Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus Petunjuk: Berilah tanda cek list ( ) pada kolom

jawaban yang telah tersedia. Tidak Pernah

No.

Pertanyaan Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang sudah dikonsultasikan oleh dokter atau petugas kesehatan yang lain. Saya makan makanan yang sesuai anjuran dokter atau petugas kesehatan yang lain. Saya tidak mau mentaati aturan makan penderita DM karena menyusahkan. Saya terlalu sibuk dengan urusan saya sehingga saya makan tidak tepat waktu. Saya setiap hari mengkonsumsi makanan dan minuman yang terasa manis/banyak mengandung gula. Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung minyak / tinggi lemak seperti makanan siap saji (fast food), gorengan, usus, dan hati. Setiap hari saya makan lebih dari tiga kali. Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin dan mineral. Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, seperti, telur dan daging. Saya setiap hari selalu makan sayur dan buah sesuai dengan anjuran dokter. Setiap bulan saya secara rutin menimbang berat badan Saya suka makan makanan yang asin- asin.

Selalu

Sering

Jarang

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

No. 13. 14.

Pertanyaan Saya selalu makan makanan kecil / ngemil. Jadwal aturan makan / diet yang dianjurkan terasa berat bagi saya. Saya tidak mencatat menu makanan setiap hari. Saya secara rutin mengontrol kadar gula darah kepuskesmas / pelayanan kesehatan yang lain untuk menentukan kebutuhan diet saya. Saya selalu melakuka variasi makanan pada jadwal diet makan saya agar tidak terjadi kebosanan. Saya memakai gula pengganti seperti gula jagung pada saat ingin mengkonsumsi minuman/makanan yang manis.

Selalu

Sering

Jarang

Tidak Pernah

15.

16.

17.

18.

Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus Petunjuk : Untuk masing- masing pertanyaan, berilah tanda ( )pada kolom pilihan sesuai dengan perasaan Anda No. 1. 2. 3. 4. Pernyataan Anda rutin memeriksakan penyakit Anda ke dokter Anda sering mengabaikan nasehat yang diberikan oleh dokter Anda membeli obat yang diresepkan oleh dokter Anda juga membeli obat yang tidak diresepkan oleh dokter yang menurut orang lain dapat menurunkan kadar gula darah Anda Anda tetap menebus obat yang diresepkan oleh dokter meskipun harganya mahal Anda minum obat pada waktu yang telah ditentukan oleh dokter Anda sering lupa minum obat jika tidak ada yang mengingatkan Anda minum obat hanya pada saat kadar gula darah Anda meningkat Anda selalu menghabiskan obat yang diresepkan oleh dokter sesuao dengan waktu yang telah ditentukan dokter Anda datang ke dokter kembali setelah obat habis Ya Tidak

5.

6. 7. 8.

9.

10.

Anda mungkin juga menyukai