.........................................................................
Jenis Kelamin
.........................................................................
................................................./............tahun;
Pekerjaan/ Jabatan
.........................................................................
Alamat
.........................................................................
.........................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten Kediri sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat pada
Pada tanggal
:
:
(....................................................)