Anda di halaman 1dari 15

BAB II STATUS PENDERITA

I.Identifikasi Nama: Dery Umur: 23 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Kebangsaan : Indonesia Pekerjaan: Karya an !lamat: Jl" Let"#imanjutak no $%&' kemuning Palembang (anggal Pemeriksaan : ) No*ember 2%$3

II. Anamnesis a" Keluhan Utama +ulut mengot ke kiri

b" ,i ayat Perjalanan Penyakit -nam hari sebelum ke rumah sakit' .enderita mengeluh lidah terasa tebal dan hambar" Keesokan harinya saat .enderita men/u/i muka' tiba-tiba .enderita merasa mulut sedikit mengot ke kiri" #aat .enderita berkumur' air mengalir keluar" Penderita kesulitan untuk berkumur"Kelo.ak mata kanan .enderita juga sulit untuk menutu." #isi ajah sebelah kanan terasa tebal"

Lalu' .enderita berobat ke dokter diberi obat" Penderita tidak tahu nama obat tersebut" Dokter mengatakan obat yang diberikan untuk mengurangi .enekanan sara0 ajah" Penderita mengaku sering ter.a.ar angin saat mengendarai motor malam hari se.ulang bekerja" Penderita juga ham.ir setia. hari ter.a.ar udara !1 saat bekerja di kantor"

Penyakit ini baru diderita untuk .ertama kalinya"

/" ,i ayat Penyakit (erdahulu ,i ayat trauma ke.ala disangkal" ,i ayat gangguan .endengaran dan .enge/a.an disangkal" ,i ayat keluar /airan berbau dari telinga kanan dan bengkak .ada bagian telinga kanan disangkal" ,i ayat in0luen2a baru-baru ini disangkal ,i ayat /a/ar air disangkal

d" ,i ayat Pekerjaan Penderita bekerja sebagai karya an P("!grindo +as Pusri" #etia. hari .enderita bekerja selama 3 jam" Penderita mengetik tugas-tugas di ruang kerja" ,uang kerja .enderita te.at berada di ba ah !1"

e" ,i ayat #osial -konomi Penderita bekerja sebagai karya an .erusahaan dengan gaji sekitar ,. 3"%%%"%%%4 bulan" #osial ekonomi : /uku.

III.Pemeriksaan Fisik A.Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: 5aik Kesadaran : /om.os mentis -6+)7& (inggi badan4berat badan : $8%/m4 8% kg 5+I : 26'2 kg4m2

1ara berjalan 4 9ait

: normal tidak ada kelainan !ntalgik gait: -

Bahasa / bicara Komunikasi *erbal

:emi.arese gait: #te..age gait: Parkinson gait: (redelenberg gait: ;addle gait: Lain - lain: -

: 5aik

Komunikasi non*erbal : 5aik Tanda vita (ekanan darah Nadi Perna0asan #uhu : $3%48% mm:g : 83 <4menit : $8 <4menit : 3)'8 %1

!u it : (idak ada kelainan Status Psikis #ika.: koo.erati0 -ks.resi ajah: baik =rientasi: baik Perhatian: baik

B. Saraf "saraf #tak I II III I$ $ $I $II Nervus N"=l0aktorius N"=.tikus N"=//ulomotorius N"(ro/hlearis N"(rigeminus N"!bdu/ens N">as/ialis !anan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Li.atan dahi datar?@A Lago0talmus?@A !iri Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Pli/a Nasolabialis datar?@A $III I% % %I %II N"7estibularis N"9losso.haringeus N"7agus N"!//essorius N":y.oglosus #udut mulut tertinggal Normal Normal Normal Normal normal Normal Normal Normal Normal Normal

&. !e'a a 5entuk Ukuran Posisi +ata : : normal : normo/e.hali : konjungti*a anemis ?-A' sklera ikterik ?-A' strabismus ?-A'

e<o0talmus ?-A' lago0talmus mata kanan ?@A4mata kiri?-A :idung (elinga +ulut ;ajah : de*iasi se.tum ?-A : serumen ?-A : sudut mulut kanan tertinggal ?@A : .li/a nasolabialis kanan datar ?@A

9erakan abnormal: ?-A

D. (eher Ins.eksi : dinamis' simetris' .osisi trakea normal' .embesaran K95?-A'

kontrol terhada. ke.ala baik Pal.asi : J7P tidak meningkat' kaku kuduk ?-A

Luas 9erak #endi !nte 4 retro0leksi ?n )&4&%A Latero0leksi ?D4#A ,otasi : )&%4&%% : 6%%43%%

?n 6%46%A

?D4#A ?n 6&46&A

: 6&%43%%

(est .ro*okasi Lhermitte test 4 #.urling : tidak dilakukan (est 7alsal*a Distraksi test (est Na02iger : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

E. Th#rak 5entuk : normal

Pemeriksaan -ks.ansi (horaks : tidak dilakukan Paru" 'aru - Ins.eksi - Pal.asi - Perkusi - !uskultasi )antun* - Ins.eksi - Pal.asi - Perkusi : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : statis dan dinamis simetris : stem 0remitus sama kanan-kiri : sonor : *esikuler ?@A normal' ronki ?-A' hee2ing ?-A

- !uskultasi : suara jantung normal' murmur ?-A' gallo. ?-A

F. Abd#men - Ins.eksi - Pal.asi - Perkusi : datar : lemas' he.ar dan lien tak teraba' nyeri tekan ?-A : tim.ani

- !uskultasi : bising usus ?@A normal

+. Trunkus

Ins.eksi

: #imetris De0ormitas Lordosis #/oliosis 9ibbus :airy s.ot Pel*i/ (ilt : ?-A : ?@A dalam batas normal : ?-A : ?-A : ?-A : simetris

Pal.asi : -#.asme otot-otot .ara *ertebrae -Nyeri tekan Luas gerak sendi lumbosakral -!nte 4retro 0leksi ?B&43&A -Latero0leksi ?D4#A ?6%46%A -,otasi ?D4#A ?3&43&A : B&43& : 6%46% : 3&43& : tidak ada : tidak ada

(est .ro*okasi 7alsa*a test LaseCue :: -4-

(est 5aragard dan #i/ard : -4Na02iger test (est #L, (est =D1onnell >N#( (est Patri/k (est Kontra Patri/k (est 9aenslen (est (homas (est =berDs : -4: -4: tidak dilakukan : tidak dilakukan : -4: -4: -4: -4:-

Na/halas knee 0le<ion test: tidak dilakukan

+/"5ride sitting test

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

EeomanDs hy.re<tension

+/"5ridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan (est #/hober : tidak dilakukan

,. An**#ta +erak Atas

Ins'eksi De0ormitas -dema (remor Neur# #*i -#t#rik 9erakan Kekuatan !bduksi lengan >leksi siku -kstensi siku -kstensi rist >leksi jari-jari tangan !bduksi jari tangan (onus (ro.i ,e0leks >isiologis ,e0leks tendon bise.s ,e0leks tendon trise.s ,e0leks Patologis :o00man (romner

!anan (idak ada (idak ada (idak ada De.tra /uku.

!iri (idak ada (idak ada (idak ada Sinistra /uku.

@& @& @& @& @& @& Normal -utro0i

@& @& @& @& @& @& Normal -utro0i

Normal Normal

Normal Normal

(idak ada (idak ada

(idak ada (idak ada

#ensorik Proto.atik : normal

Pro.riose.tik : normal 7egetati0 : normal

Peni aian fun*si tan*an !natomi/al 9ri.s #.read Palmar !bdu/t Pin/h (uas +erak Sendi Luas 9erak !kti0 De<tra %-$3%F $3%F-% %-$3%F %-)%F B%F-% %-B%F %-$&%F $&%F-% %-8%F Normal Normal Normal Normal Normal

kanan Normal Normal Normal Normal Normal

kiri

Pasi0 De<tra %-$3%F $3%F-% %-$3%F %-)%F B%F-% %-B%F %-$&%F $&%F-% %-8%F

!kti0 #inistra %-$3%F $3%F-% %-$3%F %-)%F B%F-% %-B%F %-$&%F $&%F-% %-8%F

Pasi0 #inistra %-$3%F $3%F-% %-$3%F %-)%F B%F-% %-B%F %-$&%F $&%F-% %-8%F

#endi !bduksi 5ahu !dduksi 5ahu >leksi 5ahu -kstensi 5ahu -ndorotasi 5ahu -ksorotasi 5ahu >leksi #iku -kstensi #iku -kstensi .ergelangan tangan >leksi .ergelangan

%-3%F

%-3%F

%-3%F

%-3%F

tangan Pronasi #u.inasi (est Pro*okasi

%-B%F %-B%F

%-B%F %-B%F : tidak dilakukan

%-B%F %-B%F

%-B%F %-B%F

I. An**#ta +erak Ba/ah Ins'eksi De0ormitas -dema (remor Pa 'asi Nyeri (ekan ?lokasiA Diskre.ansi Neur# #*i -#t#rik 9erakan Kekuatan >leksi Paha -kstensi Paha -kstensi lutut >leksi lutut Dorso0leksi .ergelangan kaki Dorso0leksi ibu jari kaki Plantar 0leksi .ergelangan kaki (onus (ro.i ,e0leks >isiologis ,e0leks tendon .atella Normal Normal @& @& @& @& @& @& @& Normal -utro0i @& @& @& @& @& @& @& Normal -utro0i De.tra /uku. Sinistra /uku. !anan (idak ada (idak ada (idak ada (idak ada (idak ada !iri (idak ada (idak ada (idak ada (idak ada (idak ada

,e0leks tendon a/hilles ,e0leks Patologis 5abinsky 1haddo/k

Normal

Normal

(idak ada (idak ada

(idak ada (idak ada

Sens#rik Proto.atik Pro.riose.tik $e*etatif : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

(uas *erak sendi Luas 9erak !kti0 De<tra %-B%F %o-$%o-$&o %-6&F 6&F-% %-$3&F %-$2%F %-2%F Pasi0 De<tra %-B%F %o-$%o-$&o %-6&F 6&F-% %-$3&F %-$2%F %-2%F !kti0 #inistra %-B%F %o-$%o-$&o %-6&F 6&F-% %-$3&F %-$2%F %-2%F Pasi0 #inistra %-B%F %o-$%o-$&o %-6&F 6&F-% %-$3&F %-$2%F %-2%F

#endi !bduksi Paha !dduksi Paha >leksi Paha -kstensi Paha >leksi Lutut -kstensi Lutut Dorso0leksi Pergelangan

Kaki Plantar 0leksi %-&%F Pergelangan Kaki In*ersi Kaki -*ersi Kaki %-2%o %-)%o

%-&%F

%-&%F

%-&%F

%-2%o %-)%o

%-2%o %-)%o

%-2%o %-)%o

Tes Pr#v#kasi Sendi (utut #tres test Dra er (est

!anan (idak ada (idak ada

!iri (idak ada (idak ada (idak ada (idak ada (idak ada

(est (unel .ada sendi lutut (idak ada (est :oman (es lain-lain (idak ada (idak ada

). Pemeriksaan" 'emeriksaan ainn0a 5o el test 4 5ladder test #ensorik .eri anal : tidak dilakukan

+otorik s.hin/ter ani eksternus : tidak dilakukan 51, ?5ulbo/a*ernosis ,e0leksA : tidak dilakukan

>ungsi luhur !0asia !.raksia !gra0ia !le<ia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

I$. Pemeriksaan Penun1an* (idak ada $. Resume #eorang laki-laki' 23 tahun' seorang karya an .erusahaan datang dengan keluhan utama mulut agak mengot ke kiri" -nam hari sebelum ke rumah sakit' .enderita mengeluh lidah terasa tebal dan hambar" Keesokan harinya saat .enderita men/u/i muka' tiba-tiba

.enderita merasa mulut sedikit mengot ke kiri" #aat .enderita berkumur' air mengalir keluar" Penderita kesulitan untuk berkumur"Kelo.ak mata kanan .enderita juga sulit untuk menutu." #isi ajah sebelah kanan terasa tebal" Penderita mengaku sering ter.a.ar angin saat mengendarai motor malam hari se.ulang bekerja" Penderita juga ham.ir setia. hari ter.a.ar udara !1 saat bekerja di kantor"Penyakit ini baru diderita untuk .ertama kalinya" Pada .emeriksaan 0isik umum' keadaan umum baik' kesadaran /om.os mentis' tanda *ital dalam batas normal" Pada .emeriksaan sara0-sara0 otak dida.atkan .arese N"0as/ialis ?N"7IIA dekstra .eri0er yang ditunjukkan dari kerutan dahi kanan datar ?@A' lago0talmus mata kanan ?@A' .li/a nasolabialis kanan datar ?@A dan sudut mulut kanan tertinggal" Ugo >is/h #/ale: P#sisi Istirahat -en*erutkan dahi -enutu' mata Tersen0um Bersiu T#ta Ni ai 56 76 86 86 76 Presentasi 234 96 96 96 96 96 Sk#r 7: 9 57 57 9 96

$I. Eva uasi

N# (eve I&F !#ndisi Saat Ini Sasaran $" #truktur dan >ungsi#ulit berkumur-kumur dan+engurangi4men/egah sulit menutu. mata kanan bertambah berat

.aresis

2" !kti*itas

(idak

ada

gangguan+em.ertahankan berakti*itas dalam

kemam.uan kehidu.an kemam.uan kegiatan

akti*itas sehari-hari 3" Partisi.asi

sehari-hari Penderita da.at mengikuti+em.ertahankan kegiatan di lingkunganber.artisi.asi

dalam

kantor dan sekitar

kantor dan lingkungan sekitar

1atatan : I1> ?International Classification of Function) 2%$2

DIA+N;SA !(INIS 5ellDs .alsy de<tra e"/ .arese N"7II de<tra .eri0er

$II. Pr#*ram Rehabi itasi -edik Fisi#tera'i (era.i .anas : +;D ?+i/ro a*e DiathermyA 3< seminggu sebanyak &< (era.i dingin #timulasi Listrik (era.i Latihan : : : Latihan otot-otot ?mengangkat alis' ajah dan masase mengerutkan ajah dahi'

menutu. mata' mengangkat sudut mulut' tersenyum' bersiul4meniu. yang dilakukan di de.an ka/aA

(raksi ;ku'asi tera'i !DL e<er/ise

:-

: Latihan berkumur' latihan minum dengan sedotan' latihan meniu. lilin' latihan

menutu. mata' mengerutkan dahi di de.an ka/a dan mengunyah .ermen karet"

;rt#tik 'r#stetik : Tera'i /icara S#sia medik Edukasi :: +emberikan dukungan ke.ada .enderita : Kom.res hangat .ada sisi sakit selama 2% menit' masase ajah yang ajah yang

sakit ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sisi ajah yang sehat' biasakan

menutu. kelo.ak mata se/ara .asi0 sebelum tidur' memakai ka/amata bila ber.ergian"

$III. Tera'i -edikament#sa 7it 5$2 tab 2 < $

I%. Pr#*n#sa +edik : 5onam >ungsional: 5onam