Anda di halaman 1dari 17

CASE KB

Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : : : : : : : : : Ny. S 37 tahun Perempuan Islam Jawa SMP Ibu rumah tangga Menikah Mranggen

Anamnesa

: 29 juni 2012

Keluhan utama : Keluar darah dari vagina Keluhan tambahan : (-)

Anamnesa
RPS :

: 29 juni 2012

3 hari yang lalu, pasien melakukan pemasangan AKDR di puskesmas. Pasien mengaku setelah pemasangan, terjadi perdarahan dan AKDR pasien di cabut saat itu juga. Oleh puskesmas pasien diberi obatobatan namun pasien lupa dengan jenis obat yang dikonsumsi. Pasien mengaku setelah diberi obat keluhan berkurang, namun 1 hari yang lalu, pasien mengaku keluar darah lagi dari liang kelamin terutama setelah koitus. Darah diakui berwarna merah segar. Pasien ganti pembalut 3x sejak kemarin. Nyeri diakui oleh pasien namun tidak terlalu menganggu. Pasien kemudian datang ke RSUD Ketileng untuk memeriksakan kondisinya.

Anamnesa
RPD : Asma : Hipertensi : DM : Alergi obat : disangkal disangkal disangkal disangkal

: 29 juni 2012
RPK : Asma : Hipertensi : DM : Alergi obat : disangkal disangkal disangkal disangkal

Anamnesa
Riwayat Menstruasi Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari Lama : 7 hari

: 29 juni 2012

Riwayat perkawinan Menikah 1x, pertama kali menikah usia 24 tahun dan telah bersama suami sekarang selama 13 tahun.

Anamnesa

: 29 juni 2012

Riwayat Obstetri : P3A0 I. 2001/rumah bidan/aterm/spontan/bidan/lakilaki/2800gr/sehat II. 2004/ puskesmas/aterm/spontan/bidan/lakilaki/3000gr/sehat III.2009/rumahbidan/aterm/spontan/bidan/perem puan/3000gr/sehat

Riwayat Ginekologi

: (-)

Anamnesa

: 29 juni 2012

Riwayat KB KB suntik setiap 3 bulan (2001-2003;2009-2012) Riwayat Operasi Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan pekerjaan suami sebagai wiraswasta. Pasien telah memiliki 3 anak dan pasien dirawat di RSUD kota semarang dengan menggunakan jaminan persalinan.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum / kesadaran : Baik / kompos mentis Tekanan darah :120/80 Nadi : 80x/menit Frekuensi napas : 18x/menit Suhu : 36,5 Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 59 kg

Pemeriksaan fisik
Kulit : warna sawo matang, teraba hangat, tidak ikterik, turgor baik Kepala : normocephali, simetris Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor Telinga : normotia, simteris, tidak ada sekret tidak ada nyeri tekan tragus Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum Mulut : bentuk simetris, tidak sianosis, uvula letak tengah, faring tidak hiperemis Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan fisik
Payudara : simetris, kenyal, tidak ada benjolan, tidak ada rretraksi puting Paru
inspeksi : bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga palpasi : fremitus kanan dan kiri sama kuat perkusi : sonor pada kedua lapang paru auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen : perut membujur, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, TFU tidak teraba Eksktremitas : akral hangat (+), edema (-) Refleks : fisiologis (+) patologis (-)

Resume
Pasien P3A0 umur 37 tahun, datang ke RSUD kota semarang karena perdarahan setelah dilakukan pemasangan IUD 3 hari yang lalu. Pemasangan dilakukan di puskesmas, setelah pemasangan pasien mengaku keluar darah dari vagina dan kemudian IUD dilepas saat itu juga. Oleh puskesmas pasien diberi obat namun pasien tidak ingat jenis obatnya. Setelah diberi obat keluhan berkurang namun kemarin pasien kembali merasakan keluhan yang sama. Darah keluar dari vagina berwarna merah segar dan pasien mengaku ia mengganti pembalut 3x sehari. Keluhan timbul terutama setelah koitus. Nyeri diakui oleh pasien namun tidak terlalu menganggu. Menarche usia 14 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5, frekuensi pernapasan 18 x/menit/ berat badan 59 kg dengan tinggi badan 158 cm

Diagnosa kerja

P3A0U37 Menometroragi e/c suspek erosi portio

Penatalaksanaan
Rencana pemeriksaan laboratorium (-) Rencana Diagnostik
Inspekulo USG

Rencana terapi

Parasetamol 500mg 3x1 Amoksisilin 500mg 3x1 Kalnex 500mg

Penatalaksanaan
Rencana edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi penyakitnya. Menjelaskan kepada pasien mengenai keuntungan dan kerugian setiap alat kontrasepsi Menjelaskan kepada pasien untuk tidak melakukan hubungan seksual sementara waktu sampai keluhan yang dirasakan menghilang.

Prognosis
Ad Vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam Ad functionam : ad bonam

Anda mungkin juga menyukai