DEPARTEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA Formulir Pendaftaran Beasiswa S2 & S3 Luar Negeri

Untuk diperhatikan: Baca dengan seksama informasi umum dan instruksi sebelum mengisi formulir pendaftaran Gunakan huruf balok dan tinta hitam untuk mengisi Formulir Pendaftaran ini Pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1 (satu) kategori beasiswa: S2 atau S3 Formulir Pendaftaran diserahkan sebanyak 3 rangkap (1 asli dan 2 fotokopi) No. Identitas : No. Paspor (jika sudah ada) : Nama Lengkap : Propinsi : IPK (GPA)

Nilai TOEFL/ IELTS Tanggal Tes TOEFL/IELTS Kelompok Pelamar Kategori Beasiswa

O C
: S1 : : : :

H O T N
Pas Foto 4x6 Berwarna
Pria Wanita (Tempat tinggal sekarang)
(skala maksimum)

S2

(skala maks)

PNS Master (S2)

Industri TIK

Lembaga Pendidikan Doktor (S3)

Umum

1. Data Pribadi
Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Status Perkawinan No.Paspor Alamat Rumah : : : : : Kab/Kota : Propinsi : Telepon/Faksimili/HP E-mail : : Pria Menikah Jumlah anak .orang Wanita

Belum Menikah

2. Latar Belakang Pendidikan

No. 1. 2. 3. Tingkat S2 S1 Sekolah Menengah Umum (SMU)

Nama Sekolah

3. Pelatihan yang pernah diikuti ( meliputi teknis/profesional, komputer, dan kebahasaan)

No.

4. Kemampuan Bahasa Asing

Bahasa Inggris Nilai TOEFL/IELTS Tanggal Tes Lembaga yang mengeluarkan : : :

Bahasa Asing Lainnya a. Nilai Bahasa ....................... Tanggal Tes Lembaga yang mengeluarkan b. Nilai Bahasa ....................... Tanggal Tes Lembaga yang mengeluarkan

O C
: : : : : :

Nama & Tempat

H O T N
/ Jurusan
Tahun Kelulusan NilaiAkhir/ IPK/GPA

Kode Pos /

Lama Pelatihan

Keterangan

5. Tes Potensi Akademik (TPA)

Nilai TPA Tanggal Tes : :

6. Kategori Beasiswa
Master (S2) Doktor (S3)

7. Pilihan Kelompok Bidang Studi :

Hukum (Internasional, Administrasi Negara, Tata Negara, Perdata, Pidana) Ekonomi (Ilmu Ekonomi/Studi Pembangunan, Akuntansi, Manajemen) Ilmu Komputer Teknik Informatika Teknik Elektro/Elektronika Teknik Telekomunikasi Ilmu Sosial Ilmu Politik (Hubungan Internasional, Ilmu Komunikasi, Ilmu
Pemerintahan/Administrasi Negara)

Ilmu Pendidikan

8. Data Pekerjaan
Instansi/ Perusahaan/Institusi Pendidikan asal Tipe Organisasi : :

Nomor Induk Pegawai Pangkat/Golongan Alamat Kantor

Telepon/Faksimili/HP E-mail Masa Kerja/ TMT Posisi saat ini Uraikan dengan singkat wewenang dan tanggung jawab pekerjaan anda sekarang Jabatan terakhir

O C
: : : : : : : : :

H O T N
Pemerintah Pusat Daerah Perguruan Tinggi Negeri Swasta Institusi Pendidikan lainnya Institusi Media BUMN Perusahaan Swasta Organisasi lainnya (sebutkan): ...................................... / Tahun / Kode Pos / : Sejak: / /

Kab/Kota : Propinsi :

9. Orientasi Akademik
Sebutkan tulisan, buku, atau karya ilmiah yang pernah dibuat (jika ada) (Gunakan lembar tambahan, bila perlu)

* Khusus untuk Pelamar Beasiswa S3 Uraikan dengan singkat proposal penelitian yang akan Saudara lakukan, meliputi :gambaran umum, tujuan dan kegunaan penelitian, kerangka pemikiran teoritik dan metode penelitian yang digunakan (Gunakan lembar tambahan maksimum 2 halaman, bila perlu)

10. Pernyataan tentang Motivasi Studi

Kolom pernyataan berikut ini harus diisi lengkap oleh setiap pelamar. Tidak diperkenankan menulis di luar tempat yang telah disediakan. a. Uraikan mengenai alasan atau latar belakang pemikiran Saudara memilih program studi yang akan Saudara tempuh (maksimum 50 kata)

O C

H O T N
4

b. Uraikan mengenai alasan atau latar belakang pemikiran Saudara memilih pekerjaan yang sedang dijalani (maksimum 50 kata)

c. Uraikan mengenai hubungan antara program studi yang Saudara pilih dengan pekerjaan dan sektor pekerjaan yang Saudara jalani sekarang untuk jangka panjang (maksimum100 kata)

O C

H O T N
5

d. Uraikan mengenai manfaat mengikuti program studi yang Saudara pilih bagi bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia (maksimum100 kata)

e. Uraikan mengenai peran dan tanggung jawab yang Saudara rencanakan untuk dilaksanakan pada 10 tahun mendatang ( maksimum 50 kata)

O C

H O T N
6

f. Uraikan dengan singkat mengapa Saudara layak untuk mendapatkan beasiswa Depkominfo (maksimum150 kata)

11. Beasiswa yang pernah diterima (jika ada)

No. Nama Beasiswa Tahun Pemberian Tingkat Pendidikan Lembaga yang Mengeluarkan

O C

H O T N
7

12. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada)

No. Nama Penghargaan Tahun Pemberian Lembaga yang Mengeluarkan

13. Kondisi Beasiswa

Apabila terpilih sebagai penerima beasiswa, Saudara akan diminta untuk menyetujui beberapa kondisi berikut. Bila terpilih sebagai penerima beasiswa S2 atau S3 dari Depkominfo, Saudara akan diminta untuk menyetujui: Menempuh program studi yang ditentukan dan/atau disetujui oleh Depkominfo Tidak mengubah program studi tersebut tanpa persetujuan Depkominfo Mengikuti seluruh kegiatan perkuliahan dalam program studi di perguruan tinggi yang bersangkutan Beasiswa tersebut dapat ditarik kembali oleh Depkominfo bila melanggar kesepakatan Selalu memberikan informasi yang benar mengenai berbagai hal yang diperlukan oleh perguruan tinggi yg bersangkutan Selalu memberikan informasi yang benar dan akurat mengenai perkembangan dan hasil studi Segera kembali ke Indonesia setelah menyelesaikan studi. Memberikan kontribusi tenaga dan pemikiran kepada Depkominfo apabila dibutuhkan dalam waktu tertentu setelah meyelesaikan studi Mengikuti seluruh aktivitas persiapan yang ditentukan oleh Depkominfo Apabila menyetujui persyaratan di atas, Saudara akan menerima fasilitas beasiswa sebagai berikut : Biaya kuliah (tuition fee) Biaya tiket pesawat pergi pulang ke dan dari negara tujuan studi (pada awal dan akhir studi) Uang penempata awal (establishment cost) Biaya hidup selama mengikuti pendidikan (living allowance) Asuransi kesehatan Biaya pengurusan visa pelajar (student visa) Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi dan data yang saya tulis di dalam Formulir Pendaftran ini adalah benar sebagaimana adanya. Jakarta, Pelamar,

O C

H O T N
Meterai Rp. 6.000,-

()

O C

H O T N
9