Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Pembimbing : dr. Marine, Sp.A Nama : Samuel Palawa Saman NIM : 11.2012.114
I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : An. A

Tanda Tangan

Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Kristen Alamat : Sunggingan RT 03 RW 03, Kota Kudus

Tempat Tanggal Lahir : Kudus, 12 Agustus 2010 Usia : 3th 8bl 4 hr Pendidikan : PlayGroup Hubungan dengan orang tua : anak kandung Tanggal dirawat: 16 april 2014

II.

IDENTITAS ORANG TUA Ayah : S Usia : 43 tahun Pendidikan : SMU Pekerjaan : Wirasawasta Ibu : Ny. T Usia : 39 tahun Pendidikan : SMU Pekerjaan : Ibu rumah tangga

III.

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu kandung pasien), Tanggal 17 April 2014 19.00

Keluhan Utama: nyeri pada dada kiri

Keluhan Tambahan: nyeri dada menjalar sampai ke panggung belakang

Riwayat Penyakit Sekarang: Pada hari rabu (16/4/14) mulai pagi hari os merasakan dada kirinya sakit dan menjalar ke punggung belakang, os tidak bisa mendeskripsikan nyerinya seperti apa namun os hanya bisa bilang pada ibunya dengan menunjuk dada kirinya sakit, tidak ada riwayat jatuh maupun trauma lain, os juga mengeluh muntah-muntah dua kali pagi ini berisi susu dan makanan yang dimakan. Selain itu ada riwayat demam dan batuk, sejak 4 hari SMRS (minggu 12/4/14) demam naik turun dan lebih dominant pada malam hari demam tidak diukur, batuk berdahak berwana putih dan berlendir masih dapat dikeluarkan. Nafsu makan berkurang sejak 4 hari SMRS tetapi masih mau minum susu sering tetapi sedikitsedikit. BAK lancar, tidak nyeri dan menurut ibu os warna masih kuning muda, belum BAB 1 hari SMRS, Ibu os sudah berobat kedokter diberikan penurun panas tetapi tidak membaik, selama demam ibu os menyangkal adanya riwayat kejang, mencret-mencret, maupun mimisan dan gusi berdarah. Ibu os mengatakan anak tetangga depan rumah kirakira jarak 2 meter ada yang di rawat di RS juga akibat demam berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu: Os pernah dirawat di rumah sakit umum sebelumnya pada umur 11 bulan karena muntah berak, dirawat selama 2 hari. Os memiliki riwayat alergi seafood, tidak ada riwayat kejang demam, dan demam berdarah dengue sebelumnya.

Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Tidak ada penyakit keturunan di dalam keluarga.

Riwayat Sosial Personal: OS berasal dari keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah. Ayah OS bekerja sebagai buruh bangunan sementara ibu OS sebagai ibu rumah tangga. Pasien
2

tinggal berempat bersama dengan ayah, ibu, kakek, dan adik perempuan usia 2 tahun. OS tampak aktif bila dibandingkan dengan anak seusianya. Tidak ada keterlambatan perkembangan dibandingkan dengan anak seusianya. Tidak ada riwayat penderita flek paru di keluarga. Ibu os mengatakan baru pindah rumah, dikatakan rumah memiliki ventilasi tetapi sangat minim selain itu ada sumur di samping rumah dan terdapat selokan nyang jarang dibersihkan, jarak antara rumah juga dempet, dan tetanggga di depan rumah ada yangdi rawat di RS akibat DBD.

Riwayat Kelahiran: Kehamilan o Perawatan antenatal : dokter o Penyakit kehamilan : Kelahiran o Tempat kelahiran o Cara persalinan o Masa gestasi Keadaan bayi o Langsung menangis o Berat badan lahir o Panjang badan lahir o Lingkar kepala o Kelainan bawaan : positif : 2,200 gr : lupa : tidak diketahui : rumah sakit o Penolong persalinan : dokter : pervaginam : 8 bulan

o Pucat/biru/kuning/kejang : negatif : tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang: OS sudah mulai bisa miring dan tengkurap usia 4 bulan, gigi mulai keluar usia 6 bulan, mulai bisa merangkak usia 7 bulan, mulai bisa berdiri dengan berpegangan usia 10 bulan. Belajar berjalan pada usia 14 bulan. Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Riwayat Imunisasi: Bulan Jenis Vaksin Hepatitis B Polio BCG DTP Campak Lhr + + 1 + + + + + + + + + 2 3 4 5 6 + + + 9 12 15 18 24

Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Susu : os minum asi sampai usia 3 bulan, kemudian diganti susu formula sampai sekrang (SGM) dan tidak ada riwayat alergi susu. Makanan padat : Dimulai usia 12 bulan.

Makanan sekarang : Saat ini OS sudah makan makanan padat dengan nasi dan lauk pauk yang cukup bervariasi. Frekuensi makan 3 kali sehari. Nafsu makan OS baik. OS mau menghabiskan 1 piring makanan setiap kali makan. Saat sakit ini nafsu makan OS menurun. Kesan : kuantitas cukup, kualitas cukup.

Silsilah Keluarga (Familys Tree):

75 thn

68 thn

70 thn

65 thn

43 thn

39 thn

9 thn

4 thn

Keterangan gambar: : laki laki / : meninggal

: wanita

: pasien

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 16 April 2014 Pukul 09.30

Pemeriksaan umum Keadaan umum : menangis kuat, lemas Tanda-tanda vital : o T : 39oC (per rectal) o RR : 46 x/menit o HR : 128 x/menit, isi kurang, kuat angkat palpasi peraksilla o Rumple Leed : tidak dilakukan

Antropometri o Tinggi badan o Berat badan : 94 cm : 10,5 kg

o Lingkar lengan atas : 14 cm

Perhitungan z-score menurut -1 SD Anak perempuan usia 3th 8bl 4 hr (44 bl), berat 10,5 kg dan tinggi badan 94 cm. WAZ = (10,5-15,3) : (|15,3-13,3|) HAZ = (94-101) : (|101-97|) WHZ = (10,5-13,6) : (|13,6-12,5|) Status gizi : kurang = -2,4 SD = -1,75 SD = -2,8SD

Pemeriksaan sistem Kepala : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut, tidak berkelompok, petekie (-), turgor baik. Mata : Kedudukan simetris. Mata cekung
+/ +

, konjungtiva anemis -/- , sklera

ikterik -/- , pupil isokor, injeksi konjungtiva -/- . Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh, pembeseran KGB preaurikular dan retroaurikular (-). Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-).

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis. Mulut Leher Thorax : Bentuk normal, mukosa kering (+), gigi caries(+) : Pembesaran KGB dan kelenjar tiroid (-), terdapat ruam makuloeritem. :

o Inspeksi : Tampak simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, petekie (-). o Palpasi o Perkusi Paru : Sela iga normal, tidak teraba masa, teraba ictus cordis pada garis midclavicula sela iga V. : : Sonor di seluruh lapang paru.

Jantung : Batas jantung sulit dinilai. : Suara nafas vesikuler, rokhi -/- , wheezing -/- .

o Auskultasi : Paru

Jantung : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-).

Abdomen: o Inspeksi : kembung (+), petekie (-). o Palpasi Hati Limpa : tahanan (+) , turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan. : Susah dinilai : Susah dinilai : Timpani di seluruh lapang abdomen. Sifting dullness susah dinilai

o Perkusi

o Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Extremitas (lengan & tungkai) : akral hangat, nadi teraba kuat angkat perpalpasi a. axilaris, petekie (-), capillary refill time < 2 detik. o Tonus o Sendi : Normotonus. : Dapat digerakkan dengan normal. -

+ +

+ +

Akral Hangat

Edema + + + +

5 5

5 5

Motorik

Sensorik

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin 16 April 2014 Pukul 10:54

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal 10,8 12,8 6,0 17,0 15 01 50 70 25 50 16 04 73 101 23 31 26-34 40-52 217 497 4,4 5.9 11.5 14.5
8

HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin Leukosit Eusinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Luc MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW 15,9 9,72 0 0,4 49,4 44 6,2 0 72,5 24,8 34,3 46,4 91 6,4 12,8 g/dl ribu % % % % % % fl pg % % ribu juta %

PDW MPV LED

16,6 10,6 7/22

fl mikro m3 mm/jam

10 18 6.8 10 0-10

IMUNOSEROLOGI Negatif Dengue NSI

Darah Rutin 16/4/2014 Pukul 15:28 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 13,3 5,3 38,8 34 g/dl ribu % ribu 10,8 12,8 5,5 15,5 35 47 229 533 Hasil Satuan Nilai normal

VI.

RESUME

10

VII.

DIAGNOSIS BANDING 1. Demam berdarah dengue 2. Dengue Shock syndrome 3. Idiopathic thrombocytopenia purpura

VIII.

DIAGNOSIS KERJA 1. Dengue Shock syndrome

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Ulang cell dynn setiap 6 jam 2. Foto thoraks RLD 3.

X.

RENCANA PENGELOLAAN NON MEDIKA MENTOSA 1. Tirah baring. 2. Monitor tanda vital setiap 6 jam. 3. Monitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan. 4. Monitor laboratorium: kadar hematokrit dan trombosit setiap pagi. 5. Makanan tinggi karbohidrat dan protein, rendah serat, tidak asam dan pedas. 6. Cairan berupa elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, selain air putih.

MEDIKA MENTOSA 1. Infus KaEN 3A 20 tpm.

Perhitungan: (10x100) + (10x50) + (5x20) = 1000 + 500 + 100 = 1600 Menggunakan makro set 20 tetes/ml Jumlah tetes per menit = x = ~ 20 tetes/menit

2. Methisoprinol sirup 3 x 8 ml 3. Parasetamol sirup 3 x 5 ml

11

XI.

EDUKASI 1. Perjalanan penyakit mengenai fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan. 2. Pengenalan dini tanda kegawatan serperti: nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dan kulit dingin, penurunan kesadaran. 3. Mengusahakan asupan makanan dan minuman yang mencukupi. 4. Pemberantasan sarang nyamuk dengan 3M (menguras, mengubur, menutup).

XII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia : dubia : dubia

12

XIII. FOLLOW UP Tanggal 16 April 2014 jam 12.45 S: gelisah (+), nyeri dada kiri (+) nyeri sampai ke pundak kiri, BAK terakhir tadi pagi, Batuk (+) O: Kes : CM KU : lemas,rewel dan menangis kuat, TTV : T : 35,8oC ; HR : 170 x /menit RR : 38 x/m Kepala : normocephal, UUB menutup, turgor baik Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (+/+) refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Telinga: sulit dinilai Hidung : normal, sekret (-/-) , septum normal Mulut : gigi caries(+), faring dan tonsil susah dinilai, lidah tidak kotor Leher : tidak teraba perbesadan KGB, tiroid tidak teraba, Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Cor : BJ I II murni regular takikardia, murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar Ext : + + + + Akral dingin sianosis

A : DSS P : IVFD KaEN 3A 12 tetes/menit Sanmol drop 3 x 0,8 cc Biocef 3 x 200mg Kalmetason 2 x amp

Tanggal 16 April 2014 jam 14.15


13

S: O: Kes : CM KU : menangis kuat, anak aktif TTV : T : 36,8 oC ; HR : 144 x /menit RR : 38 x/m Kepala : normocephal, UUB datar Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil O 3 mm, iskor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Telinga: normotia, serumen (+/+), tanda radang (-/-) Hidung : normal, sekret (+/+) jernih, septum normal Mulut : gigi belum tumbuh, faring tidak hiperemis, postnasal drip (-) Leher : kgb (-) Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Cor : BJ I II murni reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar Ext : 5 5 5 5 Motorik + + + + Sensorik

A : Febris H-1 e.c Bacterial Infection P : IVFD KaEN 3A 12 tetes/menit Sanmol drop 3 x 0,8 cc Biocef 3 x 200mg Kalmetason 2 x amp

14

Tanggal 16 April 2014 jam 14.30 S: O: . Kes : CM KU : menangis kuat, anak aktif TTV : T : 36,8 oC ; HR : 144 x /menit RR : 38 x/m Kepala : normocephal, UUB datar Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil O 3 mm, iskor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Telinga: normotia, serumen (+/+), tanda radang (-/-) Hidung : normal, sekret (+/+) jernih, septum normal Mulut : gigi belum tumbuh, faring tidak hiperemis, postnasal drip (-) Leher : kgb (-) Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Cor : BJ I II murni reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar Ext : 5 5 5 5 Motorik + + + + Sensorik

A: P :

15