Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad Bicentenaria de Aragua Secretara San Joaqun de Turmero Estado Aragua

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PLANILLA DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN F-41-PSINI-01-09 Tipo de Solicitud: Inscripcin por primera vez Nmero de Sobre: 105-22365 Lapso Acadmico: 2013-II

DATOS PERSONALES Cdula de Identidad: 23795952 Apellidos y Nombres: PARRA MENDEZ, CARLOS JULIO Nacionalidad: Venezolano Fecha de Nacimiento: 20/03/1996 Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Celular: 0414-9434501 Email: jcparrac@hotmail.com Ud. Trabaja?: No trabajo Tiene Ud. Vehculo?: No tengo vehculo. Datos de su Lugar de Nacimiento Pas: Venezuela Estado: ARAGUA Ciudad: Maracay Datos de su Representante Legal Cdula de Identidad: 9674277 Primer y segundo apellidos: MENDEZ SARMIENTO Primer y segundo nombre: ALICE TERESA Edad: 42 Direccin: Calle Los Mangos numero 23-22 Urb. Fundacion Mendoza Maracay Telfono o celular: 0414-4615523 Parentesco: Mi Madre Direccin de Residencia: Calle Los Mangos numero 23-22 Urb. Fundacion Mendoza Telfono de Residencia: 0243-2341229 Direccin Permanente: Calle Los Mangos numero 23-22 Urb. Fundacion Mendoza Telfono de la direccin permanente: 0243-2341229 Estado: ARAGUA Ciudad: Maracay

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DATOS ACADMICOS

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Tipo institucin: Pblica Nombre de la institucin: Liceo Nacional Jose Luis Ramos Turno que estudi: Maana Especialidad: Ciencias Promedio de notas: 17.75 puntos Fecha de Graduacin 31/07/2013 Estado (ltimo ao de bachillerato): ARAGUA Ciudad (ltimo ao de bachillerato): MaracayR.U.S.N.I.E.S: 1089799 Recibi orientacin para la escogencia de la carrera: Si recib orientacin Est decidido con la escogencia de la carrera: Si lo estoy Ha ocupado Ud. cargos durante el bachillerato relacionados con representacin estudiantil, deportes, etc.: Si Cargo ocupado: Genios Matemticos / representacion de olimpiadas matematicas a nivel bachillerato Ha cursado Ud. Estudios en otra institucin de educacin superior: No Datos de la carrera que desea cursar en esta institucin Carrera: Derecho Turno en que desea estudiar: Maana Nucleo donde cursar sus estudios: San Joaqun - Turmero Le gustara cursar estudios a distancia: No me gustara Actividades Deportivas Ajedrez Tenis de Mesa Otros Actividades Artsticas Pintura Otras Actividades Relaciones Humanas

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DATOS SOCIECONMICOS Dnde vivir Ud. Mientras estudie: Con mis padres Quin costea sus estudios: Mi padre Disfruta Ud. de: Ningun tipo de ayuda Ingreso mensual familiar: Desde 2.001,00 ms Viven sus padres: Ambos Estado civil de sus padres: Casados Vive Ud. Con: Mis Padres Adultos y nios que viven en su hogar: 3 adultos y 0 nios Tiene Ud. hermanos: Si, tengo 1 hermano(s) Hermanos en educacin primaria: 0 hermano(s) Hermanos en educacin secundaria: 0 hermano(s) Hermanos en educacin superior: 1 hermano(s) Tiene Ud. hijos: No tengo ningn hijo Variable de Discapacidad Ninguna variable Ud. Escribe con la mano: Izquierda Ud. Pertenece a una etnia: No pertenezco a ninguna etnia Informacin Adicional: Usted fuma: No fumo Esta es una Universidad Ecolgica

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___________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE

______________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

_______________________________________ NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO

______________________________ FIRMA Y SELLO

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