FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. M Nama keluarga Agama Pekerjaan Alamat rumah Diagnosa Medis Datang tanggal: Kendaraan: Ambulan Keluhan utama: Sulit bernafas Riwayat penyakit: Klien datang kerumah sakit menggunakan ambulan, setelah mengalami kecelakaan motor di daerah jl. Sriwijaya pukul 22.30. Dengan kondisi trauma tumpul pada daerah dada, dan klien mengeluh susah bernafas, sesampainya di rumah sakit klien di periksa oleh tim medis dan di diagnosa medis Hemothorak. Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Keperawatan Aktual Risiko Bersihan jalan napas tidak efektif Tindakan keperawatan Membersihkan jalan napas Memasang collar neck Melakukan pengisapan/suction Melakukan head tilt - chin lift Melakukan jaw thrust Memasang oro/naso faringeal airway Melakukan Heimlick Manuveur Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler Mengajarkan teknik batuk efektif Lain-lain : kolaborasi pemasangan WSD : Ny. S : Islam : Tidak bekerja : Jln. A. Yani Telp :23053 : Hemothorak Umur : 30 tahun Jenis kelamin: L No. RM : B255132 P

05 Maret 2014
Mobil pribadi

Pukul : 23.00 WIB Lainnya : ...................................................

A. Airway
Bebas Tidak bebas : Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing Suara napas: Normal Stridor Tidak ada suara napas Lain-lain Ronkhi

Last revised : November 2012

B. Breathing
1. Pola napas: Apnea Sesak Bradipnea Takipnea Orthopnea 2. Frekuensi napas: 30x/mnt 3. Bunyi napas: Vesikuler Whezing Stridor Ronchi 4. Irama napas Teratur Tidak teratur 5. Tanda distres pernapasan Penggunaan otot bantu Retraksi dada/interkosta Cuping hidung 6. Jenis pernapasan: Pernapasan dada Pernapasan perut 7. Lain-lain................

Aktual Risiko Pola napas tidak efektif Aktual Resiko Gangguan pertukaran gas

Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan Mengobservasi tanda-tanda distres pernapasan: penggunaan otot bantu, retraksi interkosta, napas cuping hidung Memberikan posisi semi fowler Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi: o Memberi oksigen 6 ltr/mnt via binasal o Pemeriksaan AGD Lain-lain: ................................ .......................................................... ...........................................................

C. Circulation
1. Akral: Hangat Dingin 2. Pucat : Ya Tidak 3. Sianosis : Ya Tidak 4. Pengisian Kapiler : < 2 detik > 2 detik 5. Nadi: a. Frekuensi : 103 x/mnt b. Irama: Reguller Irreguler c. Kekuatan: Kuat Lemah 6. TD: 140/80 mmHg 7. Kelembaban kulit : Lembab Kering 8. Turgor: Normal Kurang Lain-lain.....................

Aktual Risiko Perfusi jaringan perifer tidak efektif Aktual Risiko Defisit Volume Cairan

Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan kekuatan Menilai akral Mengukur TD Memberikan cairan peroral Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capillary refill time Mengidentifikasi sumber perdarahan Memberikan penekanan langsung pada sumber perdarahan Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi dari jantung) Memasang kateter/kondom urin Memonitor intake output caitan Kolaborasi: Memasang infus IV, cairan NaCl, sebanyak 2 kolf cc Tranfusi darah 250 cc Lain-lain : ...................................

Last revised : November 2012

D. Disability
1. Tingkat kesadaran : Somnolen 2. Nilai GCS E:2 M:5 V: 2 =9 3. Pupil Isokor Anisokor Respon Cahaya : + / Diameter : 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm 4. Ekstremitas Sensorik Ya Tidak Motorik Ya Tidak 5. Kekuatan otot : 4

Aktual Risiko Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon cahaya Mengukur kekuatan otot Mengkaji karakteristik nyeri Meninggikan kepala15-30o Kolaborasi; Memberikan terapi sesuai indikasi: ............................ Lain-lain : .......................... ........................................................... ...........................................................

E. Exposure
1. Adanya trauma pada daerah : Dada 2. Adanya jejas/luka pada daerah : Dada 3. Ukuran luka: 4. Kedalaman luka: 5. Lain-lain : -

Nyeri Kerusakan Mobilitas Fisik

Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST. Mengajarkan teknik relaksasi. Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal & kesemutan) Melakukan pembalutan Melakukan pembidaian Kolaborasi : o Analgetik Lain-lain: ketorolac

Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2012

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien No. Medical Record Tanggal : Tn. M : B255132 : 05 Maret 2014

Jam
23.05 23.12

TINDAKAN KEPERAWATAN Membersihkan jalan napas Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler kolaborasi pemasangan WSD

Paraf

Jam
23.10 23.15

EVALUASI KEPERAWATAN
Jalan napas efektif

Paraf

Posisi semi fowler telah diberikan

23.20

23.50

Pemasangan WSD telah di lakukan, banyaknya 600 cc, warna hitam RR: 30x/menit, irama ireguler, kedalaman pernapasan dangkal

24.00

Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan kekuatan Menilai akral Mengukur TD Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capillary refill time Mengidentifikasi sumber perdarahan Memasang kateter/kondom urin

24.05

24.10

24.12

DN: 103x/menit

24.15

24.17

Akral dingin 140/80 mmHg

24.20

24.25

24.30

24.32

Turgor tidak elastic, mukosa bibir kering, CRT >2 detik

24.40

24.35

Sumber perdarahan di dada tepatnya pada paru-paru

24.45

01.00

Kateter terpasang, ukuran 16, banyaknya urin 100 cc, warna kuning pekat Intake: infuse 2 kolf, tranfusi darah 250 cc Output : urin 100 cc, darah 600 IWL: 15x50=750 Balance= intake output 1250-1450= -200

01.10

Memonitor intake output cairan

01.15

01.20

Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran Mengkaji pupil: isokor, diameter dan respon cahaya Mengukur kekuatan otot Mengkaji karakteristik nyeri Meninggikan kepala15-30o Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST

01.25

Kesadaran somnolen

01.30

01.33

Pupil isokor, diameter 3mm, respon cahaya positif Kekuatan otot 4

01.35 01.45

01.40

01.50 02.00 02.10

Skala nyeri 7 (0-10) Kepala telah di tinggikan P : klien mengatakan nyeri bertambah saat menarik nafas dan berkurang saat berbaring Q : seperti di tusuk-tusuk R: daerah dada S: skala nyeri 7 (0-10) T: saat menarik napas

01.55

02.05

02.15

Mengajarkan teknik relaksasi. Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri Mengobservasi tanda-tanda (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, peningkatan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal & kesemutan Kolaborasi : ketorolac

02.20

Teknik relaksasi telah ditentukan Pembatasan aktivitas telah di lakukan

02.25

02.30

02.35

02.40

Nyeri ada, ekstremitas pucat, penurunan mobilitas klien berbaring di tempat tidur, DN 103x/menit

02.45

02.50

Ketorolac 1A/iv/8jam

Last revised : November 2012