Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS TAHUN 2014

Pembimbing : dr. Mamun MZ , Sp.A Tanda Tangan Nama NIM : Samuel Palawa Saman : 11.2012.114

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : An. KCY Tempat Tanggal Lahir : 26-11-2013 Usia : 4 bl 18 hr Pendidikan : belum sekolah Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat Ngambalrejo No. 1 RT 06 RW: 04, Bae, Kudus

II.

IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. H Usia : 44 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : karyawan swasta Ibu : Ny. S Usia : 38 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : ibu Rumah Tangga

III.

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu pasien dan ayah pasien) Tanggal: 14 April 2014 Jam: 11:00

Keluhan Utama: Panas Sejak 1 SMRS Keluhan Tambahan: Badan mengigil Riwayat Penyakit Sekarang Panas dirasakan sejak 1 hari SMRS, panas dirasakan terus menerus dan seluruh badan hingga anak mengigil. Sebelumnya pukul 11.00 siang os sudah dibawa berobat ke RS A dengan panas 39,8 oC kemudian dianjurkan untuk berobat jalan dan diberikan obat penurun panas dan antibiotik. Pukul 17.00 Os panas lagi, kemudian orangtua os membawa os ke IGD RSMR, sesampainya di IGD diberikan obat lewat dubur dan langsung rawat inap di bangsal karmel dari awal panas samapi masuk ruang perawatan disangkal adanya kejang pada anak. Sebelumnya 1 minggu SMRS os menderita batuk berdahak dan pilek, sekarang batuk sudah sembuh tetapi pilek masih ada, keluar cairan berwarna jernih encer. BAB cair 1 hari SMRS 1x berwarna kuning berisi ampas dan tidak ada lendir dan bercak darah, meurut orang tua os sebanyak gelas aqua, selama di rawat os BAB 3x sudah mulai lembek berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darah. Menurut orang tua os BAK lancar dan masih mau minum susu. Keluahan seperti muntah, kejang, lemas sampai mengantuk disangkal. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota atau datang dari luar kota.

Riwayat Penyakit Dahulu: Os belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, riwayat kejang demam (-), riwayat asma (-), riwayat muntah hebat (-), riwayat diare (-) Riwayat Keluarga: Sakit yang serupa (-), asma (+) ibu, HT (+) kakek dari ayah, alergi (-), DM (-) Riwayat Sosial Personal OS berasal dari keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah kebawah. Ayah os wiraswatsa, ibu os ibu rumah tangga, os memiliki saudara kandung perempuan berusia 3 tahun. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk, cukup bersih, dan sarana air bersih tersedia dari air ledeng.Rumah os diakui memiliki cukup ventilasi, dan interaksi dengan tetangga cukup baik.
2

Riwayat Kelahiran: 1. Kehamilan Perawatan antenatal Penyakit kehamilan : tidak ada : status paritas G2P1A0 hamil aterm

2. Kelahiran Tempat kelahiran : Bidan

Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Langsung menangis Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Pucat/biru/kuning/kejang Kelainan bawaan : positif : 3200gram : 51 cm : tidak diketahui :negatif : tidak ada : normal (per vaginam) : cukup bulan (9 bulan)

Riwayat Tumbuh Kembang OS sudah mulai bisa senyum usia 2 bulan, miring usia 3 bulan dan tengkurap usia 3 bulan. Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Riwayat Imunisasi: Jenis Imunisasi Hepatitis B DPT Polio BCG Campak 0 + 1 + + 2 + + + 3 + + + Bulan 4 6 9 15 18 Tahun 2 6 -

Kesan : Imunisasi Dasar kurang lengkap (DPT3, HepB4, Polio4) karena demam sebelum imunisasi

Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Susu : ASI diberikan sampai sekarang, ditambah susu formula, frekuensi 8-10x sehari. (usia 1 bulan susu Morinaga, 1 bulan kemudian diganti Enfamil) Makanan padat : Dimulai usia 4 bulan (biskuit Sun)

Makanan sekarang : Saat ini OS sudah makan makanan padat berupa biskuit Sun. Kesan : kuantitas cukup, kualitas cukup.

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: LAKI LAKI

: MENINGGAL

: WANITA

: PASIEN

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan: 14 April 2014 Pukul 11:15 Pemeriksaan umum Keadaan umum Panjang badan Berat badan Lingkar lengan atas Lingkar kepala Tanda-tanda vital : T : Tampak sakit ringan,tenang, :59 cm : 6,3 kg : 14 cm : 41 cm : 38,5oC

RR : 32 x/menit HR : 120 x/menit Antropometri : Perhitungan z-score menurut SD-1 Anak perempuan umur 4 bulan, berat 6,3 kg dan panjang badan 59 cm. WAZ : (6,3-6,4) LAZ : (59-62,1) HCLZ : (41-40,6) WLZ : (6,3-5,9) Status gizi : baik Kepala Mata : normocephali, distribusi rambut normal, ubun-ubun datar. : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani utuh, refleks cahaya positif. Tidak ada pembesaran KGB pre auricular dan retro auricular. Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Hidung Mulut Leher : tidak terdapat deviasi septum, sekret (-) : bentuk normal,bibir lembab, tidak sianosis, gigi belum tumbuh : KGB tidak teraba membesar : (|6,4-5,7|) = 0,14 SD

: (|62,1-59,9|) = -0,95 SD : (|40,6-39,3|) = 1,23 SD : (|5,9-5,4|) = 0,8 SD

Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, tipe pernafasan abdominal-torakal, ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat retraksi sela iga. Palpasi : sela iga normal, gerakan simetris, ictus cordis teraba pada sela iga ke V Perkusi : Paru : bunyi paru sonor

Jantung : sulit dinilai Auskultasi : Paru : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I dan BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi : datar, supel : turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-)

Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba : timpani : bising usus (+) normal

Perkusi Auskultasi

Extremitas (lengan & tungkai) : akral hangat, turgor kulit baik. Tonus : normotonus Sendi : dapat digerakkan dengan normal

+ +

+ +

Edema + +

Akral Hangat

5 5

5 5

+ +

Motorik

Sensorik

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap 13 April 2014 19:15 Hasil Satuan Nilai normal 9,6 12,8 6,0 17,0 40-52 217 497

Pemeriksaan

HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 10,2 19,1 30 238 g/dl Ribu % Ribu

VI.

RESUME Panas dirasakan sejak 1 hari SMRS, panas dirasakan terus menerus dan seluruh badan

hingga anak mengigil. Sebelumnya pukul 11.00 siang os sudah dibawa berobat ke RS A dengan panas 39,8 oC kemudian dianjurkan untuk berobat jalan dan diberikan obat penurun panas dan antibiotik. Pukul 17.00 Os panas lagi, kemudian orangtua os membawa os ke IGD RSMR, sesampainya di IGD diberikan obat lewat dubur dan langsung rawat inap di bangsal karmel dari awal panas samapi masuk ruang perawatan disangkal adanya kejang pada anak.Sebelumnya 1 minggu SMRS os menderita batuk berdahak dan pilek, sekarang batuk sudah sembuh tetapi pilek masih ada, keluar cairan berwarna jernih encer. BAB cair 1 hari SMRS 1x berwarna kuning berisi ampas dan tidak ada lendir dan bercak darah, meurut orang tua os sebanyak gelas aqua, selama di rawat os BAB 3x sudah mulai lembek berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darah. Menurut orang tua os BAK lancar dan masih mau minum susu. Keluahan seperti muntah, kejang, lemas sampai mengantuk disangkal. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota atau datang dari luar kota. Pemeriksaan Fisik didapatkan: Keadaan umum Panjang badan Berat badan Lingkar lengan atas Lingkar kepala : Tampak sakit ringan,tenang, :59 cm : 6,3 kg : 14 cm : 41 cm

Tanda-tanda vital

: T: 38,5oC

RR : 32 x/menit HR : 120 x/menit Antropometri : status gizi baik sesuai usianya Pemeriksaan penunjang didapatkan : Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal 9,6 12,8 6,0 17,0 40-52 217 497

HEMATOLOGI DARAH RUTIN Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 10,2 19,1 30 238 g/dl Ribu % Ribu

VII.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk Febris H-1 1. Bakterial infection 2. Viral infection 3. ISK 4. ISPA

VIII.

DIAGNOSIS KERJA 1. Febris e.c Bacterial Infection

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan Darah Lengkap Ulang Darah Rutin Feses rutin Pemeriksaan serologi: IgM Salmonella dan IgM Dengue

X.

RENCANA PENGELOLAAN NON MEDIKA MENTOSA Tirah Baring Pemberian makanan gizi seimbang dan sesuai bagi usia anak

MEDIKA MENTOSA IVFD KaEN 3A 12 tetes/menit Sanmol drop 3 x 0,8 cc Biocef 3 x 200mg Kalmetason 2 x amp Ikadryl 3 x 1/3 cth Ekstra Dumin 125mg ( pada saat di IGD)

XI.

EDUKASI Istirahat yang cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang bagi anak ini untuk mempercepat proses penyembuhan. Waspadai kemungkinan terjadinya kejang apabila anak kembali demam dan cara pemberian diazepam per rektal. Menyediakan obat anti panas dan anti kejang di rumah dan dibawa kemana-mana. Menyiapkan termometer untuk mengukur suhu anak bila panas. Segera minum obat penurun panas bila anak panas. Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang. Bila anak kejang, tetap tenang dan tidak panik. Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher, jangan memasukkan sembarang benda ke dalam mulut anak. Pindahkan anak pada tempat yang empuk dan posisikan anak dalam keadaan berbaring ke salah satu sisi kiri atau kanan supaya bila anak muntah tidak terjadi aspirasi.

XII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanacionam : bonam : bonam : bonam

XIII.

Follow Up :

Tanggal 13 April 2014 jam 21.00 S: panas tinggi sejak 1 hari SMRS, npanas tidak diukur, mpanas hingga mengigil, kejang (-) batukberdahak(+) pilek (+) muntah (-) mencrt 1 x ampas (+) kekuningan. O: Kes : CM KU : menangis kuat, anak aktif TTV : T : 36,8 oC ; HR : 144 x /menit RR : 38 x/m Kepala : normocephal, UUB datar Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil O 3 mm, iskor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Telinga: normotia, serumen (+/+), tanda radang (-/-) Hidung : normal, sekret (+/+) jernih, septum normal Mulut : gigi belum tumbuh, faring tidak hiperemis, postnasal drip (-) Leher : kgb (-) Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Cor : BJ I II murni reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar Ext : 5 5 5 5 Motorik + + + + Sensorik

10

A : Febris H-1 e.c Bacterial Infection P : IVFD KaEN 3A 12 tetes/menit Sanmol drop 3 x 0,8 cc Biocef 3 x 200mg Kalmetason 2 x amp Tanggal 14 April 2014 07.00 S: panas membaik, batuk (+) , pilek (+) kadang ingus tidak keluar,muntah (-) dari semalam sampai dengan pagi ini sudah BAB cair kurang lebih 200cc 1 kali saja, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-) minum susu 3 botol sejak malam. O: Kes : CM KU : Tampak sakit ringan, anak sudah aktif TTV : T : 38,0 oC ; HR : 120 x /menit RR : 32 x/m Kepala : normocephal Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil O 3 mm, iskor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Telinga: normotia, serumen (+/+), tanda radang (-/-) Hidung : normal, sekret (+/+) jernih encer, septum normal Mulut : gigi belum tumbuh, faring tidak hiperemis, postnasal drip (-) Leher : kgb (-) Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Cor : BJ I II murni reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar Ext : 5 5 5 5 Motorik + + + + Sensorik

11

A : Febris H-2 e.c Bacterial Infection P : IVFD KaEN 3A 12 tetes/menit Sanmol drop 3 x 0,8 cc Biocef 3 x 200mg Kalmetason 2 x amp Tanggal 15 April 2014 07.00 S: panas (-) batuk (+) dahak tidak keluar, pilek (+) ingus encer bening, kemarin BAB 3 x, sekarang hanya 1x kuning lunak seperti bubur, ampas (+), nasfsu minum asi baik O: Kes : CM KU : Tampak sakit ringan, anak sudah lebih aktif TTV : T : 36,7 oC ; HR : 88 x /menit RR : 18 x TD : 100 / 60 mmHg Kepala : normocephal Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil O 3 mm, iskor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Telinga: normotia, serumen (+/+) hidung sekret bening encer (+), tanda radang (/-) Hidung : normal, sekret (+/+) seromukous, septum normal Mulut : gigi belum tumbuh Leher : kgb (-) Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Cor : BJ I II murni reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar

12

Ext : 5 5 5 5 Motorik A: Febris ke 3 hari perbaikan P : IVFD KaEN 3A 12 tetes/menit Sanmol drop 3 x 0,8 cc Biocef 3 x 200mg Kalmetason 2 x amp Ikadryl 3 x 1/3 cth + + + + Sensorik

13