ANAMNESIS

1. Datos generales.
Nombre:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Colegio:

Curso:

Fecha:

Entrevistador:

2. Datos del informante.

Nombre:
Parentesco:
Domicilio:
Escolaridad:
Ocupacin:
3. Historia Familiar.
Nombre

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Estado civil de los padres:

4. Descripcin del nio (personal y social)
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Cmo es la relacin familiar del nio con:

Padre:
Madre:
Hermanos:
Otros:
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5. Antecedentes Mrbidos y familiares.

Existencia de enfermedad neuropsiquiatras, epilpticas, deficiencia mental,
neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de comprensin de
lenguaje, problemas de articulacin, pobreza de vocabulario, problemas auditivos,
problemas expresin, otros.
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6. Antecedentes Personales.
Historia: Prenatal Perinatal Neonatal
Se realizaron controles peridicos de salud:
Sntomas de prdida (placenta previa, cadas, TBC, RH, etc.):
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Ingestin de medicamentos o frmacos:
Estado emocional de la madre:
N de embarazos:

N de partos:

Embarazo planificado:

Trmino:

Inducido:

Post maduro:

Normal:

Prolongado:

Frceps:

Sufrimiento fetal: ___

Hospitalizacin: ___

Operaciones: ___

Aspiracin de lquidos: ___

Ictericia: ___

Oxigeno: ___

Traumatismo: ___

Incubadora: ___

Peso: ______

Talla: _____

Cesara:

Asfixia: ___
Infecciones: ___

Inmadurez Fisiolgica: ___

Desnutricin: ___

Apgar: _____

Alimentacin:
Natural: ___

Artificial: ___ Mixta: ___ Succin: ___ Deglucin: ___

Datos relevantes:
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7. Desarrollo Psicomotriz
Edad en que:

Fij la cabeza: __________

Se sent: _________

Caminar: ______________

Se viste solo: ______

Control de esfnter: __________

Observaciones:_____________________________________________________
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8. Desarrollo del lenguaje:
Balbuceo:

Silbico:

Frases:

Relata experiencias:

Palabras:

Comprension del lenguaje:

Articulacion:
Repeticion:

Expresion espontanea:

Vocabulario:
Dificultad actual:
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Observaciones:_____________________________________________________
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9. Antecedentes Mrbidos del nio
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10. Antecedentes Escolares (Historia, asistir a jardn, repitencias, rendimiento,
comportamiento, adaptacin)
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11. Derivaciones del especialista.
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12. Datos generales:

Exmenes fonoaudiolgicos:
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Evaluacin psicolgica:
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Firma Apoderado

Firma Examinador