DEMAM TIFOID

PENDAHULUAN Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wa ah. !elompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang mudah menular dan dapat penyerang anyak orang sehingga dapat menim ulkan wa ah. "1#$#%& 'ur(eilans Departemen !esehatan )I# frekuensi ke*adian demam tifoid di Indonesia pada tahun 199+ se esar 9#2 dan pada tahun 199$ ter*adi peningkatan frekuensi men*adi 1%#$ per 1+.+++ penduduk. Dari sur(ei e erapa rumah sakit di Indonesia dari tahun 19,1 sampai dengan 19,6 memperlihatkan peningkatan *umlah penderita sekitar -%#,. yaitu dari 19.%96 men*adi 26.6+6 kasus. "1#$#%& Insidens demam tifoid er(ariasi di tiap daerah dan iasanya terkait dengan sanitasi lingkungan/ di daerah rural "0awa 1arat& 1%2deng kasus per 1++.+++ penduduk# sedangkan di daerah ur an ditemukan 26+-,1+ per 1++.+++ penduduk. Per edaan insidens di perkotaan erhu ungan erat dengan penyediaan air ersih yang elum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pem uangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. "$#%& Case fatality rate "34)& demam tifoid di tahun 1996 se esar 1#+,. dari seluruh kematian di Indonesia. 5amun demikian erdasarkan hasil 'ur(ei !esehatan )umah 6angga departemen !esehatan )I "'!)6 Depkes )I& tahun 199% demam tifoid tidak termasuk dalam 1+ penyakit dengan dengan mortalitas tinggi. "$#%&

PATOGENESIS"1#2& 7asuknya kuman Salmonella typhi "S. typhi& dan Salmonella paratyphi "S. paratyphi& ke dalam tu uh manusia ter*adi melalui makanan yang terkontaminasi kuman# se agian kuman dimusnahkan dalam lam ung# se agian lolos masuk ke dalam usus dan selan*utnya erkem ang iak. 1ila respons imunitas humoral mukosa usus "Ig8& usus kurang aik maka kuman akan menem us sel-sel epitel "terutama sel-7& dan selan*utnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman erkem ang iak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. !uman dapat hidup dan erkem ang iak di dalam makrofag dan selan*utnya di awa ke plague Peyeri ileum

distal dan kemudian ke kelen*ar getah ening mesenterika. 'elan*utnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah "mengaki atkan akteremia pertama yang asimptomatik& dan menye ar ke seluruh organ retikuloendotelial tu uh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian erkem ang iak di luar sel atau ruang sinusoid dan selan*utnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengaki atkan akteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan ge*ala penyakit infeksi sistemik. Di dalam hati# kuman masuk ke dalam kandung empedu# erkem ang iak# dan ersama cairan empedu diekskresikan secara 9intermittent: ke dalam lumen usus. 'e agian kuman dikeluarkan melalui feses dan se agian lagi masuk ke dalam sirkulasi setelah menem us usus. Proses yang sama terulang kem ali# erhu ung makrofag telah terakti(asi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman 'almonella ter*adi pelepasan e erapa mediator inflamasi yang selan*utnya akan menim ulkan ge*ala reaksi inflamasi sistemik seperti demam# malaise# mialgia# sakit kepala# sakit perut# insta ilitas (askular# gangguan mental# dan koagulasi. Di dalam plague Peyeri makrofag hiperaktif menim ulkan reaksi hiperplasia *aringan "S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensiti(itas tipe lam at# hiperplasia *aringan dan nekrosis organ&. Perdarahan saluran cerna dapat ter*adi aki at erosi pem uluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia aki at akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis *aringan limfoid ini dapat erkem ang hingga ke lapisan otot# serosa usus# dan dapat mengaki atkan perforasi. ;ndotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan aki at tim ulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik# kardio(askular# pernafasan# dan gangguan organ lainnya. DIAGNOSIS"1#2#-& Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat ermanfaat agar ias di erikan terapi yang tepat dan meminimalkan komplikasi. Pengetahuan gam aran klinis penyakit ini sangat penting untuk mem antu mendeteksi secara dini. <alaupun pada kasus tertentu di utuhkan pemeriksaan tam ahan untuk mem antu menegakkan diagnosis.

MANIFESTASI KLINIS "1#2#-& 7asa tunas demam tifoid erlangsung antara 1+-1$ hari. =e*ala-ge*ala klinis yang tim ul sangat er(ariasi dari ringan sampai dengan erat# dari asimtomatik hingga gam aran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama ge*ala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan ge*ala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam# nyeri kepala# pusing# nyeri otot# anoreksia# mual# muntah# o stipasi atau diare# perasaan tidak enak di perut# atuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu adan meningkat. 'ifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hari hingga malam hari. Dalam minggu kedua ge*alage*ala men*adi le ih *elas erupa demam# radikardia relatif " radikardia relatif adalah peningkatan suhu 1+3 tidak diikuti peningkatan denyut nadi , kali per menit&# lidah yang erselaput "kotor di tengah# tepi dan u*ung merah serta tremor&# hepatomegali# splenonegali# meteroismus# gangguan mental erupa somnolen# stupor# koma# delirium# atau psikosis. )oseolae *arang ditemukan pada orang Indonesia.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM"1#2#-#%& Pemeriksaan rutin <alaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia# dapat pula ter*adi kadar leukosit normal atau leukositosis. >eukositosis dapat ter*adi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. 'elain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan trom ositopenia. Pada pemeriksaan hitung *enis leukosit dapat ter*adi aneosinofilia maupun limfopenia. >a*u endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. '=?6 dan '=P6 seringkali meningkat# tetapi akan kem ali men*adi normal setelah sem uh. !enaikan '=?6 dan '=P6 tidak memerlukan penanganan khusus. Uji Wi a! U*i <idal dilakukan untuk deteksi anti odi terutama terhadap kuman S. typhi. Pada u*i <idal terdapat suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan anti odi yang dise ut aglutinin. 8ntigen yang digunakan pada u*i <idal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di la oratorium. 7aksud u*i <idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu@ a&. 8glutinin ? "dari tu uh

kuman&# &. 8glutinin A "flagella kuman&# dan c&. 8glutinin Bi "simpai kuman&. Dari ketiga aglutinin terse ut hanya aglutinin ? dan A yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. 'emakin tinggi titernya semakin esar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pem entukan aglutinin mulai ter*adi pada akhir minggu pertama demam# kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat# dan tetap tinggi selama e erapa minggu. Pada fase akut mula-mula tim ul aglutinin ?# kemudian diikuti dengan aglutinin A. pada orang yang telah sem uh aglutinin ? masih tetap di*umpai setelah $-6 ulan# sedangkan aglutinin A menetap le ih lama antara 9-12 ulan. ?leh karena itu u*i <idal ukan untuk menentukan kesem uhan penyakit. 8da e erapa faktor yang mempengaruhi u*i <idal yaitu@ 1&. Pengo atan dini dengan anti iotik# 2&.=angguan pem entukan anti odi# dan pem erian kortikosteroid# -&. <aktu pengam ilan darah# $&. Daerah endemik atau non-endemik# %&. )iwayat (aksinasi# 6&. )eaksi anamnestik# yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi ukan demam tifoid aki at infeksi demam tifoid masa lalu atau (aksinasi# 2&. 4aktor teknik pemeriksaan antar la oratorium# aki at aglutinasi silang# dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. 'aat ini elum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang ermakna diagnostik untuk demam tifoid. 1atas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan sa*a# hanya erlaku setempat dan atas ini ahkan dapat er eda di er agai la oratorium setempat. Ku!tur Dara" Aasil iakan darah yang positif memastikan demam tifoid# akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid# karena mungkin dise a kan e erapa hal se agai erikut@ 1&. 6elah mendapat terapi anti iotik. 1ila pasien se elum dilakukan kultur darah telah mendapat anti iotik# pertum uhan kuman dalam media iakan terham at dan hasil mungkin negatif/ 2&. Bolume darah yang kurang "diperlukan kurang le ih % cc darah&. 1ila darah yang di iak terlalu sedikit hasil iakan isa negatif. Darah yang diam il se aiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu " oxgall& untuk pertum uhan kuman/ -&. )iwayat (aksinasi. Baksinasi di masa lampau menim ulkan anti odi dalam darah pasien. 8nti odi "aglutinin& ini dapat menekan akteremia hingga iakan darah dapat negatif/ $&. 'aat pengam ilan darah setelah minggu pertama# pada saat aglutinin semakin meningkat.

TATA LAKSANA DEMAM TIFOID"1#2#-#%& Pen#$%atan 'ampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid# yaitu@ Istirahat dan perawatan& dengan tu*uan mencegah komplikasi dan mempercepat penyem uhan Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) & dengan tu*uan mengem alikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Pemberian antimikroba& dengan tu*uan menghentikan dan mencegah penye aran kuman. Istira"at an Pera'atan 6irah aring dan perawatan professional ertu*uan untuk mencegah komplikasi. 6irah aring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan# minum# mandi# uang air kecil# dan uang air esar akan mem antu dan mempercepat masa penyem uhan. Dalam perawatan perlu sekali di*aga ke ersihan tempat tidur# pakaian# dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah deku itus dan pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan di*aga. Diet an Tera(i Penunjan# Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyem uhan penyakit demam tifoid# karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan giCi penderita akan semakin turun dan proses penyem uhan akan men*adi lama. Di masa lampau penderita demam tifoid di eri diet u ur saring# kemudian ditingkatkan men*adi u ur kasar dan akhirnya di erikan nasi# yang peru ahan diet terse ut ditu*ukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Aal ini dise a kan ada pendapat ahwa usus harus diistirahatkan. 1e erapa peneliti menun*ukkan ahwa pem erian makan padat dini yaitu masih dengan lauk pauk rendah selulosa "menghindari sementara sayuran yang erserat& dapat di erikan dengan aman pada pasien demam tifoid. Pem%erian Antimikr$%a ? at-o at antimikro a yang sering digunakan untuk mengo ati demam tifoid adalah se agai erikut@ K!$ram)enik$!* Di Indonesia kloramfenikol masih merupakan o at pilihan utama untuk mengo ati demam tifoid. Dosis yang di erikan adalah $ D %++ mg per hari dapat di erikan secara

per oral atau intra(ena.di erikan sampai dengan 2 hari e as panas. Penyuntikan itramuskular tidak dian*urkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman penggunaan o at ini dapat menurunkan demam rata-rata 2#2 hari. Penulis lain menye utkan penurunan demam dapat ter*adi rata-rata setelah hari ke-%. Tiam)enik$!* Dosis dan efekti(itas tiamfenikol pada demam tifoid hampir sama dengan kloramfenikol# akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan ter*adinya anemia aplastik le ih rendah di andingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah $ D %++ mg# demam rata-rata menurun pada hari ke-% sampai ke-6. K$trim$ksa+$!* ;fekti(itas o at ini dilaporkan hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa adalah 2 D 2 ta let "1 ta let mengandung sulfametoksaCol $++ mg dan ,+ mg trimetoprim& di erikan selama 2 minggu. Am(isi!in an am$ksisi!in* !emampuan o at ini untuk menurunkan demam le ih rendah

di andingkan dengan kloramfenikol# dosis yang dian*urkan erkisar antara %+-1%+ mgEkg11 dan digunakan selama 2 minggu. Se)a!$s($rin #enerasi keti#a* Aingga saat ini golongan sefalosporin generasi ke-- yang ter ukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson# dosis yang dian*urkan adalah antara --$ gram dalam deDtrose 1++ cc di erikan selama F *am perinfus sekali sehari# di erikan selama - hingga % hari. G$!$n#an F!u$r$kuin$!$n* =olongan ini pemakaiannya@ 5orfloksasin dosis 2 D $++ mgEhari selama 1$ hari 'iprofloksasin dosis 2 D %++ mgEhari selama 6 hari ?floksasin dosis 2 D $++ mgEhari selama 2 hari Pefloksasin dosis $++ mgEhari selama 2 hari 4leroksasin dosis $++ mgEhari selama 2 hari e erapa *enis ahan sediaan dan aturan

Demam pada umumnya mengalami lisis pada hari ke-- atau men*elang hari ke-$. Aasil penurunan demam sedikit le ih lam at pada penggunaan norfloksasin yang merupakan fluorokuinolon pertama yang memiliki dikem angkan kemudian. ioa(aila ilitas tidak se aik fluorokuinolon yang

K$m%inasi Anti Mikr$%a !om inasi 2 anti iotik atau le ih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu sa*a antara lain toksik tifoid# peritonitis atau perforasi# serta syok septik# yang pernah ter ukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain kuman Salmonella. K$rtik$ster$i * Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik dengan dosis - D % mg. Pen#$%atan Demam Ti)$i (a a Wanita Hami!* !loramfenikol tidak dian*urkan pada trimester ke-- kehamilan karena dikhawatirkan dapat ter*adi partus prematur# kematian fetus intrauterin# dan grey syndrome pada neonatus. 6iamfenikol tidak dian*urkan digunakan pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan efek teratogenik terhadap fetus pada manusia elum dapat disingkirkan. Demikian *uga o at golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksaCol tidak oleh digunakan untuk mengo ati demam tifoid. ? at yang dian*urkan adalah ampisilin# amoksisilin# dan seftriakson. TATA LAKSANA KOMPLIKASI DEMAM TIFOID"1#2#-#%& 'e agai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tu uh dapat diserang dan er agai komplikasi serius dapat ter*adi. 1e erapa komplikasi yang dapat ter*adi pada demam tifoid yaitu@ !omplikasi intestinal. Perdarahan usus# perforasi usus# ileus paralitik# pankreatitis. !omplikasi ekstra-intestinal. !omplikasi kardio(askular@ gagal sirkulasi perifer# miokarditis# trom ofle itis. !omplikasi darah@ anemia hemolitik# trom ositopenia# !ID# trom osis. !omplikasi paru@ pneumonia# empiema# pleuritis. !omplikasi hepato ilier@ hepatitis# kolesistitis. !omplikasi gin*al@ glomerulonefritis# pielonefritis# perinefritis. !omplikasi tulang@ osteomielitis# periostitis# spondilitis# artritis. !omplikasi neuropsikiatrikEtifoid toksik.

KOMPLIKASI INTESTINAL"1#2#-#%& Per ara"an intestina! Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi "terutama ileum terminalitas& dapat ter entuk tukakEluka er entuk lon*ong dan meman*ang terhadap sum u usus. 1ila luka menem us lumen usus dan mengenai pem uluh darah maka ter*adi perdarahan. 'elan*utnya ila tukak menem us dinding usus maka perforasi dapat ter*adi. 'elain karena faktor luka# perdarahan *uga dapat ter*adi karena gangguan koagulasi darah "!ID& atau ga ungan kedua faktor. 'ekitar 2%. penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak mem utuhkan transfusi darah. Perdarahan he at dapat ter*adi hingga penderita mengalami syok. 'ecara klinis perdarahan akut darurat edah ditegakkan ila terdapat perdarahan se anyak % mlEkg11E*am dengan faktor hemostasis dalam atas normal. 0ika penanganan terlam at# mortalitas cukup tinggi sekitar 1+--2.# ahkan ada yang melaporkan sampai ,+.. 1ila transfusi yang di erikan tidak dapat mengim angi perdarahan yang ter*adi# maka tindakan edah perlu dipertim angkan. Per)$rasi Usus 6er*adi pada sekitar -. dari penderita yang dirawat. 1iasanya tim ul pada minggu ketiga namun dapat pula ter*adi pada minggu pertama. 'elain ge*ala umum demam tifoid yang iasa ter*adi maka penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang he at terutama di daerah kuadran kanan awah yang kemudian menye ar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus. 1ising usus melemah pada %+. penderita dan pekak hati terkadang tidak ditemukan karena adanya udara e as di a domen. 6anda-tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat# tekanan darah turun# dan ahkan dapat syok. >eukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong adanya perforasi. 1ila pada gam aran foto polos a domen "15?E- posisi& ditemukan udara pada rongga peritoneum atau su diafragma kanan# maka hal ini merupakan nilai yang cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid. 1e erapa faktor yang dapat meningkatkan ke*adian perforasi adalah umur " iasanya erumur 2+--+ tahun&# lama demam# modalitas pengo atan# eratnya penyakit# dan mo ilitas penderita. 8nti iotik di erikan secara selektif ukan hanya untuk mengo ati kuman S. Typhi tetapi *uga untuk mengatasi kuman yang ersifat fakultatif dan anaero ik pada flora usus. Umumnya di erikan anti iotik spektrum luas dengan kom inasi kloramfenikol dan ampisilin intra(ena. Untuk kontaminasi usus dapat di erikan gentamisinEmetronidaCol. 3airan harus di erikan dalam

*umlah yang cukup serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. 6ransfusi darah dapat di erikan ila terdapat kehilangan darah aki at perdarahan intestinal.

KOMPLIKASI EKSTRA,INTESTINAL"1#2#-#%& K$m(!ikasi Hemat$!$#ik !omplikasi hematologik erupa trom ositopenia# hipofi rino-genemia# peningkatan prothrombin time# peningkatan partial thromboplastin time# peningkatan fibrin degradation products sampai koagulasi intra(askular diseminata "!ID& dapat ditemukan pada ke anyakan pasien demam tifoid. 6rom ositopenia sa*a sering di*umpai# hal ini mungkin ter*adi karena menurunnya produksi trom osit di sumsum tulang selama proses infeksi atau meningkatnya destruksi trom osit di system retikuloendotelial. ? at-o atan *uga memegang peranan. Penye a !ID pada demam tifoid elumlah *elas. Aal-hal yang sering dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan e erapa system iologik# koagulasi# dan fi rinolisis. Pelepasan kinin# prostaglandin dan histamin menye a kan (asokontriksi dan kerusakan endotel pem uluh darah dan selan*utnya mengaki atkan perangsangan mekanisme koagulasi/ maupun dekompensata. 1ila ter*adi !ID dekompensata dapat di erikan transfusi darah# su stitusi trom osit danEatau faktor-faktor koagulasi ahkan heparin# meskipun ada pula yang tidak sependapat tentang manfaat pem erian heparin pada demam tifoid. He(atits Ti)$sa Pem engkakan hati ringan sampai sedang di*umpai pada %+. kasus dengan demam tifoid dan le ih anyak di*umpai karena S. typhi daripada S. paratyphi. Untuk mem edakan apakah hepatitis ini oleh karena tifoid# (irus# malaria# atau amu a maka perlu diperhatikan kelainan fisik# parameter la oratorium# dan ila perlu histopatologik hati. Pada demam tifoid kenaikan enCim transaminase tidak rele(an dengan kenaikan serum iliru in "untuk mem edakan dengan hepatitis oleh karena (irus&. Aepatitis tifosa dapat ter*adi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. 7eskipun sangat *arang# komplikasi hepatoenselopati dapat ter*adi. Pankreatitis Ti)$sa 7erupakan komplikasi yang *arang ter*adi pada demam tifoid. Pankreatitis sendiri dapat dise a kan oleh mediator pro inflamasi# (irus# akteri# cacing# maupun Cat-Cat farmakologik. aik !ID kompensata

Pemeriksaan enCim amilase dan lipase serta ultrasonografiE36- Scan dapat mem antu diagnosis penyakit ini dengan akurat. Penatalaksanaan pankreatitis tifosa sama seperti penanganan pankreatitis pada umumnya@ anti iotik yang di erikan adalah anti iotik intra(ena seperti seftriakson atau kuinolon. Mi$kar itis 7iokarditis ter*adi pada 1-%. penderita demam tifoid sedangkan kelainan elektrokardiografi dapat ter*adi pada 1+-1%. penderita. Pasien dengan miokarditis iasanya tanpa ge*ala kardio(askular atau dapat erupa keluhan sakit dada# gagal *antung kongestif# aritmia# atau syok kardiogenik. 'edangkan perikarditis sangat *arang ter*adi. Peru ahan elektrokardiografi yang menetap disertai aritmia mempunyai prognosis yang uruk. !elainan ini dise a kan kerusakan miokardium oleh kuman S. typhi dan miokarditis sering se agai penye a kematian. 1iasanya di*umpai pada pasien yang sakit erat# keadaan akut dan fulminan. Manis)estasi Neur$(sikiatrik-Ti)$i T$ksik 7anifestasi neuropsikiatrik dapat erupa delirium dengan atau tanpa ke*ang# semi-koma atau koma# Parkinson rigidity/transient parkinsonism# sindrom otak akut# mioklonus generalisata# meningismus# skiCofrenia sitotoksik# mania akut# hipomania# ensefalomielitis# meningitis# polineuritis perifer# sindrom =ullain-1arre# dan psikosis. 6erkadang ge*ala demam tifoid diikuti oleh suatu sindrom klinis erupa gangguan atau penuruman kesadaran akut "kesadaran erka ut# apatis# delirium# somnolen# sopor# atau koma& dengan atau tanpa disertai kelainan neorologis lainnya dan dalam pemeriksaan cairan otak masih dalam atas normal. 'indrom klinis seperti ini oleh e erapa peneliti dise ut se agai tifoid toksik# sedangkan penulis lainnya menye utnya dengan demam tifoid erat# demam tifoid ensefalopati# atau demam tifoid dengan toksemia. Diduga faktor-faktor sosial ekonomi yang uruk# tingkat pendidikan yang rendah# ras# ke angsaan# iklim# nutrisi# ke udayaan# dan kepercayaan "adat& yang masih ter elakang ikut mempermudah ter*adinya hal terse ut dan aki atnya meningkatkan angka kematian. 'emua kasus tifoid toksik# atas pertim angan klinis se agai demam tifoid deksametason - D % mg. erat# langsung di erikan pengo atan kom inasi kloramfenikol $ D $++ mg ditam ah ampisilin $ D 1 gram dan

PENATALAKSANAAN PADA PENGIDAP TIFOID .KARIER/ "2#-#%& !asus demam tifoid karier merupakan faktor risiko ter*adinya outbreak demam tifoid. Pada daerah endemik dan hiperendemik penyandang kuman S. typhi ini *auh le ih anyak serta sanitasi lingkungan dan sosial ekonomi rendah semakin mempersulit usaha penanggulangannya. 8ngka ke*adian demam tifoid di Indonesia se esar 1+++E1++.+++ populasi per tahun# insidens rata-rata 62. di 8sia dan -%. di 8frika dengan mortalitas rendah 2-%. dan sekitar -. men*adi kasus karier. Di antara demam tifoid yang sem uh klinis# pada 2+. diantaranya masih ditemukan kuman S. typhi setelah 2 ulan dan 1+. masih ditemukan pada ulan ke-- serta -. masih ditemukan setelah satu tahun. !asus karier meningkat seiring peningkatan umur dan adanya wa ah penyakit kandung empedu# serta gangguan traktus urinarius. De)inisi an Mani)estasi Ti)$i Karier Definisi pengidap tifoid "karier& adalah seseorang yang kotorannya "feses atau urin& mengandung S. typhi setelah satu tahun paca-demam tifoid# tanpa disertai ge*ala klinis. !asus tifoid dengan kuman S. typhi masih dapat ditemukan di feses atau urin selama 2-- ulan dise ut karier pascapenyem uhan. Pada penelitian di 0akarta dilaporkan ahwa 16#1,. "5G6,& kasus demam tifoid masih didapatkan kuman S. typhi pada kuultur fesesnya. 6ifoid karier tidak menim ulkan ge*ala klinis "asimtomatik& dan 2%. kasus menyangkal adanya riwayat sakit demam tifoid akut. Pada e erapa penelitian dilaporkan pada tifoid karier sering disertai infeksi kronik traktus urinarius serta terdapat peningkatan risiko ter*adinya karsinoma kandung empedu# karsinoma kolorektal# karsinoma pankreas# karsinoma paru# dan keganasan di agian organ atau *aringan lain. Peningkatan faktor risiko terse ut er eda ila di andingkan dengan populasi pasca-ledakan kasus luar iasa demam tifoid# hal ini diduga faktor infeksi kronis se agai faktor risiko ter*adinya karsinoma dan ukan aki at infeksi tifoid akut. Proses patofisiologis dan patogenesis kasus tifoid karier elum *elas. 7ekanisme pertahanan tu uh terhadap Salmonella typhi penting. Aal ini di uktikan elum *elas. Imunitas selular diduga punya peran sangat ila terinfeksi Salmonella maka akan ter*adi ahwa pada penderita sickle cell desease dan systemic lupus

eritematosus "'>;& maupun penderita 8ID'

akteremia yang erat. Pada pemeriksaan inhi isi migrasi leukosit ">7I& dilaporkan terdapat penurunan respons reakti(itas selular terhadap Salmonella typhi# meskipun tidak ditemukan penurunan imunitas selular dan humoral. Penelitian lain menyatakan ahwa tidak ada per edaan ermakna pada sistem imunitas humoral dan selular serta respons limfosit terhadap Salmonella

typhi antara pengidap tifoid dengan kontrol. Pemeriksaan respons imun erdasarkan serologi anti odi Ig= dan Ig7 terhadap S. typhi antara tifoid karier di anding tifoid akut tidak er eda ermakna. Dia#n$sis Ti)$i Karier Diagnosis tifoid karier ditegakkan atas dasar ditemukannya kuman Salmonella typhi pada iakan feses ataupun urin pada seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca-demam tifoid. Dinyatakan kemungkinan esar ukan se agai tifoid karier ila setelah dilakukan iakan secara acak serial minmal 6 kali pemeriksaan tidak ditemukan kuman S. typhi. 'arana lain untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan serologi Bi# dilaporkan ahwa sensiti(itas 2%. dan spesifisitas 92. ila ditemukan kadar titer anti odi Bi se esar 16+. 5olan 37 dkk "19,1& meneliti pengidap tifoid "karier& eserta keluarganya# ditemukan titer 1@$+ sampai 1@2%6+ pada 2 kasus iakan positif S. typhi sedangkan pada -2 kasus dengan kultur S. typhi negatif -6 kasus tidak ditemukan anti odi Bi# 1 kasus dengan anti odi Bi positif 1@1+. Penata!aksanaan Ti)$i Karier !esulitan eradikasi kasus karier erhu ungan dengan ada tidaknya atu empedu dan sikatrik kronik pada saluran empedu. !asus karier ini *uga meningkat pada seseorang yang terkena infeksi saluran kencing secara kronis# atu# striktur# hidronefrosis# dan tu erkolosis maupun tumor di traktus urinarius. ?leh karena itulah insidens tifoid karier meningkat pada wanita maupun pada usia lan*ut karena adanya faktor terse ut di atas. Penatalaksanaan tifoid karier di edakan erdasarkan ada tidaknya penyulit yang dapat dilihat pada ta el 1. Ta%e! 0* Tera(i Anti%i$tik (a a Kasus Demam Ti)$i Karier Tan(a Disertai Kasus K$!e!itiasis Pilihan regimen terapi selama - ulan 1. 8mpisilin 1++ mgEkg11Ehari H pro enesid -+ mgEkg11Ehari 2. 8moksisilin 1++ mgEkg11Ehari H pro eneCid -+ mgEkg11Ehari -. 6rimetropin-sulfametoksaCol 2 ta letE2 kaliEhari Disertai Kasus K$!e!itiasis !olesistektomi H regimen terse ut di atas selama 2, hari# kesem uhan ,+. atau kolesistektomi H salah satu regimen terapi di awah ini 1. 'iprofloksasin 2%+ mgE2 kaliEhari 2. 5orfloksasin $++ mgE2 kaliEhari Disertai In)eksi Schistosoma Haematobium (a a Traktus Urinarius Pengo atan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S.haematobium 1. PraCikuantel $+ mgEkg11 doss tunggal# atau 2. 7etrifonat 2#% 1+ mgEkg11 ila perlu di erikan - dosis# inter(al 2 minggu. 'etelah eradikasi S. haematobium terse ut aru di erikan regimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.

PEN1EGAHAN DEMAM TIFOID"1#2#-#%& Pencegahan demam tifoid melalui gerakan nasional sangat diperlukan karena akan erdampak cukup esar terhadap penurunan kesakitan dan kematian aki at demam tifoid# menurunkan anggaran pengo atan pri adi maupun negara# mendatangkan de(isa negara yang erasal dari wisatawan mancanegara karena telah hilangnya predikat negara endemik dan hiperendemik sehingga mereka tidak takut lagi terserang tifoid saat erada di daerah kun*ungan wisata. Pre2enti) an K$ntr$! Penu!aran 6indakan pre(entif se agai upaya pencegahan penularan dan peledakan kasus luar iasa "!>1& demam tifoid mencakup anyak aspek# mulai dari segi kuman Salmonella typhi se agai agen penyakit dan faktor pen*amu "host& serta faktor lingkungan. 'ecara garis esar ada - strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid# yaitu 1. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi aik pada kasus demam tifoid maupun kasus karier tifoid# 2. Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S. typhi akut maupun karier# -. Proteksi pada orang yang erisiko terinfeksi. I enti)ikasi an Era ikasi S. Typhi (a a Pasien Ti)$i Asimt$matik& Karier an Akut* 6indakan identifikasi atau penyaringan pengidap kuman S. typhi ini cukup sulit dan memerlukan iaya cukup esar aik ditin*au dari pri adi maupun skala nasional. 3ara pelaksanaannya dapat secara aktif yaitu mendatangi sasaran maupun pasif menunggu ila ada penerimaan pegawai di suatu instansi atau swasta. 'asaran aktif le ih diutamakan pada populasi tertentu seperti pengelola sarana makanan-minuman aik tingkat usaha rumah tangga# restoran# hotel sampai pa rik eserta distri utornya. 'asaran lainnya adalah yang terkait dengan pelayanan masyarakat# yaitu petugas kesehatan# guru# petugas ke ersihan# pengelola sarana umum lainnya. Pen3e#a"an Transmisi Lan#sun# ari Pen erita Terin)eksi S. Typhi Akut mau(un Karier* !egiatan ini dilakukan di rumah sakit# klinik maupun di rumah dan lingkungan sekitar orang yang telah diketahui pengidap kuman S. typhi. Pr$teksi (a a Oran# 4an# Berisik$ Tin##i Tertu!ar an Terin)eksi 'arana proteksi pada populasi ini dilakukan dengan cara (aksinasi tifoid di daerah endemik maupun hiperendemik. 'asaran (aksinasi tergantung daerahnya endemis atau non-endemis# tingkat risiko tertularnya yaitu erdasarkan tingkat hu ungan perorangan dan *umlah

frekuensinya# serta golongan indi(idu golongan rentan.

erisiko# yaitu golongan imunokompromais maupun

6indakan pre(entif erdasarkan lokasi daerah# yaitu@ Daerah non-endemik. 6anpa ada ke*adian outbreak atau epidemik 'anitasi air dan ke ersihan lingkungan Penyaringan pengelola pem uatanEdistri utorEpen*ualan makanan-minuman Pencairan dan pengo atan kasus tifoid karier Pencarian dan eliminasi sum er penularan Pemeriksaan air minum dan mandi-cuci-kakus Penyuluhan hygiene dan sanitasi pada populasi umum daerah terse ut

1ila ada ke*adian epidemi tifoid@

Daerah endemik 7emasyaratkan pengelolaan ahan makanan dan minuman yang memenuhi standar prosedur kesehatan "pere usan I%2o3# iodisasi# dan klorinisasi& Pengun*ung ke daerah ini harus minum air yang telah melalui pendidihan# men*auhi makanan segar "sayurE uah& Baksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun pengun*ung

5AKSINASI Baksinasi pertama kali ditemukan tahun 1,96 dan setelah tahun 196+ efekti(itas (aksinasi telah ditegakkan# ke erhasilan proteksi se esar %1-,,. "<A?& and se e'ar 62. "Uni(ersitas 7aryland& ila terpapar 1+% akteri tetapi tidak mampu proteksi ila terpapar 1+2 akteri. Baksinasi tifoid elum dian*urkan secara rutin di U'8# demikian *uga di daerah lain. Indikasi (aksinasi adalah ila 1&. Aendak mengun*ungi daerah endemik# risiko terserang demam tifoid semakin tinggi untuk daerah erkem ang "8merika >atin# 8sia# 8frika&# 2&. ?rang yang terpapar dengan penderita karier tifoid# dan -&. Petugas la oratoriumEmikro iologi kesehatan. 6enis 5aksin Baksin oral@ - 6y21a "(i(otif 1erna&.a elum eredar di Indonesia Baksin parenteral@ - Bi3P' "6yphim BiEPasteur 7erieuD&# (aksin kapsul polisakarida.

Pemi!i"an 5aksin

Pada e erapa penelitian (aksin oral 6y21a di erikan - kali secara ermakna menurunkan 66. selama % tahun# laporan lain se esar --. selama - tahun. Usia sasaran (aksinasi tahun insidens turun 12.. Baksin parenteral non-aktif relatif le ih sering menye a kan reaksi efek samping serta tidak seefektif di andingkan dengan Bi3P' maupun 6y21a oral. 0enis (aksin dan *adwal pem eriannya# yang ada saat ini di Indonesia hanya Bi3P' "6yphim Bi&. In ikasi 5aksinasi 6indakan pre(entif erupa (aksinasi tifoid tergantung pada faktor risiko yang erkaitan# yaitu indi(idual atau populasi dengan situasi epidemiologisnya@ Populasi@ anak usia sekolah di daerah endemik# personil militer# petugas rumah sakit# la oratorium kesehatan# industri makananEminuman. Indi(idual@ pengun*ungEwisatawan ke daerah endemik# orang yang kontak erat dengan pengidap tifoid "karier&. 8nak usia 2-% tahun toleransi dan respons imunologisnya sama dengan anak usia le ih esar. K$ntrain ikasi 5aksinasi Baksin hidup oral 6y21a secara teoritis dikontraindikasikan pada sasaran yang alergi atau reaksi efek samping erat# penurunan imunitas# dan kehamilan "karena sedikitnya data&. 1ila di erikan ersamaan dengan o at anti-malaria "klorokuin# meflokuin& dian*urkan minimal setelah 2$ *am pem erian o at aru dilakukan (aksinasi. Dian*urkan tidak mem erikan (aksinasi ersamaan dengan o at sulfonamid atau antimikro a lainnya. E)ek Sam(in# 5aksinasi Pada (aksin 6y21a demam tim ul pada orang yang mendapat (aksin +-%.# sakit kepala "+-%.&# sedangkan pada Bi3P' efek samping le ih kecil "demam +#2%./ malaise +#%./ sakit kepala 1#%./ rash %./ reaksi nyeri lokal 12.&. ;fek samping ter esar pada (aksin parenteral adalah heatphenol inactivated# yaitu demam 6#2-2$.# nyeri kepala 9-1+. dan reaksi lokal nyeri dan edema ---%. ahkan reaksi erat termasuk hipotensi# nyeri dada dan syok dilaporkan pernah ter*adi meskipun sporadik dan sangat *arang ter*adi. E)ekti2itas 5aksinasi 'erokon(ersi "peningkatan titer anti odi $ kali& setelah (aksinasi dengan Bi3P' ter*adi secara er eda efekti(itasnya# dilaporkan insidens turun %-. pada anak I1+ tahun sedangkan anak usia %-9

cepat yaitu sekitar 1% hari - - minggu dari 9+. ertahan selama - tahun. !emampuan proteksi se esar 22 . pada daerah endemik "5epal& dan se esar 6+. untuk daerah hiperendemik. Daftar Pustaka 1. 5elwan )AA. 'e uah studi deskriptif klinik mengenai diagnosis dini demam tifoid. 8cta 7edica Indonesia/ 199-. hlm 1--1,. 2. 5aCir A. Demam tifoid# pola klinis dan pengidap pasca pengo atan di )' Persaha atan# 0akarta. 5askah lengkap laporan hasil penelitian terakhir PPD' 1agian Ilmu Penyakit Dalam# 4!UI-)'37. 19,9 -. Pohan A6# 'uhendro. =am aran klinis dan la oratoris demam tifoid di )' Persaha atan# 0akarta. dalam@ Julkarnain I# editor. Demam tifoid peran mediator# diagnosis# dan terapi. 0akarta@ Pusat Informasi dan Pener itan 1agian Ilmu Penyakit Dalam 4!UI. 2+++. hlm ,21. $. 'iman*untak 3A# Aofman 'I. ;pidemiologi demam tifoid di suatu daerah pedesaan di Paseh# 0awa 1arat. 3ermin Dunia !edokteran/ 19,2. %. 'ur(ei !esehatan )umah 6angga "'!)6&. 199%. 1adan Penelitian dan Pengem angan !esehatan. 0akarta @ Departemen !esehatan )I@ 1992. hlm 1+$-%.