3at alergi $isangkal %iwa3at #antung $isangkal

Riwaya( penyaki( ke)uarga 8T 9-:+ )M 9-:+ alergi 9-:+ pen3akit #antung 9-:+ pen3akit 3ang sama 9-:

Penyaki( Dahu)u 9 - : ;a0ar 9 - : ;a0ar air 9 - : )i1teri 9 - : .atuk %e#an 9 - : ;ampak 9 - : !n1luen=a 9 - : T*nsilitis 9 - : 2h*rea 6 78 Pneum+nia 9 - : "leuritis 9 - : Tuberkul*sis 9 - : Malaria 9 - : )isentri 9 - : 8epatitis 9 - : Skr*1ula 9 - : Si1ilis 9 - : G*n*re 9 - : 8ipertensi 9 - : Ulkus )u*$eni 9 - : Gastritis 9 - : .atu ?mpe$u 9 - : .atu Gin#al < Saluran 2emih 9 - : .urut 98ernia: 9 - : "en3akit "r*stat 9 - : )iabetes 6 7 8 Asma 9 - : Tum*r 9 - : "en3akit "embuluh )arah 9 - : "er$arahan 7tak 9 - : "sik*sis 9 - : Neur*sis 9-: lergi $ebu

9 - : Ti1us b$*minalis 9 - : -asir

9 - : )emam %ematik kut 9 - : Ulkus >entrikuli

ANAMN/S*S S*S./M Ku)i( 9 - : .isul 9 - : 2uku 9 - : ruam merah Kepa)a 9 - : Trauma 9 - : Sink*p Ma(a 9 - : N3eri 9 - : Sekret 9 - : 2uning < !kterus .e)inga 9 - : N3eri 9 - : Sekret 3idung 9 - : Trauma 9 - : N3eri 9 - : Sekret Mu)u( 9 - : .ibir kering 9 - : Gusi sariawan .engg+r+kan 9 - : N3eri tengg*r*kan Leher 9 - : .en#*lan 9 - : N3eri leher 9 - : "erubahan suara 9 - : Li$ah k*t*r 9 - : Gangguan penge0ap 9 - : Selaput 9 - : St*matitis 9 - : Ge#ala pen3umbatan 9 - : Gangguan pen0iuman 9 - : ?pistaksis 9 - : "ilek 9 - : Gangguan pen$engaran 9 - : 2ehilangan pen$engaran 9 - : Tinitus 9 - : %a$ang 9 - : Gangguan penglihatan 9 - : 2eta#aman penglihatan 9 - : nemis 9 - : 7e$em "alpebra 9 - : Sakit kepala 9 - : N3eri pa$a sinus 9 - : "using berputar 9 - : %ambut 9 - : 2uning < !kterus 9 - : "ete0hiae 9 - : 2eringat malam 9 - : Sian*sis

Dada 6 an(ung9Paru8 9 - : N3eri $a$a 9 - : .er$ebar Abd+men 6Lambung9Usus8 9 - : %asa kembung 9 - : Mual 9 - : Muntah 9 - : Sukar menelan 9 - : -asir 9 - : Men0ret 9 - : Tin#a $arah 9 - : N3eri perut 9 - : Muntah $arah 9 - : Tin#a berwarna $empul 9 - : Tin#a berwarna hitam 9 - : .en#*lan 6 7 8 Sesak nafas 9 - : .atuk $arah 9 - : 7rt*pn*e 6 7 8 0a(uk

Sa)uran Kemih 9 A)a( ke)amin 9 - : )isuria 9 - : 2*lik 9 - : "*lakisuria 9 - : %etensi urin 9 - : "en3akit "r*stat Saraf dan O(+( 9-: 9-: nestesi taksia 9 - : Sukar mengingat 9 - : 7t*t lemah 9 - : "ingsan 9-: mnesia 9 - : "arestesi 9 - : 8ip* < hiper @ esthesi 9-: 1asia 9 - : "using 94ertig*: 9 - : 2en0ing nanah 9 - : "*liuria 9-: nuria 9 - : 2en0ing batu 9 - : Stranguria 9 - : 7liguria 9 - : 8ematuria 9 - : 2en0ing menetes

9 - : Ng*mp*l 9ti$ak $isa$ari:

9 - : 2e#ang 9 - : 2e$utan 9ATi0kB: 9 - : Lain-lain

9 - : Gangguan bi0ara 9)isartri:

/ks(remi(as a(as dan bawah 9 - : .engkak 9 - : )e1*rmitas 9 - : N3eri *t*t 9 - : Sian*sis

0. P/M/R*KSAAN ASMAN* Pemeriksaan Umum Tinggi .a$an .erat .a$an .ekanan Darah Nadi : 16, 0m : 6& kg 5 $:"9;" mm3g 5 $"! <9meni( 6

Suhu Pernafasaan 2ea$aan gi=i 2esa$aran Sian*sis U$ema umum ;ara ber#alan M*bilitas 9 akti1 < pasi1 : Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Ke?iwaan Tingkah Laku lam "erasaan "r*ses "ikir Ku)i( -arna Jaringan "arut Suhu %aba 2eringat nemis<!kterus 7e$em : saw* matang : ti$ak a$a : hangat : $alam batas n*rmal :-<: ti$ak a$a : wa#ar : wa#ar : wa#ar

5 ':,$=> 5 %! <9meni( : 0ukup 9 !MT C &'.,&: : 0*mp*s mentis ::: n*rmal : akti1 : sesuai $engan usia

?11l*resensi "igmentasi Lembab<2ering "embuluh $arah Turg*r Lapisan Lemak Lain-lain

: ti$ak a$a : ti$ak a$a : lembab : n*rmal : baik : $istribusi merata : ti$ak a$a

"ertumb. %ambut : merata

Ke)en?ar 4e(ah 0ening Subman$ibula Leher Lipat paha Kepa)a ?kspresi wa#ah %ambut : baik : hitam+ merata Simetri muka "embuluh $arah temp*ral : simetris : teraba : ti$ak teraba membesar : ti$ak teraba membesar : ti$ak teraba membesar Suprakla4ikula: ti$ak teraba membesar Dilla : ti$ak teraba membesar

Ma(a ?D*phthalamus 2el*pak 2*n#ungti4a Sklera : ti$ak a$a : *e$em 9-:<9-: : anemis 9-:<9-: : ikterik 9-:<9-: ?n*pthalamus : ti$ak a$a Lensa >isus : #ernih : ti$ak $inilai

Gerakan Mata : n*rmal Tekanan b*la mata: ti$ak $iperiksa

Lapangan penglihatan: n*rmal .e)inga Tuli Serumen ;airan Mu)u( .ibir Langit-langit Gigi geligi Earing Li$ah Leher Tekanan >ena Jugularis 9J>": 2elen#ar Tir*i$ 2elen#ar Lim1e kanan Dada .entuk : $atar+ ti$ak 0ekung : n*rmal : n*rmal : n*rmal : n*rmal : n*rmal : -<: -<: -<-

Selaput pen$engaran : utuh "en3umbatan "en$arahan : ti$ak a$a : ti$ak a$a

T*nsil .au pernapasan Trismus Selaput len$ir

: T1 @T1 tenang : ti$ak a$a : ti$ak a$a : ti$ak a$a

: 6 F & 0m 8&7. : ti$ak tampak membesar. : ti$ak tempak membesar

"embuluh $arah : n*rmal+ spi$er ner4i 9-:

Paru 1 Paru Depan Simetris saat statis $an $inamis Simetris saat statis $an $inamis - Ti$ak a$a ben#*lan 0e)akang Simetris saat statis $an $inamis Simetris saat statis $an $inamis - Ti$ak a$a ben#*lan

*nspeksi Pa)pasi

2iri 2anan 2iri

- Stem 1remitus melemah $i - Stem 1remitus melemah $i G

2anan

seluruh lapang paru - Ti$ak a$a ben#*lan se)uruh )apang paru S*n*r $i seluruh lapang paru S*n*r $i seluruh lapang paru - Suara $asar 4esikuler @ AheeBing 678+ %*nki 9-: - Suara $asar 4esikuler - AheeBing 678+ %*nki 9-:

seluruh lapang paru - Ti$ak a$a ben#*lan se)uruh )apang paru S*n*r $i seluruh lapang paru s*n*r $i seluruh lapang paru - suara $asar 4esikuler - AheeBing 678+ %*nki 9-: - Suara $asar 4esikuler - AheeBing 678, %*nki 9-:

- S(em fremi(us me)emah di - S(em fremi(us me)emah di Perkusi Ausku)(asi 2iri 2anan 2iri 2anan

an(ung !nspeksi "alpasi "erkusi : Tampak pulsasi iktus 0*r$is pa$a !;S > 10m me$ial linea mi$kla4ikularis kiri. : Teraba iktus 0*r$is pa$a 1 0m me$ial !;S > $i linea mi$kla4ikula kiri : .atas kanan .atas kiri .atas atas : !;S !> linea sternalis kanan. : !;S > 1 0m sebelah me$ial linea mi$kla4ikula sinistra : !;S !!! linea parasternal sinistra

uskultasi : .un3i #antung !-!! murni reguler+ Gall*p 9-:+ Murmur 9-:. Pembu)uh Darah rteri Temp*ralis rteri .rakhialis rteri Eem*ralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi rteri 2ar*tis rteri %a$ialis rteri "*plitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

rteri Tibialis "*steri*r : teraba pulsasi Abd+men !nspeksi "alpasi

rteri )*rsalis "e$is : teraba pulsasi

: )atar +ti$ak a$a lesi+ ti$ak a$a bekas *perasi+ simetris+ smiling umbili0us 9-:+ $ilatasi 4ena 9-: : )in$ing perut 8ati Limpa Gin#al : supel+ n3eri tekan epigastrium 9-: : ti$ak teraba pembesaran : ti$ak teraba pembesaran : ball*tement 9 - :+ n3eri ket*k 0*st*4ertebral 9 - :

"erkusi

: timpani+ shi1ting $ullness 9-: ,

uskultasi

: bising usus 9F: n*rmal

%e1leks $in$ing perut: baik Angg+(a 4erak Lengan 7t*t T*nus : Massa : Sen$i : Gerakan: 2ekuatan: 7e$em : Lain-lain: "ete0hie .ungkai dan Kaki Luka : >arises 7t*t : T*nus : Massa : Sen$i : Gerakan: 2ekuatan: 7e$em : Lain-lain: "ete0hie baik ti$ak a$a baik baik kuat ti$ak a$a ti$ak a$a ti$ak a$a Kanan baik ti$ak a$a ti$ak a$a kelainan baik baik ti$ak a$a ti$ak a$a ti$ak a$a Kanan ti$ak a$a ti$ak a$a baik ti$ak a$a baik baik kuat ti$ak a$a ti$ak a$a ti$ak a$a Kiri baik ti$ak a$a ti$ak a$a kelainan baik baik ti$ak a$a ti$ak a$a ti$ak a$a Kiri ti$ak a$a ti$ak a$a

>. P/M/R*KSAAN P/NUN AN4 $. LA0ORA.OR*UM 8asil pemeriksaan tanggal 1& Maret &'1( Darah Ru(in 8b 8t Leuk+si( Tr*mb*sit 3asi) 1(+6 (& $#,: 3,'''' Ni)ai N+rma) 1( -1, g<$L (& - 6& H !.: @ $".: 9uL 16' - ('' 1'3<uL I

Kimia K)inik G)S Gl*bulin Ureum ;reatinin sam urat 2*lester*l t*tal Trigliseri$a SG7T SG"T "r*tein t*tal lbumin Ser+)+gi -i$al S t3phi 7 -i$al S t3phi 8 %. /K4

3asi) 11' 3 3&.G '., 3.( 1,' ,1 (( 36 G.& 3.3 3asi) negati1 negati1

Ni)ai N+rma) G' - 116 g<$l 1., - 3.& mg<$l 16.' - (3.' mg<$l '.G - 1.1mg<$l &.3 - 6.1 mg<$l J &'' mg<$l 6' - &'' mg<$l J 31 U<L J 31 U<L 6.( - ,.& g<$L 3.6 - 6.& g<$L Ni)ai N+rma) negati1 negati1

1'

)ari hasil pemeriksaan ?2G $i$apatkan : 1. !rama sinus ta0h30ar$i &. Erekuensi : 16''<13 C 116D<menit 3. Dis : Lea$ ! 9-&: $an lea$ a>E 9F1: C right aDis $e4iati*n (. 0*nsistent with pulm*nar3 $isease 6. !nter4al "% : n*rmal 9'+16 $etik: 6. Gel*mbang K pat*l*gis: G. Gel*mbang T n*rmal ,. p*ssible le1t atrial enlargment 2esan : ?2G n*rmal

'. ,+(+ R+n(gen .h+raks PA 11

"a$a 1*t* r*ntgen th*raks " $i$apatkan : - ;7% : ukuran+ bentuk $an letak n*rmal - "ulm* : 00*rakan br*nk*4askular meningkat tampak ber0ak pa$a perihiler kanan - )ia1ragma $an sinus 0*st*preni0us kanan kiri n*rmal - 2esan : Gambaran br*nk*pneum*nia D. R/SUM/ "asien laki-laki+ usia 63 tahun+ $atang ke !G) %SU) 2*ta Semarang $engan keluhan $emam se#ak & hari SM%S. )emam $irasakan naik turun . "asien #uga mengeluh batuk ber$ahak se#ak & minggu SM%S berwarna putih susu ti$ak ber0ampur $arah. "asien #uga merasa sesak se#ak 3 hari SM%S . Sesak 3ang $irasakan sampai mengganggu akti4itas $an ti$ak hilang $engan istirahat. "asien lemas+ mual+ ti$ak na1su makan. "asien pernah $irawat $i rumah sakit karena in1eksi paru ( bulan 3ang lalu $an telah $in3atakan sembuh. %iwa3at k*nsumsi 7 T $isangkal. %iwa3at k*ntak $engan pen$erita batuk lama $isangkal. %iwa3at #antung $isangkal. & bungkus sehari Pemeriksaan ,isik 5 Na$i Suhu : 1'( D<menit : 3,+1L; 1& $a riwa3at asthma. "asien mer*k*k waktu mu$a $ulu $engan k*nsumsi

"erna1asaan Tekanan $arah 2ea$aan gi=i "aru-paru Pemeriksaan penun?ang 5

: &( D<menit : 1,'<I' : 0ukup 9!MT &'+,&: : palpasi stem 1remitus melemah $i ke$ua lapang paru+

auskultasi $i seluruh lapang paru ter$engar whee=ing Lab $arah rutin ter$apat lek*sit*sis E*t* th*raks " ter$apat 0*rakan br*nk*4askular meningkat tampak ber0ak pa$a perihiler kanan ?2G

/. PRO0L/M L*S. $. Demam % hari )): - )E - lept*spir*sis - $emam t3ph*i$ !p)D: - Lab $arah rutin $an kimia klinik - lept*-$ipsti0k - !gM anti $engue - wi$al !pTD: - "ara0etam*l 3 D 1 - !n#. ;e1triaD*n & D 1gr !pMD: - kea$aan umum - tan$a 4ital - Lab*rat*rium $arah rutin 98b+ 8t+ leuk*sit+ tr*mb*sit:+ kimia klinik %. 0a(uk berdahak % minggu )): - pneumm*nia spesi1ik 9T.;: - "neum*nia n*n spesi1ik 13

- ""72 - br*nkitis - br*nk*pneum*nia !p)D: - lab $arah rutin 98b+ 8t+ leuk*sit+ tr*mb*sit: - pemeriksaan sputum .T - E*t* r*ntgent th*raks " - spir*metri !pTD: - mbr*D*l 3 D 3mg !pMD: - kea$aan umum - tan$a 4ital - ge#ala klinis 9r*n0hi: - lab $arah rutin 9leuk*sit: '. Sesak % hari )): - asma br*nkial - asma kar$ial - "neum*nia spesi1ik< n*n spesi1ik - ""72 !p)D: - 1*t* r*ntgent th*raks " - lab $arah rutin - spir*metri - ?2G !pTD: - salbutam*l 3 D (mg !pMD: - tan$a 4ital 9respirat*r3 rate: - ge#ala klinis 9whee=ing+ r*n0hi:

1(

,. D*A4NOS*S K/R A DAN DASAR D*A4NOS*S )! GN7S!S 2?%J PPOK dengan infeksi sekunder 6kasus baru8 ?ti*l*gi : ( diperlukan kultur ) 2*mplikasi: 8em*ptisis telektasis Eibr*sis .r*nkiektasis "neum*t*raks Gagal napas 2*r pulm*nal

)asar $iagn*sis: 2eluhan : - batuk ber$ahak & minggu - sesak se#ak & hari $an ti$ak hilang $engan istirahat - penurunan na1su makan+ lemas hingga berat ba$an menurun - $emam & hari "emeriksaan 1isik: : suara 1remitus melemah $i seluruh lapang paru : s*n*r $i seluruh lapang paru : whee=ing 9F: $i seluruh lapang paru - palpasi - perkusi - auskultasi

"emeriksaan penun#ang:

- 1*t* th*raks " : : 00*rakan br*nk*4askular meningkat tampak ber0ak pa$a perihiler kanan 2esan gambaran br*nk*pneum*nia *pD< *p.< - !n1us %L &' tpm F amin*1lui$ 1 k*l1<hari - in#. ;e1triaD*n & D 1 gr 16 )arah rutin $an kimia klinik "emeriksaan sputum .T "emeriksaan r*ntgen th*raD " ?2G

- in# meh3lpre$nis*l*n 1 D 1 - in#. %aniti$in & D 1 amp - "7: - S*h*bi*n & D 1 - salbutam*l 3 D (mg - ambr*D*l 3 D 3mg - nebul k<p -aml*$ipin 1 D 1' - h0t 1D &6 - pam*l 3D6'' *pM< : *p/< : ?$ukasi pasien $an keluarga tentang pen3akit+ penanganan serta k*mplikasi $ari pen3akit 3ang $i$erita *leh pasien. Men#elaskan kepa$a pasien tentang perlun3a meng*ntr*l kesehatan se0ara berkala $an mengk*nsumsi *bat se0ara teratur sampai sembuh untuk men0egah kekambuhan pen3akit. Menge$ukasi pasien tentang m*bilitas bertahap pa$a pasien 3ang sebelumn3a tirah baring selama $i rumah sakit. Mengingatkan agar membatasi kegiatan berat untuk pasien Meminta angg*ta keluarga untuk mengawasi $an mengingatkan pasien minum *bat se0ara teratur Memberitau 0ara hi$up 3ang sehat agar mempun3ai kualitas hi$up 3ang baik $engan makan makanan bergi=i $an men#aga lingkungan. 4. PRO4NOS*S $ 4itam $ 1un0ti*nam $ sanati*nam : $ubia a$ b*nam : $ubia a$ b*nam : $ubia a$ malam M*nit*r kea$aan umum+ m*nit*r TT>. M*nit*r lab $arah rutin $an kimia $arah lengkap

16