Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA R E F E R A T SEPTEMBER 2 0 1 3

ENSEFALOPATI TIFOID

Disusun ole ! Mu "##"$ Ali S"#u$"% S&Ke$ 200'&'3&0(0

Pe#)i#)in*! D+& Ro)), K"le-% S.&A

DIBA/AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR& M& HAULUSS0 AMBON 2013

Demam tifoid ensefalopati, merupakan salah satu komplikasi ekstraintestinal dari demam tifoid. Keadaan ini disebut juga sebagai tifoid toksik. Diduga, faktor-faktor sosial ekonomi yang buruk, tingkat pendidikan yang rendah, ras, iklim, nutrisi, kebudayaan yang masih terbelakang ikut mempermudah terjadinya hal tersebut dan akibatnya meningkatkan angka kematian.1 A. Demam tifoid 1. Definisi Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh demam berkepanjangan dengan bakteremia dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Peyers patch.2 2. pidemiologi

Penyakit ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting di berbagai negara yang sedang berkembang. !esarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Di dunia diperkirakan demam tifoid menyerang 21," juta manusia dan menyebabkan 21" ribu kematian pada tahun 2###. $nsidens demam tifoid termasuk tinggi %&1## kasus per 1##.### populasi per tahun' di Asia (elatan, Asia )enggara dan Afrika (elatan.2,* Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana +,- merupakan kasus ra.at jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 1,-2, kali lebih besar dari laporan ra.at inap di rumah sakit. (ebagian besar demam tifoid terjadi pada individu berusia * sampai 1+ tahun.* Di $ndonesia insidens demam tifoid pada usia *-" tahun adalah 1*#/ per 1##.### populasi per tahun, sedangkan pada usia /-1+ tahun adalah 11/2. Di $ndonesia dijumpai +## ribu pasien demam tifoid per tahun dengan angka kematian lebih dari 2# ribu.* *. tiologi

S. typhi merupakan basil gram negatif yang tergolong dalam famili Enterobacteriaceae. !akteri ini tidak membentuk spora, bersifat fakultatif anaerob, dan mempunyai flagela. S. typhi mempunyai antigen 0 %somatik', antigen 1 %flagelar antigen' dan antigen K %envelope

antigen'. 2empunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dinding sel dan dinamakan endotoksin.2 !akteri ini terutama berada dalam air dan makanan yang ter3emar, karena sumber air minum di beberapa daerah di $ndonesia kurang memenuhi syarat. 4uga perlu diingat makanan dari penjual makanan di pinggir jalan juga dapat ter3emar bakteri S. typhi.* S. typhi dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu dan kotoran kering maupun pada pakaian. Akan tetapi bakteri ini akan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi %suhu "*56'.2 S. typhi dapat hidup dalam tubuh manusia, dan manusia yang terinfeksi bakteri tersebut dapat mengeksresikannya melalui sekret saluran napas, urin, dan tinja dalam .aktu yang sangat bervariasi.2 7. Penularan

Penularan sebagian besar melalui makanan8minuman yang ter3emar oleh kuman yang berasal dari penderita %jalur oro-fekal'. Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil dalam keadaan bakteremia kepada bayinya. 2 ,. Patogenesis

Patogenesis demam tifoid melibatkan 7 proses kompleks mengikuti ingesti organisme yaitu9 %1' penempelan dan invasi sel-sel 2 % microfold cell' Peyers patch, %2' bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus mesenterikus dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial %: (', %*' bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, dan %7' produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar 3A2P dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.2 Dosis infeksius bakteri S. typhi adalah 1#* ; 1#" colony forming unit %6<='. Kondisi yang menurunkan keasaman lambung %usia > 1 tahun, ingesti antasida, atau penyakit aklorhidria' atau yang menurunkan integritas usus %penyakit usus inflamasi, pembedahan gastrointestinal sebelumnya atau perubahan flora usus karena pemberian antibiotik' meningkatkan suseptibilitas terhadap infeksi Salmonella.7 !akteri ini masuk melalui mulut, kemudian sebagian akan mati di lambung. !akteri yang hidup akan men3apai lumen usus halus dan melekat pada sel-sel mukosa. !ila respons imunitas humoral mukosa %$gA' usus kurang baik, maka bakteri akan menginvasi dan menembus sel-sel 2 %sel epitel khusus yang melapisi Peyers patch' dan selanjutnya di

lamina propria. ?amina propria usus halus mengandung sel-sel limfosit, makrofag, sel plasma dan eosinofil. Di lamina propria, bakteri berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag.1,2

@ambar 1. (istem imun mukosa usus halus, !akteri dapat hidup dan berkembang biak dalam makrofag, selanjutnya bakteri diba.a ke Peyers patch ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening %K@!' mesenterika. (elanjutnya melalui duktus torasikus bakteri yang ada dalam makrofag masuk ke sirkulasi darah %mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik' dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial %: (' terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini bakteri meninggalkan fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel, dan selanjutnya masuk ke sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda atau gejala penyakit infeksi sistemik.2 Aalaupun peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, namun diduga endotoksin S. typhi dapat menempel pada reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, dan gangguan organ lainnya.1,2 ". 2anifestasi klinis

Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara ,-7# hari, rata-rata 1#-17 hari. @ejala klinis bervariasi dari ringan sampai berat. (emua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada a.al penyakit. !anyak orang tua yang melaporkan bah.a demam lebih tinggi

saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi, dapat disertai gejala sistem saraf pusat %((P' seperti kesadaran berkabut 8 delirium 8 obtundasi, atau penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma. @ejala sistemik lain yaitu nyeri kepala, anoreksia, nausea, nyeri perut, mialgia. @ejala gastrointestinal sangat bervariasi, yaitu diare, obstipasi, lidah kotor.2 /. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi yaitu komplikasi intestinal %perdarahan intestinal dan perforasi usus' dan komplikasi ekstraintestinal %komplikasi hematologi, hepatitis tifosa, pankreatitis tifosa, miokarditis dan manifestasi neuropsikiatrik 8 tifoid toksik'.1 B. Diagnosis

Penegakan diagnosis demam tifoid saat ini dilakukan se3ara klinis %adanya gejala berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan 8 gangguan kesadaran' dan melalui pemeriksaan laboratorium. Diagnosis demam tifoid se3ara klinis seringkali tidak tepat karena tidak ditemukannya gejala klinis spesifik atau didapatkan gejala yang sama pada beberapa penyakit lain pada anak, terutama pada minggu pertama sakit. 1al ini menunjukkan perlunya pemeriksaan penunjang laboratorium untuk konfirmasi penegakan diagnosis demam tifoid." Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu 9 %1' pemeriksaan darah tepiC %2' pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kumanC %*' uji serologisC dan %7' pemeriksaan kuman se3ara molekuler." Pada pemeriksaan darah tepi, dapat dijumpai anemia normokromik normositik yang terjadi sebagai akibat perdarahan usus atau supresi sumsum tulang. 4umlah leukosit rendah tetapi jarang di ba.ah *###8Dl *. )rombositopenia sering dijumpai, kadang berlangsung sampai beberapa minggu.2 Penelitian oleh beberapa ilmu.an mendapatkan bah.a hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang 3ukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid." Diagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi S. typhi dari darah, urine, feses, sumsum tulang. Pada dua minggu pertama sakit, kemungkinan mengisolasi S. typhi dari dalam darah pasien lebih besar daripada minggu berikutnya. !iakan yang dilakukan pada urin dan feses

kemungkinan keberhasilannya lebih ke3il. !iakan spesimen dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, namun karena prosedur yang sangat invasif maka tidak dipakai dalam praktik sehari-hari.2 1asil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. <aktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi %1' jumlah darah yang diambilC %2' perbandingan volume darah dari media empeduC dan %*' .aktu pengambilan darah." Eolume 1#-1, m? dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak ke3il dibutuhkan 2-7 m?. (edangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar #.,-1 m?. !akteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. 1al ini dapat menjelaskan teori bah.a kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah .alaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. 2edia pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu %gall' dari sapi dimana media gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut." !eberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 7#-B#- atau /#-+#- dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 1#-,#- pada akhir minggu ketiga. (ensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. !akteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama %1#-1,-' hingga minggu ketiga %/,-' dan turun se3ara perlahan. !iakan urine positif setelah minggu pertama. !iakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada B#-+,- kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan." =ji serologi Aidal merupakan suatu pemeriksaan yang prinsipnya adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengen3eran berbeda-beda terhadap antigen somatik %0' dan flagela %1' yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengen3eran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.2," $nterpretasi dari uji Aidal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium penyakitC faktor penderita seperti status imunitas dan status giFi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodiC gambaran imunologis dari masyarakat

setempat %daerah endemis atau non-endemis'C faktor antigenC teknik serta reagen yang digunakan." Kelemahan uji Aidal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid. Akan tetapi hasil uji Aidal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid %penanda infeksi'. (aat ini .alaupun telah digunakan se3ara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi % cut-off point'. =ntuk men3ari standar titer uji Aidal seharusnya ditentukan titer dasar % baseline titer' pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti $ndonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi 0 dan 1 pada anak-anak sehat." Gamun banyak pusat mengatur pendapat apabila titer 0 aglutinin sekali periksa H 182## atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 7 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan.2 (elain uji Aidal, pemeriksaan serologis lainnya yang dapat dilakukan yaitu %1' tes )=! IJC %2' metode enzyme immunoassay % $A'C %*' metode enzyme-linked immunosorbent assay % ?$(A'C dan %7' pemeriksaan dipstik." 2etode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DGA %asam nukleat' gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DGA dengan 3ara polymerase chain reaction %P6:' melalui identifikasi antigen Ei yang spesifik untuk S. typhi." !. )ifoid toksik 8 demam tifoid ensefalopati nsefalopati merujuk pada seiap penyakit degeneratif pada otak. )erkadang, gejala demam tifoid diikuti oleh suatu sindrom klinis berupa gangguan atau penurunan kesadaran akut %kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, stupor atau koma' dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya dan dalam pemeriksaan 3airan otak masih dalam batas normal. (indrom klinis seperti ini oleh beberapa peneliti disebut tifoid toksik, ada juga yang menyebutnya sebagai demam tifoid berat, demam tifoid ensefalopati atau demam tifoid dengan toksemia.1 $nsidensi ensefalopati tifoid yang dilaporkan bervariasi antara 1#-*#-. Dalam ketiadaan terapi yang tepat, case fatality ensefalopati tifoid tinggi, dimana dilaporkan sebanyak ,"-./ nsefalopati tifoid adalah gejala yang kompleks, menunjukkan gejala ensefalopati yang terjadi selama periode serangan demam tifoid atau setelah penyakit demam tifoid. $stilah ensefalopati digunakan karena adanya ketiadaan lengkap dari perubahan inflamatorik di otak

atau meninges, .alaupun ada patologi sistem saraf yang mengindikasikan, misalnya peningkatan tekanan intrakranial, dll. )elah diobservasi bah.a ensefalopati tifoid jarang terjadi pada orang-orang yang sudah bertumbuh dan lebih sering terjadi pada kelompok usia lebih muda terutama usia antara "-17 tahun./ Patogenesis yang jelas mengenai komplikasi ini belum diketahui. @angguan metabolik, toksemia, hiperpireksia dan perubahan otak non spesifik seperti edema dan perdarahan telah menjadi hipotesis sebagai mekanisme yang kemungkinan terjadi. Proses patologis di otak yang menyebabkan ensefalopati tifoid mungkin berhubungan dengan ensefalomyelitis diseminata akut.B Pengobatan utamanya adalah antibiotik, dimana kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama. Dosis yang diberikan 1## mg8kg!!8hari dibagi dalam 7 kali pemberian selama 1# ; 17 hari atau sampai , ; / hari setelah demam turun. (elain itu, dapat diberikan ampisilin %namun memberikan respons klinis yang kurang bila dibandingkan dengan kloramfenikol'. Dosis yang dianjurkan adalah 2##mg8kg!!8hari dibagi dalam 7 kali pemberian intravena. Amoksisilin juga dapat diberikan dengan dosis 1##mg8kg!!8hari dibagi dalam 7 kali pemberian per oral. Gamun, di beberapa negara sudah dilaporkan kasus demam tifoid yang resisten terhadap kloramfenikol. (train yang resisten umumnya rentan terhadap sefalosporin generasi ketiga. Pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti seftriakson 1##mg8kg!!8hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis %maksimal 7 gr8hari' selama ,-/ hari atau sefotaksim 1,#2##mg8kg!!8hari dibagi dalam *-7 dosis. Akhir-akhir ini sefiksim oral 1#-1,mg8kg!!8hari selama 1# hari dapat diberikan sebagai alternatif.2 =ntuk kasus tifoid toksik, pengobatan antibiotik ini ditambahkan dengan pemberian deksametason intravena %*mg8kg!! diberikan dalam *# menit untuk dosis a.al, dilanjutkan dengan 1mg8kg!! tiap " ; 7B jam'. 2 2ekanisme aksi deksametason dalam pengobatan ensefalopati tifoid belum diketahui. ndotoksin yang dikeluarkan oleh S. typhi menstimulasi makrofag untuk memproduksi monokin, asam arakidonat dan metabolitnya, dan spesies oksigen bebas yang kemungkinan bertanggung ja.an pada terjadinya efek toksik, se3ara khusus pada pasien dengan ensefalopati tifoid. Deksametason mungkin menurunkan efek fisiologis yang ditimbulkan dari produk makrofag dan bertindak sebagai antioksidan sehingga menurunkan fatalitas. dema serebelar dan kongesti vena otak sering ditemukan pada ensefalopati tifoid, dan deksametason diperkirakan berperan dalam menurunkan kondisi ini.B Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Dengan mun3ulnya komplikasi seperti tifoid

toksik, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Gamun, terapi antibiotik dengan deksametason $E dapat menurunkan angka mortalitas dari *,-,,- menjadi 1#-.2 D"12"+ .us2"3" 1. Aidodo 4. Demam tifoid. Dalam9 (udoyo AA, (etiyohadi !, Al.i $, (imandibrata 2, (etiati (, editors. !uku ajar ilmu penyakit dalam edisi kelima jilid $$$. 4akarta9 $nterna PublishingC 2##+. h.2/+/-B. 2. *. 7. (oedarmo (P, @ama 1, 1adinegoro (:, (atari 1$, editors. !uku ajar infeksi dan pediatri tropis edisi kedua. 4akarta9 $DA$C 2#12. Adisasmito AA. Penggunaan antibiotik pada terapi demam tifoid anak di :(A! 1arapan Kita. (ari Pediatri, Eol. B, Go. *, Desember 2##"9 1/7 - 1B#. Pegues DA, 2iller ($. (almonellosis. $n9 <au3i A(, Kasper D?, ?ongo D?, !raun.ald , 1auser (?, 4ameson 4?, et al. 1arrisonKs infe3tious disease. =(A9 23@ra.-1illC 2#1#. p.,22 ,. ". !arata.idjaja K@, :engganis $. $munologi dasar edisi ke-B. 4akarta9 !P <K=$C 2##+. Prasetyo :E, $smoedijanto. 2etode diagnostik demam tifoid pada anak. L0nlineM. 2##" <eb 27 Ldiakses 2#1* (ept 1*MCL11 halamanM. Diunduh dari9 =:?9 http988old.pediatrik.3om8buletin8#"22711771B-f,*Fji.do3 /. B. Prasad (. nteri3 en3ephalopathy. $ndian 4. Pediat., 2+9/, 1+"2. 6histi 24, !ardhan PK, 1uN (, Khan AA, Khan A2, (alam 2A, et al. 1igh-dose $E deOamethasone in the management of diarrheal patients .ith enteri3 fever and en3ephalopathy. (outheast Asian 4 )rop 2ed Publi3 1ealth, vol.7# no.,, (eptember 2##+ 9 1#", ; 1#/*.

Anda mungkin juga menyukai