Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERADA SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN


SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

.........................................................................

Jenis Kelamin

.........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

................................................./............tahun;

Pekerjaan/ Jabatan

.........................................................................

Alamat

.........................................................................
.........................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten Kediri sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat pada
Pada tanggal

:
:

Yang membuat pernyataan,


Materai
6.000

(....................................................)

Anda mungkin juga menyukai