Anda di halaman 1dari 6

BAB III

1. IDENTITAS a. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Tanggal Pengkajian Jam masuk Diagnosa Medis b. Identitas Nama Umur Hubungan : Tn. N S : 73 tahun : Suami : Ny. N : 62 tahun : Taluak Jambu Air : 18 April 2014 : 14.45 : Susp. Nonstemi + DM terkontrol obat ,

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien baru masuk IGD dengan keluhan nyeri dada sejak tadi sore menjalar ke bahu kiri, nafas sesak, riwayat jantung post dirawat 3 minggu yang lalu. Dengan TD : 130/90, nafas 28 x/i , nadi 110 x/i, suhu 37C, nafsu makan menurun, keringat dingin dan nafsu makan menurun. Pasien mengatakan batuk berdahak sejak tadi malam. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dada sejak tadi sore menjalar ke bahu kiri dan nafas sesak sesak tadi sore dengan pernafasan 28 x/i. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien dengan riwayat jantung dan riwayat hipertensi. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama.

3. TINDAKAN KEPERAWATAN a. ISDN 5 gr SL b. Injeksi wiacid c. Pemeriksaan GDR d. Pemeriksaan EKG e. Pemberian O2 dengan kanula nasal dengan aliran 3L/menit

4. PRIMARY SURVEI Airway :

Jalan nafas Ny. N tidak paten, terdapat obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh penumpukan sekret. Breathing :

Pola nafas tachypneu dengan frekuensi nafas > 20x/ menit. Terdapat bunyi nafas tambahan Rhonci.Pergerakan dinding dada sama. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan. Circulation :

Pasien dengan kesadaran kesadaran compos mentis dan GCS 15. Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, akrar hangat. Nadi cepat dan kuat takikardi dengan frekuensi 110x/i. Klien tampak pucat, akral teraba hangat dan konjungtiva tidak anemis. Disability :

Kesadaran = Somnolen, GCS = 15 (E4 V5 M6)

5. SECONDARY SURVEI Keadaan Umum Kesadaran TTV : : : Baik compos mentis = , GCS : 15 (E4 M5 V6) TD : 130/90 mmHg

Suhu : 37 derjat celcius Nadi P : 110x/menit : 28x/menit

Pemeriksaan Head to toe : Kepala: I: P: Mata: I: P: Hidung : I: Mulut : I: Telinga: I: Leher: I: P: Simetris kiri dan kanan Arteri karotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, JVP 5-2 Simetris kiri dan kanan, adanya serumen pada sebelah kanan Mukosa bibir kering, gigi tidak lengkap, tidak ada karies dentis Simetris, terdapat secret sebelah kanan, terpasang nasal kanul 3 L/i. Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Tidak ada nyeri tekan. Kulit kepala bersih,warna rambut putih (beruban) Tidak ada hematom, tidak ada edema, rambut rontok

Thorax (paru-paru): I: P: P: A: Jantung : I: P: P: A: Abdomen : I: A: P: Simetris, tidak terdapat luka bekas operasi Bising usus (+) Tidak terdapat pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba masa Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba di RIC 5 Pekak, terdapat pembesaran jantung Bunyi S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan Simetris, warna kulit merata Pergerakan dinding dada sama Sonor terdapat bunyi nafas tambahan ronchi (+), wheezing (-)

P: Genetalia: I: Ekstremitas: Atas

Timpani

Bersih dan tidak ada hemoroid,

: akral hangat, sianosis (-), edema(-)

Bawah : akral hangat, sianosis (-), tidak ada kelemahan ekstremitas.

Kekuatan otot :

5555 5555

5555 5555

6. TERAPHY a. ISDN 5 gr SL b. Injeksi wiacid 1 amp c. Pemeriksaan GDR d. Pemeriksaan EKG e. Pemberian O2 dengan kanula nasal dengan aliran 3L/menit

7. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI TINDAKAN KEPERAWATAN a. EKG indikasi: adanya kelainan irama jantung, adanya kelainan irama jantung, adanya kelainan miokard, adanya pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis, gangguan elektrolit, adanya perikarditis, pembesaran jantung.

b. Pemberian O2 Manfaat : Untuk mencegah hypoxia Untuk memenuhi kekurangan zat asam ( oksigen )\ Sebagai tindakan pengobatan

Indikasi :dilakukan pada pasien anoksia,hipoksia dilakukan pada pasien yang mengalami kelumpuhan alat-alat pernafasan,dilakukan pada pasien dengan keadaan gawat, dilakukan pada pasien yang memperlihatkan tanda-tanda syok

Kontra indikasi : bila mengguankan masker hidung hendaknya di ganti 8 jam, harus selalui menggunakan pelembab udara humudi fayer.

8. ANALISA DATA No 1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas sejak tadi sore. Pasien mengatakan batuk sejak tadi malam. DO : Tanda-tanda vital TD = 120/90 mmhg HR= 28 x/menit Nadi= 110 x/menit Pasien tampak batuk berdahak Peningkatan produksi sputum Retraksi dinding dada (+) Pernafasan cuping hidung (+) Kelainan bunyi nafas Ronchi (+), Wheezing(-) 2. Ds: Pasien mengatakan nyeri pada dada menjalar ke dada kiri. Do: Agen cedera biologis Nyeri akut Data Etiologi Obstruksi jalan nafas, penumpukan sekret Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pasien tampak meringis.

Skala nyeri 5 GCS : 13 (E3 V5 M5) Takikardi dengan frekuensi 110 x/ menit

Akral hangatpasien tampak letih

Pasien gelisah

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas, penumpukan sekret 2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis 3. Perfusi jaringan tidak adekuat b.d penurunan curah jantung 4. Kecemasan b.d ketakutan akan kematian 5. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

Anda mungkin juga menyukai