Anda di halaman 1dari 50

PRESKRIPSI TERAPAN

NEONATUS & PEDIATRI

Bayi dalam kandungan

: intra uterine

bayi baru lahir 1bulan


bayi 1 bulan 2 tahun 2 tahun masa puber

: neonatus
: infant : anak-anak

masa puber- dewasa : remaja

Peresepan obat dan monitoring efek obat merupakan masalah yang spesial pada neonatus. Pemilihan cara pemberian obat dipengaruhi oleh perubahan fisiologi dan belum matangnya

mekanisme absorbsi, distribusi, metabolisme, dan


ekskresi, serta perubahan maturational sistem ini

dikarenakan pertumbuhan infant.

Masalah Umum Efek Prematurity


DRUG ABSORPTION
A. Gastrointestinal absorption

2 faktor yang menentukan pada absorbsi gastrointestinal adalah difusi pasif yang bergantung pada PH dan waktu pengosongan lambung.

PH lambung pada saat bayi lahir adalah netral tapi dalam


beberapa jam PH akan turun menjadi 1,5 - 3,0 dan akan menjadi netral lagi dalam 24 jam. Hal ini tidak terjadi pada bayi lahir prematur karena organ sekresi yang belum matang. PH lambung hampir netral pada 10 15 hari pertama kelahiran dan

berangsur-angsur turun dengan perkembangan mukosa


lambung hingga jumlahnya sama dengan orang dewasa setelah berumur 2 tahun.

Produk asam lambung


10 30 hari yang terkecil 3 bulan hampir sama dengan dewasa 24 bulan = dewasa

Pengosongan lambung dan waktu transit


Neonatus

= tidak teratur

6 8 bulan = dewasa
Penelitian terbaru menyatakan bahwa kecepatan pengosongan lambung dipengaruhi oleh kematangan organ dan umur setelah kelahiran. Ex: Pada bayi prematur pengosongan lambung lebih

lambat daripada bayi lahir normal, dan kecepatnnya


terpengaruh oleh tipe makanan, baik ASI maupun susu formula.

FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH PADA ABSORBSI OBAT

Kecepatan kolonisasi microbial flora dalam intestine

Aktivitas beta glukoronidasi yang tinggi pada

newborn intestine

Perubahan fungsi empedu yang menyebabkan

syndrom malabsorption

Adanya gastroenteritis Pemakaian antibiotik jangka panjang yang dapat memodifikasi lingkungan perut yang menyebabkan absorbsi obat yang diberikan secara oral tidak dapat diprediksikan

PERCUTANEOUS ABSORPTION

Absorbsi perkutan dipengaruhi oleh ketebalan

stratum korneum dan hidrasi kulit,sehingga


absorbsi meningkat pada newborn dan infant.

Absorbsi meningkat pada pemakaian yang sering.


Keracunan sistemik terjadi pada pemakaian steroid terfluorinasi dan antibiotik topikal seperti neomycin.

INTRAMUSCULAR ABSORPTION

Absorbsi intramuskular tidak teratur dan tidak dapat diprediksikan disebabkan perubahan stabilitas vasomotor peripheral,aliran darah dan kontraksi otot.

Newborn baby mempunyai massa otot dan lemak


subkutan yang kecil, serta persentasi air yang besar bila
dibandingkan dengan anak-anak atau dewasa.

Pemberian I.M dilakukan hanya apabila pemberian I.V

sulit dilakukan mengingat timbulnya komplikasi seperti


trauma, infeksi atau memar.

RECTAL ABSORPTION

Meskipun absorbsi rectal sulit diprediksikan namun bisa dijadikan alternatif rute pemberian obat, misalnya pemberian diazepam atau theophylin yang memberikan peak plasma sebanding atau lebih tinggi dibandingkan rute

pemberian lain.

DRUG DISTRIBUTION

Perubahan yang nyata paling cepat umur 1 bulan. Distribusi obat dipengaruhi oleh:

Sifat fisika kimia (koefisien partisi,Pka, berat molekul,

total body water (TBW)


Ikatan obat-protein dalam serum


Komposisi lemak Adanya penyakit yang mempengaruhi interaksi obatprotein.

Faktor2 ini sangat individual.

VOLUME DISTRIBUSI

Pada neonatus karena penurunan protein binding dan peningkatan volume cairan ekstraseluler, volume distribusi obat berbeda dengan dewasa. Pada umumnya volume distribusi (L/KgBB) cenderung lebih besar pada neonatus daripada orang dewasa dan akan menurun sesuai kedewasaan pada usia anak-anak.

Perubahan nyata distribusi


paling cepat umur 1 bulan :

Persentase cairan tubuh


Albumin Asam -glikoprotein Komposisi lemak

DRUG METABOLISM

FASE I

: oksidasi N-demetilasi lambat

(neonatus) 4-6 bulan (naik)

FASE II : glukoronidasi berbeda dgn dewasa sampai umur 3-4 th

sulfatasi :infant mendekati dewasa


Ex: acetaminophen; sulfatasi baik tapi

glukoronidasi rendah
Infant & anak memetabolisme obat efisien / interval dosis lebih pendek

RENAL EXCRETION

TERGANTUNG PADA :
Filtrasi

glomerulus (14 hari-2x1bulan=86

ml/min; 3 bulan=173 ml/min; 3 bulan-

15th=134ml/min)
Sekresi

tubular=dewasa pada 2-6 bulan

Absorbsi

tubular

Which of these definitions is correct?


Age definition for INFANT :
A) Birth to 1 year B) 1 month up to 1 year C) 1 month up to 2 years
Answer: all of them depending on what you are reading! C) Licensing Medicines for Children 1996 BPA / ABPI Joint Report

Age definition of Child:


A) 1 to 14 years B) 2 up to 12 years C) 2 to 10 years
Answer: B) : ICH Harmonised Tripartite Guideline Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11

GERIATRI

Overview

Scope of the issue Pharmacokinetics Pharmacodynamics Adverse drug reactions and adherence Underuse of drugs Nonprescription and alternative therapies Common sense solutions

Prescription Drugs

Elderly account for 1/3 of prescription drug use, while only 13% of the population Ambulatory elderly fill between 9-13 prescriptions a year (new and refills) One survey: Average of 5.7 prescription medicines per patient Average nursing home patient on 7 medicines

Costs of Drugs

Medicare does not pay for prescription drugs Average prescription drug cost for an older person is $500/year, but highly variable Nonprescription drugs and herbals can be quite expensive Many Medicare Managed Care Plans have dropped or severely limited drug coverage Drugs cost more in US than any other country New drugs cost more

Non-prescription Drugs

Surveys indicate that elders take average of 2-4 nonprescription drugs daily Laxatives used in about 1/3-1/2 of elders - many who are not constipated Non-steroidal anti-inflammatory medicines, sedating antihistamines, sedatives, and H2 blockers are all available without a prescription, and all may cause major side effects

Pharmacokinetics

Decrease in total body water (due to decrease in muscle mass) and increase in total body fat affects volume of distribution Water soluble drugs: lithium, aminoglycosides, alcohol, digoxin

Serum levels may go up due to decreased volume of distribution Half life increased with increase in body fat

Fat soluble: diazepam, thiopental, trazadone

Pharmacokinetics

Absorption: Not highly impacted by aging Variable changes in first pass metabolism due to variable decline in hepatic blood flow (elders may have less first pass effect than younger people, but extremely difficult to predict)

Efek yang tdk dikehendaki dari obat & keracunan pada geriatri
Mengalami perubahan :
farmakokinetik

(absorbsi, distribusi, (obat pada reseptor);

eliminasi zat aktif)


farmakodinamik

akibat perubahan fisiologi

ABSORBSI

PERUBAHAN YANG TERJADI :


a)

PH lambung naik & pengosongan lambung lamban; akibat :


1.
2. 3.

Ionisasi
Kelarutan Waktu transit absorbsi turun

b)

Absorbsi membran usus

transport aktif beberapa vitamin & mineral berkurang

Difusi pasif Transport aktif

lewat ddg usus turun

DISTRIBUSI
TERGANTUNG PADA KOMPOSISI TUBUH
1. 2. 3.

Masa tubuh tdk berlemak


Air tubuh total Jaringan lemak 2x (20-40% pada pria; 30-50% wanita)

Merubah distribusi obat hidrofilik dan lipofilik

Distribusi obat yang lebih mudah larut dalam air total air badan dan
volume distribusi turun dalam serum naik. konsentrasi

Ex: alkohol dosis sama dalam darah konsentrasinya lebih tinggi pada orang tua daripada muda
Klirens tdk berubah sebab masa tak
berlemak dan total air turun

Distribusi obat yang larut dalam lemak


Obat dalam jaringan lemak naik Konsentrasi serum turun

Reservoir obat

T1/2 naik (benzodiazepam, klordiazepoksid, diazepam)

Ikatan protein plasma


A. B.

Albumin AAG (-1-acid glycoprotein)

ALBUMIN :
a) b)

Kapasitas tinggi Afinitas rendah terhadap obat asam: fenitoin & warfarin

AAG (-1-acid gliycoprotein)

Kapasitas rendah Afinitas tinggi terhadap obat basa: diisopiramid & lidokain

Dapat terjadi saturasi (penjenuhan) pada konsentrasi terapetik

Geriatri konsentrasi albumin serum turun


10-20 % sehingga ikatan protein dari

fenitoin; tolbutamid; warfarin; salicylic


acid akan turun.

Konsentrasi AAG variasi besar (tinggi/naik) sehingga menderita nyeri kronik; radang; malignansi

Akibat klinis tergantung pada

Jumlah ikatan protein


Spesifik protein

Klirens
dan eliminasi oleh liver terbatas; klirens hepatik linier dg bentuk bebas albumin turun fenitoin bebas naik sehingga

Ex : fenitoin terikat terutama dgn albumin serum

klirens naik.
Total serum turun (unbound)-toksik (monitor bentuk bebas dan total)

ELIMINASI
Meliputi :
a) b)

Metabolisme di hepar Sekresi renal

(essensial untuk pencegahan efek obat yang buruk)

Sekresi renal pada geriatri, karena ada perubahan fisiologi ginjal mengakibatkan

fungsi ginjal turun dan kliren creatinin


naik. Aliran darah turun 1 % pertahun

usia.

Meningkatnya usia menyebabkan fungsi

tubular untuk meresorbsi glukosa turun.

Fungsi renal berubah Merubah eliminasi obat dan metabolit

Pasien geriatri mengurangi dosis obat; mengurangi perpanjangan dosis internal


Ex: antibiotik aminoglikosida Simetidin Digoksin litium

Geriatri sering akumulasi metabolit aktif yang dieliminasi lewat ginjal

Ex: morfin

renal

morfin-6-

glukoronidefek analgetik naik

jika klirens renal pada geriatri turun


maka konsentrasi serum akan naik (efek

analgetik naik) sehingga dalam hal ini


dibutuhkan dosis yang lebih rendah.

Metabolisme hepatik

Dipengaruhi:

Aliran darah dalam liver (dilihat dg indosianin hijau)

Pemakaian obat bersamaan


Keadaan sakit Senyawa inhibisi/induksi enzim liver Polimorfisme genetik

Farmakodinamik Terapi obat tergantung disposisi obat. Obat-reseptor pada orang tua beda.
1. 2.

Efek sedatif nitrazepam (lebih sensitif) Komplikasi hemorragi pada pemberian warfarin

3.

Respon terapi obat turun

Pharmacodynamics:
What the Drug does to the Body

Some effects are increased

Alcohol causes increase is drowsiness and lateral sway in older people than younger people at same serum levels Fentanyl, diazepam, morphine, theophylline Diminished HR response to isoproterenol and beta -blockers

Some effects are decreased

Adverse Drug Reactions

About 15% of hospitalizations in the elderly are related to adverse drug reactions The more medications a person is on, the higher the risk of drug-drug interactions or adverse drug reactions The more medications a person is on, the higher the risk of non-adherence

Drug-Drug Interactions

Some common examples

Statins and erythromycin and other antibiotics TCAs and clonidine or type 1Anti-arrythmics Warfarin and multiple drugs ACE inhibitors increase hypoglycemic effect of sulfonylureas

Drug-disease Interactions

Constipation worsened by calcium, ahticholinergics, calcium channel blockers Neuroleptics and quinolones lower seizure thresholds

The Prescribing Cascade


Common cause of polypharmacy in elderly Some common examples

Metoclopromide ->Parkinsonism ->Sinemet Dihydropyridine -> edema ->furosemide NSAIA ->H2 blocker ->delirium ->haldol HCTZ ->gout->NSAIA ->2nd antihypertensive Sudafed ->urinary retention ->alpha blocker

Drug-Food Interactions

Interactions between drugs and food

warfarin and Vitamin K containing foods (remember green tea, as well) Phenytoin & vitamin D metabolism Methotrexate and folate metabolism Digoxin may cause anorexia ACE inhibitors may alter taste

Drug impact on appetite