BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN : An. D : 12 th : Laki-laki : Jl.

Banten Kemas Rindu : Putus sekolah : Serang : Islam : 7 April 2014

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Suku bangsa Agama Tanggal masuk RS

II. Ayah

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah Umur Pendidikan terakhir Ibu Nama Ibu Umur Pendidikan terakhir

: Tn. R (Alm) ::-

Pekerjaan Suku Bangsa Agama

:: Betawi : Islam

: Ny. F : tidak diketahui : SD

Agama Alamat Pekerjaan

: Islam :tidak diketahui : tidak diketahui

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Anamnesis

: Alloanamnesis dengan nenek pasien tanggal 8 April 2014 Pkl. 10.00 WIB

Keluhan utama Keluhan tambahan

: demam : batuk, keringat malam hari, badan lemas.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 10 hari SMRS keluarga baru menyadari pasien mengalami demam. Demam dirasakan terutama pada sore dan malam hari dan turun pada pagi hari. Selama demam pasien tidak menggigil, tidak ada kejang, dan sering berkeringat malam. Menurut keluarga, pasien sering merasa meriang bila sudah terasa lemas namun hilang timbul. Pasien mengalami batuk yang sudah lama, namun tidak berdahak. pasien tidak pernah batuk lama sebelumnya. Nafsu makan menurun, tidak ada mual dan muntah. Nyeri kepala tidak diketahui. Perut kembung. BAK normal. Semenjak 1 minggu, tidak BAB. 2 hari SMRS pasien terlihat bingung dan selalu mengiggau. Demam masih terus dirasakan. Kejang tidak ada. Muntah dan mual tidak ada. BAK normal. Pasien belum BAB. Nafsu makan tidak ada. Badan terlihat lemas. Batuk masih dirasakan. Berkeringat malam hari. Pasien dibawa ke tempat praktek dokter, dan disarankan untuk dibawa ke RSUD PALEMBANG BARI. Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut pengakuan neneknya, pasien pernah mengalami kejang saat berumur 7 bulan dan segera dibawa ke RS. Riwayat Penyakit dalam anggota keluarga yang tinggal satu rumah : Menurut keluarga, ayah pasien sering mengalami batuk yang lama, sering demam namun hilang timbul. Riwayat merokok dan lingkungan teman kerjanya ada yang terkena penyakit TB.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Kehamilan Antenatal Care Penyakit Kehamilan Kelahiran Tempat kelahiran Ditolong oleh Cara persalinan : Rumah : Dukun : Spontan : Tidak diketahui : Tidak diketahui

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pada saat umur 2 tahun, menurut Neneknya, pasien belum bisa berjalan namun hanya merangkak dan tidak bisa berbicara sama sekali. RIWAYAT MAKANAN Usia 10-12 tahun Nasi Biasanya hanya 3-5 sendok Lauk pauk Susu Buah -

Kepala ayam. Kadanya ceker ayam serta tahu. Telur, tempe, sayur-sayuran tidak suka. Kesan : Kuantitas : kurang. Kualitas : kurang RIWAYAT PENYAKIT Penyakit Diare Umur -

Penyakit Penyakit kulit

Otitis

Radang paru Tuberkulosis paru Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri

Sejak kecil hingga sekarang bila demam keluar cairan putih dari kedua telinga Saat umur 7 bulan. -

Parotitis

Umur Pernah timbul bintil kemerahan dan terasa sangat gatal. Dan hanya diberi obat tradisional. -

Demam berdarah Demam tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi Muntaber

RIWAYAT KELUARGA Corak Reproduksi Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : Pasien tinggal bersama nenek dan bibi nya dalam sebuah rumah berukuran 6 x 7 m, rumah dua tingkat, bergabung antara kamar tidur, dapur dan ruang keluarga. Terdapat satu jendela di tiap ruangan. Jendela dibuka setiap harinya. Keadaan lingkungan : rumah padat penduduk dan masih terdapat rawa. Kesan : keadaan rumah tidak baik, keadaan lingkungan kurang. V. PEMERIKSAAN FISIK : 8 April 2014 : 10.00 WIB

Tanggal Pukul

Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tanda vital - Tekanan darah : 90/60 mmHg - Nadi - Suhu : 98x / menit, reguler, equal,isi cukup : 37,8 C (axilla) : Tampak sakit sedang : Apatis

- Pernapasan : 24 x/ menit Data Antropometri Berat badan Tinggi badan : 17 Kg : 132 cm

-Berdasarkan Tabel NCHS : Parameter BB/U x 100 % TB/U x 100 % BB/TB x 100 % Kesan : Status gizi buruk Hasil 17 // 40 x 100 % = 42.5 % 132 // 147 x 100 % = 89.7 % 17 // 27 x 100 % = 62.9 % Interpretasi Severe Mild Severe

Pemeriksaan Sistematis Kepala Bentuk dan ukuran : Normocephal, tidak ada kelainan, ubun ubun besar sudah menutup, dan tidak teraba benjolan. Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut Mata : Bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis simetris, palpebra superior dan inferior tidak oedem dan cekung, margo palpebra kanan dan kiri tidak hiperemis, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, kornea jernih, pupil bulat 3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret ada, warna putih, membran timpani tidak utuh. Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak ada deviasi, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Mulut : Bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, rhagaden, typhoid tounge, keilitis angularis. Tonsil Faring Leher : T1-T1 tenang : Faring tidak hiperemis : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada kaku kuduk, KGB tidak teraba membesar Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi otot pernapasan Palpasi Perkusi Auskultasi : stemfremitus tidak bisa dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela iga V MCLS : Tidak dilakukan : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : kembung, : Bising usus meningkat. : tegang, nyeri tekan epigastrium, hipochondriaca kanan dan kiri, pembesaran hepar dan lien sulit

dinilai, turgor kulit normal Perkusi : hipertimpani

Genitalia externa Extremitas

: Tidak diperiksa : Akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema.

Pemeriksaan Neurologis Fungsi Motorik Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Fungsi sensorik Fungsi nervi kraniales : Tungkai Kanan Segala arah +5 Eutoni + kiri Segala arah +5 Eutoni + : belum bisa dinilai : dalam batas normal Lengan Kanan Segala arah +5 Eutoni + kiri Segala arah +5 Eutoni + -

Dejala rangsang meningeal

: kaku kuduk (-), Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

Berdasarkan hasil scoring TB didapatkan nilai 6 dari sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. VI. Laporan keluarga BTA (-) atau tidak tahu. Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U <60% Demam 2 minggu Batuk 3 minggu Limfadenopati hilus sinistra PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium tanggal 07 April 2014 : Hematologi - Hemoglobin - Hematokrit - Leukosit - Trombosit - LED - Difcount Tes Widal O Typus Paratypus A Paratypus B Paratypus C Kimia darah - BSS Elektrolit - Na - K - Cl : 130 mmol/dl : 3.47 mmol/dl : 93 mmol/dl (135 155 mmol/dl) (3,6 6,5 mmol/dl) (95 - 108 mmol/dl) : 106 mg/dl ( < 180 mg/dl) 1/320 1/80 1/160 1/320 1/80 1/160 1/160 H : 9,6 g / dl : 28 % : 2.300 : 56.000 / ul : 22 mm/jam : 0/2/3/50/40/5 (14-16 g / dl) (40-48 Vol %) (5.000-10.000/ul) (150-350 x 103 / l) ( < 10 mm/jam) (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

10

Laboratorium tanggal 08 April 2014 : Hematologi - Hemoglobin - Hematokrit - Trombosit : 9,6 g / dl : 30 % : 41.000 / l (14-16 g / dl) (40-48 Vol %) (150-350 x 103 / l)

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG hasil rontgen

Kesan : tampak limfadenopati hilus sinistra

VIII. DIAGNOSIS KERJA Tifoid ensefalopati + TB paru + Gizi buruk

IX.

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Tirah baring sampai 7 hari bebas panas lalu mobilisasi secara bertahap.

11

Bebas serat tidak merangsang, tidak menimbulkan gas, mudah dicerna, tidak dalam jumlah banyak, bubur saring sampai tujuh hari bebas panas, bubur biasa 3 hari, kemudian makan biasa. Diet tinggi kalori dan tinggi protein. Kalori 1700 kkal dan protein 34 g. diet konsul gizi.

Medikamentosa : IVFD D5% 1/5 NS gtt XV x/m Paracetamol syrup 3 x 180 mg 3 x 7,5 ml 3 x 1 cth Ceftriaxone 1 x 1.4 gr IV Inj. Dexamethason 3mg/kgBB 51mg (satu kali pemberian). Kemudian 6 jam berikutnya diberikan 1mg/kgBB 17 mg sebanyak 8 kali pemberian selama 48 jam. Kemudian stop tanpa tapering off. OAT tunda dulu.

Pencegahan Higiene perorangan dan lingkungan karena penularan lewat oro-fekal Lalat perlu dicegah menghinggapi makanan dan minuman Penderita memerlukan istirahat Diet lunak yang tidak merangsang dan rendah serat Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat perkembangan dan fisik anak Menjelaskan gejala-gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi gejala tersebut

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : bonam : bonam

12

XI.

FOLLOW UP Demam (-), badan lesu (+), batuk (+), kejang (-), mengiggau (-), BAK normal, tidak BAB sejak 10 hari yang lalu. O KU : lemah, tampak sakit berat

Kamis, 10 April S 2014 Pk. 08.00 WIB

Sensorium: E4M6V4 VS : TD RR : 90/70 mmHg Nadi : 88 x/menit : 20 x/menit Suhu : 36.5 0C Keadaan spesifik Kepala : conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/), NCH (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pernapasan Palpasi Perkusi : stemfremitus tidak bisa dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru tidak ada retraksi otot

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela

iga V MCLS Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler,

13

murmur (-), Gallop (-) Abdomen : cembung, meteorismus, nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba besar. Ekstremitas : akral hangat. CRT <2 A P Tifoid ensefalopati + TB paru + Gizi buruk Non medikamentosa Tirah baring Diet TKTP. Kalori 1700 kkal. Protein 34 gr. Medikamentosa IVFD D5% 1/5 NS gtt XV x/m Paracetamol syrup 3 x 1 cth Ceftriaxone 1 x 1.4 gr IV Inj. Dexametason 17 mg/6 jam (stop) OAT tunda dulu.

Jumat, 11 April S 2014 Pukul. O

Demam (-), badan lesu (+), batuk (+), kejang (-), mengiggau (-), BAK normal. KU : lemah, tampak sakit sedang.

08.00 WIB

Sensorium: E4M6V4 VS : TD RR : 100/70 mmHg Nadi : 75 x/menit : 19 x/menit Suhu : 36,7 0C Keadaan spesifik Kepala : conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/), NCH (-) Leher : pembesaran KGB (-)

14

Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pernapasan Palpasi Perkusi : stemfremitus tidak bisa dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru tidak ada retraksi otot

Auskultasi : Suara napas vesikuler, W (-/-), R (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela

iga V MCLS Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : cembung, meteorismus, nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba besar. Ekstremitas : akral hangat. CRT <2

A P

Tifoid ensefalopati + TB paru + Gizi buruk Non medikamentosa Tirah baring Diet TKTP. Kalori 1700 kkal. Protein 34 gr. Medikamentosa IVFD D5% 1/5 NS gtt XV x/m Paracetamol syrup 3 x 1 cth Ceftriaxone 1 x 1.4 gr IV INH 1 X 150 mg Rifampisin 1 x 225 mg Pirazinamid 2 x 250 mg B6 1 x 1

15

Sabtu, 12 April S 2014. 08.00 Pukul O

Badan lesu (+), batuk (+),mengiggau (-), Nafsu makan tidak ada. KU : lemah, tampak sakit berat

Sensorium: E4M6V4 VS : TD RR : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit : 20 x/menit Suhu : 36.8 0C Keadaan spesifik Kepala : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), NCH (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pernapasan Palpasi Perkusi : stemfremitus tidak bisa dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru tidak ada retraksi otot

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela

iga V MCLS Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

16

Abdomen : cembung, nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba besar. Ekstremitas : akral hangat. CRT <2 A P Tifoid ensefalopati + TB paru + Gizi buruk Non medikamentosa Tirah baring Diet TKTP. Kalori 1700 kkal. Protein 34 gr. Medikamentosa IVFD D5% 1/5 NS gtt XV x/m Ceftriaxone 1 x 1.4 gr IV INH 1 X 150 mg Rifampisin 1 x 225 mg Pirazinamid 2 x 250 mg B6 1 x 1

Senin, 14 April S 2014. 08.00 Pukul O

Demam (-), badan lesu (+). Nafsu makan tidak ada. KU : lemah, tampak sakit sedang.

Sensorium: E4M6V4 VS : TD RR : 100/70 mmHg Nadi : 75 x/menit : 19 x/menit Suhu : 36,7 0C Keadaan spesifik Kepala : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), NCH (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan

17

dinamis, pernapasan Palpasi Perkusi

tidak

ada

retraksi

otot

: stemfremitus tidak bisa dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, W (-/-), R (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela

iga V MCLS Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : cembung, nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba besar. Ekstremitas : akral hangat. CRT <2

A P

Tifoid ensefalopati + TB paru + Gizi buruk Non medikamentosa Tirah baring Diet TKTP. Kalori 1700 kkal. Protein 34 gr. Medikamentosa IVFD D5% 1/5 NS gtt XV x/m Ceftriaxone 1 x 1.4 gr IV INH 1 X 150 mg Rifampisin 1 x 225 mg Pirazinamid 2 x 250 mg B6 1 x 1 Diet melalui NGT

18

Selasa, 15 April S 2014. 08.00 Pukul O

Badan lesu (+), nafsu makan tidak ada. KU : lemah, tampak sakit berat

Sensorium: E4M6V4 VS : TD RR : 100/70 mmHg Nadi : 82 x/menit : 20 x/menit Suhu : 36.8 0C Keadaan spesifik Kepala : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), NCH (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pernapasan Palpasi Perkusi : stemfremitus tidak bisa dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru tidak ada retraksi otot

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela

iga V MCLS Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : cembung, nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba besar.

19

Ekstremitas : akral hangat. CRT <2 A P Tifoid ensefalopati + TB paru + Gizi buruk Non medikamentosa Tirah baring Diet TKTP. Kalori 1700 kkal. Protein 34 gr. Medikamentosa IVFD D5% 1/5 NS gtt XV x/m Ceftriaxone 1 x 1.4 gr IV INH 1 X 150 mg Rifampisin 1 x 225 mg Pirazinamid 2 x 250 mg B6 1 x 1