A.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku bangsa Status pernikahan Alamat No RM Tanggal Masuk RSMR Dikasuskan Tanggal B. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis : Tanggal 4 mei 2013 Keluhan Utama : rasa panas didada sejak 3 hari smrs Riwayat Penyakit Sekarang : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak nafas. Sesak nafas terjadi secara tiba-tiba. Sesak nafas tidak menjalar dipengaruhi Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh rasa panas seperti terbakar didadanya. Rasa panas ini dirasakan menjalar dari ulu hati ke dada yang datangnya hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sakit ketika menelan, kesulitan menelan makanan disangkal oleh Os. Mual, muntah, keringat dingin disangkal oleh os. Nyeri dada, sesak, bengkak pada kaki disangkal oleh Os. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit rasa terbakar di dada ini semakin mengganggu aktivitas os sehingga os tidak bisa tidur pada malam hari. Hal ini membuat Os merasa lemas. Os juga mengeluhkan pusing. Pusing yang dirasakan tidak berputar dan terjadinya hilang timbul. Nyeri pada ulu hati juga dikeluhkan Os. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk tetapi tidak menjalar ke dada dan punggung. Os makan 3 kali sehari. Os mempunyai kebiasaan memakan makanan yang asin. Selain itu Os juga mengkonsumsi kopi tiap pagi hari. BAB dan BAK os tidak mengalami gangguan. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal oleh Os. Os sudah berhenti merokok sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal oleh Os. Sakit kepala Os jarang berolahraga. : Tn.S : Laki-laki : 59 tahun : Islam : Jawa : Menikah : Hadiwarno, RT. 02 RW. O1, Mejobo, Kudus : 346467 : 4 Mei 2013 : 4 Mei 2013

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat mengalami penyakit yang sama disangkal.Riwayat penyakit maag ,penyakit jantung, hipertensi, DM disangkal oleh pasien. Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit DM,alergi,Asma, Tuberkulosis, Hipertensi, sakit jantung dan ginjal dalam keluarga disangkal oleh pasien. C. PEMERIKSAAN JASMANI a. Pemeriksan umum Keadaan umum : tampak lemas Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : Tekanan darah : 130/90 mHg Nadi : 80 kali/menit (irama regular, kuat angkat) Nafas : 18 kali/menit Suhu aksila : 36,5o C Berat badan : 57 kg Tinggi badan : 152 cm BMI : 24,8 kg/m2 ( overweight) b. Pemeriksaan Fisik Kulit : ikterik (-) pada kaki dan telapak tangan, sianosis (-), pucat (-), lesi (-), ptechie(-), Kepala : normocephali, turgor dahi cukup, tidak teraba benjolan Mata : edem palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat ( -/-), sclera ikterik (-/-), pupil Isokor diameter 3mm, refleks cahaya (+/+) Hidung : pernafasan cuping hidung (-), secret (-), epistaksis(-) Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang, faring Hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi ginggiva (-) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, retraksi suprasternal (-), JVP 5-2cm H20 Thorax Inspeksi : bentuk thorax normal,pergerakan dinding dada tidak simetris saat statis dan dinamis,tampak thoraks kanan tertinggal Tipe pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga(-), spider naevi(-), vena kolateral (-), tidak ada benjolan Palpasi : fremitus kanan melemah, nyeri tekan pada thoraks kanan (+), sela iga tidak melebar Pulmo Anterior Posterior 2

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan dinding dada tidak simetris saat statis dan dinamis, tampak paru kanan tertinggal Sela iga tidak melebar, fremitus fokal melemah pada sisi sebelah kanan, nyeri tekan (+) Kiri : Sonor di seluruh lapangan paru, Kanan : redup mulai IC III Batas paru hati : linea midclavicula dextra intercosta V Kiri : Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan: rh(-/-),wh(-/-) Kanan : Suara nafas dasar vesikuler melemah, suara tambahan (rh-/-),wh(-/-)

Pergerakan dinding dada tidak simetris saat statis dan dinamis, tampak paru kanan tertinggal Sela iga tidak melebar, fremitus fokal melemah pada sisi sebelah kanan, , nyeri tekan (+) Kiri : Sonor di seluruh lapang paru,kanan : redup mulai IC 4

Kiri : Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan: rh(-/-),wh(-/-) Kanan : Suara nafas dasar vesikuler melemah, suara tambahan (rh-/-),wh(-/-)

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra intercosta VI : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS VI 1cm medial linea midclavicula sinistra : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi

: datar, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak luka bekas operasi, striae ( -), caput medusa (-), tidak ada benjolan atau massa : bising usus ( +), normal : Timpani, shifting dullness (-), area traube timpani, liver span 8cm : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium(+) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran 3

Auskultasi Perkusi Palpasi Hati Lien

Ginjal : nyeri ketok CVA (-), ballotemen (-) Genital Ekstremitas : tidak dilakukan : Superior -/-/+/+ -/-/Inferior -/-/+/+ -/-/-

Sianosis Edema Akral hangat Clubbing finger Palmar eritem

Ekstremitas Superior Otot : tonus Otot : Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Inferior Otot : tonus Otot : massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema

Dextra Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 -

Sinistra Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 -

D. Daftar Abnormalitas 1. Panas seperti terbakar di dada 2. Pusing 3. Nyeri tekan epigastrium 4. Tidak bisa tidur 5. Badan terasa lemas 6. Tekanan darah 200/110 mmHg E. Problem 1. Panas seperti terbakar di dada Asessment : A.GERD B. NERD C. Angina Pectoris D. Infark miokard 4

IPDx : IPTx : IPMx : IPEx :

Pemeriksaan darah rutin ( hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit ) Endoskopi Foto rontgen thoraks EKG

Omeprazole 2x 20 mg Cisapride 3x5 mg

Monitoring keluhan pasien Monitoring tanda-tanda vital

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya Meninggikan posisi kepala saat tidur Menghindari makan menjelang tidur Menghindari teh, coklat, kopi (meningkatkan sekresi asam)

2. Hipertensi Assesment : A. Penyakit kardiovaskuler : - Hipertrofi ventrikel kiri - Angina pectoris - Gagal jantung B. Gagal ginjal C. Retinopati hipertensif Ipdx :

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan lipid darah (LDL,HDL,cholesterol total,trigliserida) Ekg Funduskopi Ureum, kreatinin, asam urat, creatinin clearance Urinalisis

IPTx : 5

 IPMx :

Hidroklorotiazid 1x 25 mg Captopril 3 x 25 mg

Monitoring tanda-tanda vital Keluhan pasien

IPEx : Diet rendah garam Diet rendah lemak Penurunan berat badan Menghindari stress

D. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad functionam : Bonam Ad sanationam : Bonam