Anda di halaman 1dari 7

Nama : Kelas :

DAFTAR PENGUNGKAP MASALAH PETUNJUK ! 1. Dibawah ini ada bermacam macam masalah. 2. Bila masalah-masalah tersebut pernah atau sedang anda hadapi, berilah tanda ( X ) pada nomor item yang terdapat pada lembar jawaban yang telah disediakan. 3. Kerjakanlah dengan sejujur jujurnya, anda tidak perlu merasa khawatir. Jawaban anda akan membantu kami dalam memecahkan masalah yang anda hadapi. 4. Jangan mengisi atau menulis pada Daftar Cek Masalah ini.

A. KESEHATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Sering sakit ketika di SD Sering sakit ketika di SLTP/MTs Jantung sering terasa berdebar debar Keringat dingin keluar ketika sedang tidur Kesehatan saya sering terganggu Pernah dioperasi Merasa terlalu gemuk Merasa terlalu kurus Selalu kurang nafsu makan Saya merasa kurang bahagia karena cacat Sering kurang atau tidak dapat Merasa lelah dan tidak bersemangat Makananku kurang memenuhi syarat syarat kesehatan Kurang makan sehingga sering merasa lapar Sering merasa mengantuk Penglihatan saya kurang Pendengaran saya kurang Saya sering pusing Saya sering gugup Kurang hawa segar

B. KEADAAN KEHIDUPAN 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Uang saku saya tidak mencukupi Kekurangan buku karena tidak mampu membeli Ayah sudah pensiun dan tidak bekerja lagi Ayah sudah meninggal dan Ibu tidak bekerja Terpaksa harus bekerja karena ekonomi tidak cukup Orang tua tidak bekerja sehingga harus bekerja Banyak adik yang masih jadi tanggungan orang tua Tidak tahu bagaimana menambah biaya sekolah Saya sering pinjam uang Tidak melanjutkan sekolah karena soal biaya Saya ingin punya kamar sendiri Penerangan lampu di rumah tidak cukup Uang sekolahku sering tidak dapat terbayar Selalu berjalan kaki ke sekolah padahal rumah jauh Orang tuaku tidak memiliki penghidupan tetap Uang sekolahku terlalu tinggi Tidak ada uang untuk membeli pakaian

38. Ibuku harus bekerja untuk biaya sekolah 39. Mengharapkan mendapatkan beasiswa 40. Ikut bersama saudara yang penghasilannya pas-pasan C. REKREASI DAN HOBI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain Keinginan untuk rektreasi sering terhalang Gemar melukis tapi tidak mempunyai alat Pada waktu libur saya harus bekerja Suka olah raga tapi tidask ada kesempatan Tidak suka olah raga walalupun ada kesempatan Hobiku selalu mengganggu belajarku Lebih suka buku-buku hiburan darUsaha Jasa Pariwisatada buku pelajaran Setiap kali ada film baru saya nonton Gemar melukis tapi tidak mempunyai waktu Tidak dapat menggunakan waktu senggang Salah seorang anggota keluarga sering menghalangi hobi saya Saya ingin belajar main band atau yang lainnya, tetapi tidak diijinkan Kesenangan membaca majalah sering menghabiskan waktu belajarku Habis waktu untuk nonton TV Orang tuaku tidak pernah mengajakku rekreasi Terlalu sering rekreasi ke luar kota Senang menyanyi tapi tidak ada kesempatan Kedatangan temanku menghabiskan waktu belajarku Waktu belajarku habis untuk bermain catur

D. KEHIDUPAN SOSIAL KEAKTIFAN BERORGANISASI 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Tidak senang bermain dalam kelompok Sering gagal dalam usaha mencari kawan Sukar bergaul Merasa tidak disenangi kawan-kawanku di sekolah Tidak berminat sama sekali terhadap organisasi Terlalu aktif dalam organisasi Sukar menyesuaikan diri Mudah tersinggung Tidak bergaul dengan kakak angkatan Tidak pernah menjadi ketua/pemimpin Tidak pernah mengemukakan pendapat Sering bertentangan pendapat dengan orang lain Sukar menerima kesalahan Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan Bingung bila berhadapan dengan orang banyak Mudah merasa merasa malu Mudah marah Sering tidak sabar Sering tidak menepatiu janji Sering ditegur karena kurang sopan

E. HUBUNGAN PRIBADI 81. 82. 83. 84. Tidak suka bergaul dengan orang yang kehidupannya lebih rendah Tidak suka bergaul dengan orang yang kehidupannya lebih tinggi Sering merasa malu bergaul dengan kwan jenis kelamin lain Sering merasa iri hati

85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100.

Sukar untuk mendapatkan kawan Tidak suka bertamu Enggan menerima tamu Merasa harga diri kurang Sering merasa curiga terhadap orang lain Bersikap kaku dan tidak toleran Bersikap dingin dalam pergaulan Sering menyesali diri sendiri Sering ingin bunuh diri Merasa tidak punya harapan/pesimis Saya ingin lebih menarik Saya ingin sekali dikagumi Saya tidak mempunyai kawan yang akrab Saya merasa diri saya tidak sebaik orang lain Saya mempunyai kebiasaan jelek Saya ingin hidup lebih tenang lagi

F. MASALAH REMAJA 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. Sering melamun memikirkan si dia Saya tidak dapat belajar kalau si dia tidak berkirim surat Saya ragu-ragu terhadap pacar saya Pacarku sering mengajakku jalan-jalan Saya suka kesepian karena belum punya pacar Sering iri melihat kawan berpasangan Menggunakan waktu yang banyak untuk bersolek Memilih calon suami/istri sukar bagiku Mudah mencintai, tapi juga mudah melupakan Sering bertepuk sebelah tangan Sering dibujuk ibu untuk menikah Luka hatiku menyebabkan sukar untuk mencintai orang lain Sukar bergaul dengan jenis kelamin lain Jodohku ditentukan oleh orang tua Dilarang berpacaran Saya mudah merasa cemburu terhadap teman putra/putri Berpacaran merupakan kebutuhan bagi saya Bergaul dengan teman sejenis lebih menyenangkan dari pada dengan lawan jenis Pacar saya bersikap egois Saya bersikap terbuka terhadap pacar saya

G. KEHIDUPAN KELUARGA 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. Saya seorang anak tunggal Saya tidak hidup bersama orang tua Saya sering bertengkar dengan adik atau kakak Ayah dan Ibu pulang bekerja terlalu petang Tidak pernah bergembira bersama Ayah dan Ibu Di rumah hampir tidak ada waktu untuk diri sendiri Pertentangan Ayah dan Ibu di rumah mengganggu pikiran saya Ekonmi di rumah mengganggu pikiran saya Pendapat kelurga yang kolot menyebabkan saya tidak bisa meneruskan sekolah Orang tua kurang memperhatikan saya Orang tua saya terlalu banyak bepergian Orang tua mencampuri urusanku Sukar menyesuaikan diri dengan Ayah/Ibu Di rumah saya kurang merasa senang Kehidupan di rumah kurang teratur

136. 137. 138. 139. 140.

Ingin mengadakan perubahan di rumah Kelurga kami kurang tolong menolong Ayah dan Ibu tidak hidup bersama Keluarga kami berantakan Mempunyai Ayah/Ibu tiri

H. AGAMA DAN MORAL 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. Masih meragukan adanya Tuhan Tidak dapat bersungguh-sungguh dalam ibadah Malas ibadah Ingin pindah agama Sering berdusta/tidak jujur Ingin selalu bertengkar Sering mengambil barang orang lain Sering tidak mengembalikan barang pinjaman Sering mempermainkan orang lain Pernah melanggar kesusilaan Merasa tidak berkewajiban untuk menghormati tiap-tiap agama Merasa terganggu bila orang lain ,enjalankan ibadahnya Tidak menyadari sebagai makhluk Tuhan Merasa tidak berkewajiban menyembah Tuhan Merasa tidak bebas dalam memeluk agama Selalu merasa bertentangan dengan ajaran agama yang saya anut Sopan santu lahir lebih berharga bagi saya Tidak mempunyai rasa hormat terhadap pemeluk agama lain Saya merasa berdosa sekali Agama tidak merupakan kebutuhan bagi saya

I. PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. Saya tidak suka masuk sekolah Jurusan saya tidak sesuai dengan keinginan saya Saya ingin pindah ke sekolah lain Saya ingin pindah ke kelas lain Merasa kurang dimengerti guru Peraturan sekolah terlalu menekan saya Pribadi salah seorang guru menyebabkan pelajarannya tidak saya perhatikan Beberapa mata pelajaran saya anggap tidak perlu Di sekolah tidak dapat memusatkan perhatian Di sekolah/kelas saya sering melamun Saya sering datang terlambat Saya sering absen/bolos Saya merasa dibenci oleh kawan-kawan di sekolah Seorang kawan suka menjengkelkan saya Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar bersama Merasa salah memilih jurusan Sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah Hubungan dengan guru kurang akrab Catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur Merasa diperlakukan tidak adil oleh guru

J. MASA DEPAN DAN CITA-CITA PENDIDIKAN/JABATAN 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. Khawatir tidak dapat mandiri kelak Saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat sekolah Saya ingin melanjutkan sekolah tapi ingin juga bekerja Bagiku sulit untuk memilih perguruan tinggi Bagiku sulit untuk memilih pekerjaan Bagiku sulit untuk memilih jurusan Khawatir tidak diterima di perguruan tinggi Ingin mengetahui bakat dan kemampuan Cita-citaku tidak sesuai dengan kemampuan Ingin melanjutkan sekolah tapi tidak ada biaya Cita-citaku masih belum jelas Cita-citaku tidak disetujui oleh orang tua Cita-citaku terganggu oleh hobi Belum mempunyai cita-cita tertentu Tidak ada orang yang membantu mengenai cita-cita Cita-citaku selalu goyah Sekolah tidak menjamin masa depanku Mudah terpengaruh cita-cita orang lain Kerja sama adalah unsur yang menentukan masa depan Masa depan saya tidak ditentukan oleh usaha saat sekarang

K. PENYESUAIAN TERAHAP KURIKULUM 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. Pelajaran selalu terlalu berat bagiku Pelajaran sekolah terlalu mudah bagiku Enggan mengikuti kegiatan-kegiatan di luar sekolah Sukar untuk mendapatkan buku-buku pelajaran Sulit mengerti isi buku-buku pelajaran Saya takut terhadap ulangan Saya pernah tidak naik kelas Saya tidak suka belajar Saya tidak berminat terhadap buku-buku Saya sering meendapat angka rendah Tidak senang belajar bersama Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran Matematika dan Fisika Sering khawatir kalau mendapat giliran ke depan Mendapat kesulitan dalam menyelesaikan PR/tugas Sukar mempelajari Ilmu Kimia dan Biologi Merasa kurang memeiliki pengetahuan dasar Sukar menyesuaikan diri dengan suasana belajar di kelas Sulit mengerti isi pelajaran yang dibaca Merasa beban pelajaran terlalu berat Merasa pelajaran tidak berguna

L. Masalah apa yang paling membebani dan sulit sekali di selesaikan? (wajib di isi)

LEMBAR JAWABAN DAFTAR PENGUNGKAP MASALAH NAMA NIS : ___________________________ : ___________________________ KELAS HARI/TANGGAL : ____________________ :____________________________

A.

1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8 9. 10

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

B.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28 29. 30.

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

C.

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

D.

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

E.

81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90.

91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100.

F.

101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210.

111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 211. 212 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220.

G. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. L.

131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140.

H.

141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150.

151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160.

I.

161. 162 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170.

171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180.

J.

181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190.

191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200.

K.

LEMBAR JAWABAN DAFTAR PENGUNGKAP MASALAH NAMA NIS : ___________________________ : ___________________________ KELAS HARI/TANGGAL : ____________________ :____________________________

B.

1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8 9. 10

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

B.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28 29. 30.

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

C.

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

D.

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

E.

81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90.

91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100.

F.

101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210.

111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 211. 212 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220.

G. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. L.

131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140.

H.

141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150.

151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160.

I.

161. 162 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170.

171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180.

J.

181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190.

191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200.

K.

DAFTAR CEK MASALAH SISWA SMK NEGERI 2 KOTA BANDUNG

PETUNJUK: 1. Dibawah ini ada sejumlah masalah yang mungkin berkaitan dengan kalian. 2. Apabila masalah-masalah tersebut pernah atau sedang anda hadapi, silahkan beri tanda (x) pada nomor item di lembar jawaban. 3. Kerjakan dengan sejujur-jujurnya karena tidak ada jawaban yang salah kecuali yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. 4. Jangan mengisi pada daftar cek masalah ini. Jawaban ditulis pada lembar jawaban yang telah disediakan.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Saya merasa terlalu gemuk Saya merasa terlalu kurus

A. Berhubungan Dengan Kesehatan

Saya merasa daya tahan tubuh saya lemah Saya mudah capek, lemas, dan lelah Saya merasa kurang istirahat Saya sering sulit tidur Saya sering bergadang Saya sering sakit-sakitan Saya sering sakit kepala/ pusing Saya sering sakit perut Saya menderita penyakit dalam Saya menderita gangguan pernapasan Saya pernah sakit tipes Saya pernah dioperasi Pendengaran saya terganggu Penglihatan saya terganggu Nafsu makan saya kurang Kurang makan sehingga sering merasa lapar Makanan dirumah kurang memenuhi syarat gizi Saya sering mengantuk dikelas Saya terlalu banyak tidur Saya malas olahraga Saya sering pingsan Saya sering gugup Saya merasa kondisi jiwa saya labil Saya merasa kurang bahagia karena cacat

9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.