FORMULIR PENDAFTARAN

Peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik

Universitas Muhammadiyah Sukabumi 2013
Perhatian:
1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM
2. Tanda asterisk *) bermakna lampirkan bukti penguat (sertifikat/ijazah)
3. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan
4. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi panitia KKN tematik UMMI

Pas fhoto

Nama Lengkap

:..................................................................................................

NIM

:..................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

:..................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal

:..................................................................................................

3x4

..................................................................................................
No. Telphon

:..................................................................................................

Email

:..................................................................................................

Program Studi/Fakultas

:..................................................................................................

IPK/semester

:..................................................................................................

Riwayat Kesehatan

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Pengalaman Aktif di UKM UMMI*):
.................................................................................................. tahun ............... s.d tahun .................
.................................................................................................. tahun ............... s.d tahun .................
.................................................................................................. tahun ............... s.d tahun .................
Catatan Kelengkapan Peserta.
-

(Beri check point oleh petugas)

Fhoto 3x4 2 lembar

Copy KTM 1 lembar
Copy tanda lunas KRS semester 7/ paling akhir
Copy Kartu Hasil Studi (KHS) / dari semester 1
Copy slip pembayaran biaya KKN
Surat keterangan sehat dari dokter (asli)
Surat izin orang tua (wali)/keluarga (suami)
Surat pernyataan kesanggupan mengikuti
kegiatan sampai tuntas

(..........)
(..........)
(..........)
(..........)
(..........)
(..........)
(..........)

Sukabumi,

(.................................)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap

: ..................................................................................................

NIM

: ..................................................................................................

Program Studi/Fakultas : ..................................................................................................

--------------------------------- DENGAN INI MENYATAKAN -------------------------------1. BAHWA SAYA SELAKU PESERTA AKAN BERSUNGGUH-SUNGGUH DALAM
MENGIKUTI SELURUH KEGIATAN KKN TEMATIK INI SAMPAI TUNTAS SESUAI
DENGAN ATURAN YANG BERLAKU
2. TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN POLITIK PRAKTIS DI LOKASI KKN
3. SELALU MENJAGA NAMA BAIK INSTITUSI DAN BERTINDAK ATAS NAMA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya telah melanggar, saya siap menerima konsekwensi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sukabumi,

(......................................)

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...................................................................................................................

Alamat

:...................................................................................................................

Orang Tua dari

Nama

:...................................................................................................................

NIM

:...................................................................................................................

Bidang Studi

:...................................................................................................................

Semester

:...................................................................................................................

Memberikan Izin kepadanya untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik di
Universitas Muhammadiyah Sukabumi (UMMI)
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi,

(............................................)