Anda di halaman 1dari 13

Wanita dengan Lemas yang Memberat Saat Beraktifitas dengan Hb Turun

Fadly Carnady Lase 102009161 B4 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara/6 Jakarta Barat 11510

Email: fadly.carnady@yahoo.com

Abstrak Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai terutama di negara berkembang. Sesuai namanya anemia jenis ini diakibatkan oleh kurangnya ketersediaan besi untuk sintesis hemoglobin yang mempunyai berbagai macam fungsi salah satunya adalah mengangkut oksigen ke jaringan. Gejala klinik yang tampak dapat berupa rasa lemah,pusing dan gangguan beraktifitas. Penyebab yang mendasarinya bermacam-macam salah satunya adalah akibat perdarahan kronis contohnya occult bleeding. Pemberian preparat besi dan penanggulangan penyebab anemia akan menyembuhkan pasien.

Pendahuluan Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia yang paling sering ditemui. Saat ini di Indonesia anemia defeisiensi besi masih merupakan salah satu masalah gizi utama disamping kekurangan kalori-protein, vitamin A dan yodium. Selain berfungsi sebagai

sintesis hemoglobin , besi juga juga berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmitter dan proses katabolisme yang dalam berkerjanya membutuhkan ion besi. Oleh sebab itu penting untuk mengetahui gejala-gejala penyakit ini sehingga dapat membantu mengobati sebelum stadium lebih lanjut.

Anamnesis Pada kasus anemia defisiensi besi ada beberapa pertanyaan yang dapat kita ajukan sebagai pembantu menegakkan diagnosis yaitu: Apakah merasa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang serta telinga berdenging? (anemic syndrome) Apakah kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok? Apakah terdapat nyeri pada saat menelan? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Pada anemia defisiensi besi gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme kompensasi tubuh. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Misal pada anemia defisiensi besi bisa karena perdarahan interna, infeksi cacing, diet yang tidak seimbang, atau riwayat pernah menderita penyakit yang kronis. Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi dan tanda kehilangan darah dari saluran cerna berupa tinja gelap, pendarahan rektal, muntah butiran kopi. Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan. Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut. Menanyakan apa pernah menderita penyakit ini sebelumnya dan penyakit kronis lainnya seperti penyakit ginjal kronis, penyakit sumsum tulang, perdarahan hebat sebelumnya Menanyakan riwayat penyakit keluarga bila ada Apakah terdapat penurunan aktivitas kerja?1,2 Dari hasil anamnesis didapatkan: Identitas: Ny. A usia 30 tahun Keluhan utama: lemas sejak 1 bulan yang lalu Keluhan tambahan: demam, paparan radioaktif dan kencing berwarna disangkal Riwayat penyakit sekarang: pasien menderita lemas sejak 1 bulan yang lalu dan terasa memberat terutama saat beraktifitas. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi sayuran belakangan ini. Demam, paparan radioaktif dan kencing berwarna disangkal oleh pasien.

Pasien belum menikah dan belum pernah hamil, melahirkan maupun aborsi sebelumnya. Riwayat mens teratur. Riwayat penyakit dahulu: belum ditanyakan Riwayat penyakit keluarga: di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa Riwayat social: belum ditanyakan

Pemeriksaan Fisik Sebelum melakukan pemeriksaan fisik kita melakukan inform consent pada pasien dan meminta persetujuan pada pasien serta meminta kerjasama selama pemeriksaan agar pemeriksaan dapat terlaksana dengan baik. Mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan wajib dilakukan. Pemeriksaan dimulai dengan melihat dan menilai kesadaran pasien untuk menentukan penangan yang harus diberikan kepada pasien. Dilanjutkan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan). Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg berubah warna menjadi kuning contoh pada anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan ini. Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg berubah warna menjadi kuning contoh pada anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan ini. Lakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi. Lakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Congjungtiva anemis, sclera non ikterik, lien tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang Untuk menunjang diagnosis diperlukan diadakan pemeriksaan penunjang. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat diperiksa untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi: Tes Darah Lengkap Kadar hemoglobin, hematokrit, LED, leukosit, trombosit merupakan hal pertama yang penting untuk memutuskan pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi. Pada anemia jenis ini nilai indeks eritrosit MCV, MCH dan MCHC menurun sejajar dengan penurunan Hb. Jumlah retikulosit normal, pada keadaan berat akibat perdarahan jumlahnya meningkat. Bila mencurigai adanya penyakit-penyakit lain yang mungkin berkaitan serta untuk mempertajam diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya antara lain: Konsentrasi Besi Serum dan TIBC (Total Iron Binding Capacity) Pada anemia jenis ini didapatkan Fe serum menurun dan TIBC meningkat. Pemeriksaan Fe serum untuk menentukan jumlah besi yang terikat apda trasferin, sedangkan TIBC untuk mengetahui jumlah transferin dalam darah. Perbandingan antara Fe serum dan TIBC (saturasi transferin) yang dapat diperoleh dengan cara menghitung Fe serum/TIBC x 100% merupakan suatu nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran besi antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Bila saturasi transferin (ST) < 16% menunjukkan suplai besi yang tidak adekuat untuk mendukung eritropoesis. ST <7% diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan, sedangkan pada kadar ST 7-16% dapat dipakai untuk mendiagnosis apabila didukung nilai MCV yang rendah atau pemeriksaan lainnya. Feritin Serum Jumlah cadangan besi tubuh dapat diketahui dengan memeriksa kadar feritin serum. Bila kadar feritin < 10-12 g/l menunjukkan telah terjadi penurunan cadangan besi dalam tubuh. Apus darah tepi, didapatkan gambaran mikrositik hipokrom, anisositosis, dan poikilositosis (dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit, dan sel fragmen.

Pemeriksaan sum-sum tulang ditemukan gambaran yang khas anemia defisiensi besi yaitu hiperplasia sistem eritropoetik dan berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada atau tidaknya besi dapat diketahui dengan pewarnaan prussian blue. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi. Antara lain pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif, seperti misalnya pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi,barium intake, dan lainlain tergantung dari dugaan penyebab defisiensi besi tersebut. 2,3 Kriteria diagnostik anemia defisiensi besi menurut WHO : 1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia 2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% (N: 32-35%) 3. Kadar Fe serum <50 g/dl (N:80-180 g/dl) 4. Saturasi transferin <15% (N: 20-50%) 3 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan: Hb: 9gr/dl, diff count: 1/1/0/73/22/2/1, Ht: 35%, Indeks Retikulosit 2%, morfologi: mikrositik hipokrom.

Diagnosis Kerja Dari hasil anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien diduga menderita penyakit anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Merupakan bentuk anemia yang paling sering ditemukan. Pada perempuan masa reproduksi anamnesis tentang menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaan ginekologi. Untuk laki-laki dewasa di Indonesia dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing tambang.

Diagnosis Banding 1) Thalasemia Merupakan kelainan sintesis hemoblobin yang diturunkan akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Secara klinis dibagi menjadi 3 grup: Talasemia mayor sangat bergantung pada tranfusi Talasemia minor/karier tanpa gejala Talasemia intermedia 3

2) Anemia Penyakit Kronis. Anemia yang ditemukan pada berbagai kelainan klinis kronis, contohnya : TBC. Gambaran klinis yang ditimbulkan : Kadar Hb berkisar 7-11 g/dl Kadar Fe serum menurun idsertai TIBC yang rendah Cadangan Fe jaringan tinggi Produksi sel darah merah berkurang. 1

3) Anemia Sideroblastik Adalaha anemia mikrositik-hipokrom yang ditandai adanya sel-sel darah merah abnormal (sideroblas) dalam sirkulasi dan sumsum tulang. Sideroblas membawa besi di mitokondria bukan di molekul hemoglobin, sehingga tidak mampu untuk mengangkut oksigen ke jaringan. Pada keadaan ini tidak terdapat defisiensi besi. 4 Untuk melihat adanya persamaan dan perbedaan yang berkaitan dengan diagnosis kerja sehingga dimasukkan sebagai diagnosis banding dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi

Perbedaan

Anemia defisiensi besi

Anemia akibat penyakit kronik

Thalasemia

Anemia sideroblastik

Derajat anemia

Ringan sampai berat

Ringan

Ringan

Ringan sampai berat

MCV MCH TIBC

Menurun Menurun Meningkat > 360

Menurun/N Menurun <50 Menurun <300

Menurun

Menurun/N

Normal/meningkat Normal/meningkat Normal / turun Normal / turun

Saturasi transferin Besi sum-sum tulang Protoporfirin eritrosit Feritin serum

Menurun < 15% Negatif

Menurun/N 10-20% Positif

Meningkat >20%

Meningkat >20%

Positif kuat

Positif dgn ring sideroblast

Meningkat

Meningkat

normal

Normal

Menurun < 20 g/dl

Normal 20200 g/dl N

Meningkat > 50 g/dl Hb A2 meningkat

Meningkat > 50 g/dl N

Elektroforesis Hb

Etiologi Terjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang. Kekurangan besi dapat disebabkan: 1. Kebutuhan yang Meningkat Secara Fisiologis Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja kebutuhan besi meningkat, sehingga pada periode ini insiden anemia defisiensi besi meningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibanding saat lahir. Bayi premature denganpertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai 6kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir.
7

Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada anak perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi.

2. Kurangnya Besi yang Diserap Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat. Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan makanan yang banyak mengandung besi. Bayi cukup bulan akan menyerap lebih kurang 200mg besi selama 1 tahun pertama (0,5 mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI eksklusif jarang menderita kekurangan besi pada 6 bulan pertama. Hal ini disebabkan besi yang terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu yang terkandung susu formula. Diperkirakan sekitar 40% besi dalam ASI diabsorpsi bayi, sedangkan dari PASI hanya 10% besi yang dapat diabsorbsi. Malabsorbsi besi. Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara histologis dan fungsional. Pada orang yang telah mengalami gastrektomi parsial atau total sering disertai anemia defisiensi besi walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan besi dan non heme.

3. Perdarahan Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia defisiensi besi. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5mg, sehingga kehilangan darah 3-4ml/hari dapat mengakibatkan keseimbangan negatif besi. Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna,ulkus peptikum, karena obat-obatan (NSAID) dan infestasi cacing ( Necator americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimal dan menghisap darah dari pembuluh darah submukosa usus.

4. Latihan yang Berlebihan Atlit yang berolahraga berat seperti olah raga lintas alam, sekitar 40% remaja perempuan dan 17% remaja laki-laki kadar feritin serumnya <10g/dl. 3

Epidemiologi Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering di jumpai baik di klinik maupun di masyarakat. Anemia jenis ini merupakan jenis yang sangat sering dijumpai di negara berkembang.3 Sebaran epidemiologinya dapat kita lihat pada tabel 2. Tabel 2. Epidemiologi anemia defisiensi besi. Perbedaan Pria dewasa Wanita tidak hamil Wanita hamil Afrika 6% 20% 60% Amerika Latin 3% 17-21% 39-46% Indonesia 16-50% 25-48% 46-92%

Patofisiologi Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besih sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron blaance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadara feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritopoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini dikenal sebagai iron deficient erythropoesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protoporfirin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan TIBC meningkat. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai anemia defisiensi besi. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan kelainan pada kuku epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya. 2,4

Gejala Klinik Diawali dengan gejala umum anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku. Selain gejala-gejala di atas terdapat gejala-gejala khas anemia defisiensi besi yang tidak dijumpai pada anemia jenis lain, yaitu: koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya peradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorhidia Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti : tanah liat, es, lem, dll. Penatalaksanaan a) Terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pada kasus perdarahan saluran cerna akibat penggunaan obat-obat NSAID, dapat di ganti obat-obatan tersebut dengan golongan lain. b) Pemberian Preparat Besi Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia salah satunya adalah sulfas ferosus, merupakan preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah 3x200 mg. Setiap 200mg sulfas ferosus mengandung 66mg besi elemental. Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2-3 x normal. Preparat besi oral sebaikna diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami intoleransi,sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan. Efek samping utama adalah gangguan gastrointestinal. Pengobatan besi diberikan 3-6 bulan. Dapat ditambahkan vitamin C untuk membantu penyerapan besi.

10

Terapi besi parenteral bertujuan untuk mengembalikan kadar hemoglobin dan mengisi besi sebesar 500 sampai 1000mg. Dosis yang dapat diberikan dihitung melalui rumus: Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang)xBBx2,4 + 500 atau 1000 mg. Preparat yang tersedia ialah iron destran complex, iron ferric gluconate dan iron sucrose. Dapat diberikan secara intramuskular dalam atau IV pelan. Pemberian secara IM memberiakn rasa nyeri dan warna hitam pada kulit. Efek samping yang timbul adlaah reaksi anafilaksis, meskipun jarang (0,6%). Efek samping lain adalah flebitis, sakit kepala, flushing, mual,muntah, nyeri perut dan sinkop.

c) Tranfusi Darah Jarang diperlukan,hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Pemberian RBC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikkan kadar Hb smapai tingkat aman sambil menunggu respon terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengna kadar Hb < 4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretik seperti furosemid. 2,3

Pencegahan Tindakan pencegahan dapat berupa: Pendidikan Kesehatan Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang. Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi. Pemberantasan infeksi cacaing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling sering dijumpai di daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan dengan pengobatan masal dengan obat cacing dan perbaikan sanitasi. Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak balita memakai pil besi dan folat.

11

Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makanan. Di negara barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan besi.

Komplikasi Nilai hemoglobin kurang dari 5g/100 ml dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian. Dapat terjadi anemia berat. Anak-anak kekurangan zat besi mungkin menunjukkan gangguan perilaku. Gangguan perkembangan neurologis pada bayi dan kinerja skolastik berkurang pada anak usia sekolah. IQ anak-anak sekolah dengan defisiensi zat besi terlihat lebih rendah daripada anak seusianya. Gangguan perilaku dapat bermanifestasi sebagai gangguan defisit perhatian. Pertumbuhan terganggu pada bayi dengan defisiensi besi. Semua manifestasi dapat membaik pada terapi besi.

Prognosis Baik bila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinik lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi. Hipotesis Ny. A. berusia 30 tahun dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu yang dirasa memberat jika sedang beraktifitas dan hanya mengkonsumsi sayuran belakangan ini dengan tidak adanya demam, paparan radioaktif dan kencing berwarna yang ditunjang dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mengalami penyakit anemia defisiensi besi.

Daftar Pustaka 1. Davey patrick. At a Glance medicine. Jakarta : penerbit erlangga;2005. H. 78 79 2. Sudoyo Aru W,setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata K Marcellus, Setiati Siti. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI;2006.h.634 40

12

3. Permono Bambang H, Sutaryo,Ugrasena IDG, Windiastuti Endang, Abdulsalam Maria. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Edisi ke 2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;2006.h.30 43 4. Corwin Elisabeth J. Buku saku patofisiologi. Edisi ke 3. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC;2009.h.427 428. 5. L Harper James. Iron deficiency anemia. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/202333-treatment#aw2aab6b6b3, 13 April 2014.

13