FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA A. DATA DEMOGRAFI IDENTITAS KEPALA KELUARGA : 1. Nama/umur 2. Status 3. Pekerjaan 4. Pendidikan 5. Agama 6.

Alamat ANGGOTA KELUARGA

B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Cara penyajian makanan ? a. Terbuka b. Kadang terbuka c. Terbuka 2. Kebiasaan dalam mengelola makanan ? a. Kadang dimasak b. Tidak dimasak c. Dimasak d. Lain-lain, sebutkan 3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan ? a. Tidak dicuci b. Dipotong lalu dicuci c. Dicuci lalu dipotong d. Lain-lain, sebutkan C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1. Kebiasaan tidur dalam keluarga ? a. Pagi b. Siang c. Malam d. Siang dan malam e. Lain-lain, sebutkan D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. Apakah keluarga senang berolahraga ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah semua keluarga mengikuti ? a. Ya b. Tidak

( (

) )

( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( (

) ) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

E. SPITUAL 1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya ( b. Tidak ( 2. Jika tidak, mengapa F. STATUS SOSIAL EKONOMI 1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ? a. Kurang dari Rp. 500.000,b. Rp. 500.000,- s/d 1. 000.000,c. Lebih dari Rp. 1.000.000,2. Apakah keluarga memiliki asuransi ? a. Askes ( b. Askeskin ( c. Jamsostek ( d. Tidak punya ( G. FAKTOR LINGKUNGAN 1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki ? a. Ya ( b. Tidak ( 2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ? a. Baik (lebih dari 20 % luas lantai) ( b. Cukup (15 sampai 20 % luas lantai ( c. Kurang (urang dari 15 % luas lantai ( 3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ? a. Baik (25 cm jarak baca) ( b. Kurang (kurang dari 25 cm jarak baca) (

) )

) ) ) )

) ) ) ) ) ) )

4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ? a. Bersih ( b. Tidak bersih ( H. KEPEMILIKAN TERNAK 1. Apabila keluarga memiliki kandang ternak dimanakah letak kandang ? a. Dalam rumah ( b. Luar rumah ( 2. Kondisi kandang dalam rumah ? a. Sekat penuh ( b. Sekat sebagian ( c. Tidak disekat ( 3. Bagaimana kondisi kandang ? a. Bersih ( b. Tidak bersih ( I. PEMBUANGAN SAMPAH 1. Kondisi pembuangan sampah keluarga? a. Ya, terbuka ( b. Ya , tertutup ( c. Lain-lain, sebutkan 2. Cara pembuangan sampah keluarga ? a. Dibakar ( b. Dibuang di sungai ( c. Ditimbun ( d. Disembarang tempat ( J. SUMBER AIR 1. Dari mana sumber air keluarga ? a. Sumur gali ( b. Sungai (

) )

) ) ) ) ) ) )

) )

) ) ) )

) )

c. Mata air d. PDAM 2. Tempat penyimpanan air keluarga ? a. Ember / gentong terbuka b. Ember/ gentong tertutup c. Tidak ada 3. Kualitas sumber air keluarga ? a. Berbau b. Berwarna c. Berasa d. Tidak berbau, berasa, berwarna K. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah ? a. Kurang 10 meter b. Lebih 10 meter 2. Jenis pebuangan air limbah keluarga ? a. Got / saluran terbuka b. Sungai c. Bak penampungan d. Got/ selokan tertutup e. Dibuang sembarangan 3. Kondisi saluran limbah keluarga ? a. Saluran tertutup lancer b. Saluran tertutup tergenang c. Saluran terbuka lancar d. Saluran, terbuka, tergenang 4. Tempat pembuangan tinjah keluarga? a. Septik tank b. Jumleng

( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

c. Kolam ( d. Sungai ( e. Sembarangan tempat ( 5. Kepemilikan tempat pembuangan tinjah keluarga ? a. WC pribadi ( b. WC umum ( 6. Kondisi tempat pembuangan tinja ? a. Terpelihara ( b. Tida terpelihara ( 7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja ? a. Kurang 10 meter ( b. Lebih 10 meter ( L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1. Sarana transportasi yang dimiliki keluaraga ? a. Kendaraan ronda 2 ( b. Sepeda ( c. Kedaraan ronda empat ( d. Lain-lain, sebutkan ( 2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan ? a. Kurang dari 5 KM ( b. Lebih dari 5 KM ( M. SISTEM NILAI 1. Apakah keluarga memunyai keyakinan yang mendudkung kesehatan ? a. Tidak ada ( b. Ada ( Sebutkan N. DERAJAT KESEHATAN 1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?

) ) ) ) ) ) ) ) )

) ) ) ) ) )

) )

a. Asma ( b. TBC ( c. Hipertensi ( d. Lain-lain, sebutkan . ( 2. Apa yang dilakukan keluarga ketika anggota keluarga yang sakit ? a. Periksa ke YANKES ( b. Beri obat sendiri ( c. Tidak periksa ( d. Dukun ( e. Lain-lain, sebutkan ( O. KESEHATAN IBU DAN KB 1. Berapakah usia kehamilan ibu ? a. Trimester 1 ( b. Trimester 2 ( c. Trimester 3 ( 2. Ibu hamil anak keberapak ? a. Anak peratama ( b. Anak kedua ( c. Anak ketiga ( d. Anak ke lebih dari 3 ( 3. Berapa kali periksa kehamilan ? a. 1 kali ( b. 2 kali ( c. 3 kali ( d. 4 kali ( e. Tidak pernah ( 4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? a. Bidan (

) ) ) )

) ) ) ) )

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

b. Dukun c. Dokter d. Puskesmas e. Rumah sakit f. Tidak pernah periksa 5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan? a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya c. Tidak punya waktu d. Tidak penting 6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ? a. Lengkap b. Belum lengkap c. Belum / tidak memperoleh

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )