Anda di halaman 1dari 9

DOKUMEN KUALIFIKASI

kEGIATAN PEKERJAAN

: APBD Kab. Bangka T. A 2014 : PENAMBAHAN RUANG KELAS SEKOLAH ( TRK SD NEGERI 5 SIMPANG TERITIP ) KEC. SIMPANG TERITIP KAB. BANGKA BARAT.

LOKASI T.A

: Kec. Simpang Teritip Kabupaten Bangka Barat. : 2014

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI


Pengadaan pekerjaan
PENAMBAHAN RUANG KELAS SEKOLAH ( TRK SD NEGERI 5 SIMPANG TERITIP ) KEC. SIMPANG TERITIP KAB. BANGKA BARAT Kelompok Kerja (POKJA) IV Kontruksi Bagian Layanan Pengadaan Barang / Jasa Sekertariat kabupaten bangka barat. Tahun Anggaran 2014 Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2014 Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon Email : Sumaryanto : Direktur : CV. SUTRA UNGU : Jl. Gurami III No 127 Kel. Gabek I Kec. Gabek Pangkalpinang : 082318251188 : cvsutraungu@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat akte Pendirian Perusahaan CV. SUTRA UNGU No 14 tanggal 13 Juli 2012 Notaris MUHAMMAD ISKANDAR,.SH. 2. Saya bukan pegawai K/L/D/I. 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengdilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang diberhentikan. 6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili , tidak masuk dalam daftar hitam. 7. Data-data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagian berikut.

A. DATA ADMINISTRASI. 1. UMUM 1 2 3 Nama Perusahaan Status Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telepon No.Fax Email Alamat Kantor Pusat No. Telepon No.Fax Email : CV. SUTRA UNGU : x pusat Cabang

: Jl Gurami III No 127 Gabek I Pangkalpinang. : 082318251188 : (0717) 4255010 : cvsutraungu@yahoo.co.id : : : : -

B. IZIN USAHA IUJKN Nomor Tanggal Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin : : : : 1-005155-1971-2-00012 22 Januari 2014 10 Oktober 2015 Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

C. IZIN LAINNYA SBU Nomor Tanggal Masa berlaku izin usaha Instansi Pemberi Izizn SITU/SIG Nomor Tanggal Masa berlaku izin usaha Instansi Pemberi izin : : : : 00059 /KEP-IZIN /KPPT /I / 2013 21 Januari 2013 Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu : : : : 00279993 10 Oktober 2013 10 Oktober 2015 LPJKD Propinsi Bangka Belitung

TDP Nomor Tanggal Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi Izin

: : : :

31.02.3.41.00495 29 Januari 2014 29 Januari 2019 Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

SIUP Nomor Tanggal Masa berlaku izin usaha Instansi Pemberi Izin

: : : :

00060 / KEP-IZIN / KPPT / PM / I / 2013 21 Januari 2013 21 Januari 2018 Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA 1. Akte Pendirian CV Nomor Akte : - 16 Tanggal : 20 Nopember 2002 Nama Notaris : MUHAMMAD ISKANDAR, SH. 2. Akte Perubahan CV. Nomor Akte Tanggal Nama Notaris

: - 14 : 13 Juli 2012 : MUHAMMAD ISKANDAR, SH.

E. PENGURUS PERUSAHAAN I. Komisaris Untuk CV. N0. 1. Nama Soeparti Joeliani No. KTP 1601031508690001 Jabatan dalam badan usaha Komanditer

II. Direksi / Pengurus Perusahaan No. Nama No. KTP Jabatan dalam badan usaha Direktur Wakil Direktur

1. 2.

Sumaryanto Herman Sukamto

0954016207818545 1901066606860001

F. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham No. Nama 1. 2. Sumaryanto Herman Sukamto

No. KTP 0954016207818545 1901066606860001

Alamat JL. Baru No.1 Baturusa Kec. Werawang Kab. Bangka Jl. Baru. Baturusa Kec Merawang Kab. Bangka Jl. Gurami III Gabek I Pangkalpinang

% 50 25

3.

Soeparti Joeliani

1601031508690001

25

2. Pajak. 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Wajib Pajak Tahun Terakhir Nomor /Tanggal 3. Laporan bulanan PPH / PPN tiga Bulan terakhir Nomor / Tanggal : 01.880.837.8-304.000

: 304-01-00000456 / 12 Februari 2014

Jan.

: S-01004226/PPH2114/WPJ.03/KP.0603/2014 S-01004250/PPN1111/WPJ.03/KP.0603/2014 S-01004225/PPH25/WPJ.03/KP.0603/2014 : S-01004226/PPH2114/WPJ.03/KP.0603/2014 S-01004230/PPN1111/WPJ.03/KP.0603/2014 S-01004225/PPH25/WPJ.03KP.0603/2014 : S-01007961/PPH2114/WPJ.03/KP.0603/2014 S-01007962/PPN1111/WPJ.03/KP.0603/2014 S-01007960/PPH25/WPJ.03/KP.0603/2014

10 02 2014 10 02 - 2014 10 02 2014 05 03 2014 05 -03 - 2014 05 03 2014 03 04 - 2014 03 04 - 2014 03 04 - 2014

Peb.

Mrt.

K. MODAL KERJA

Surat Dukunga Keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai Terbilang : 596/ PKP/3/B/2014 : 25 April 2014 : BANK SUMSELBABEL : Rp. 33.970.000,00,: ( Tiga Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Pangkalpinang, 26 April2014 CV. SUTRA UNGU

Sumaryanto Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama : Sumaryanto : Direktur : CV. SUTRA UNGU

Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan.PENAMBAHAN RUANG KELAS SEKOLAH ( TRK SD NEGERI 5 SIMPANG TERITIP ) KEC. SIMPANG TERITIP KAB. BANGKA BARAT . dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN). 2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Daerah Kabupaten Bangka, yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses pengadaan ini. 3. Akan mengikuti proses pengadaan sencara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundanga undangan. 4. Apabila melanggar hal hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. Bersedia. Menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencatuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Pangkalpinang, 26 April 2014 CV. SUTRA UNGU

Sumaryanto Direktur

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PEKERJAAN PENYEDIAN BARANG / JASA UNTUK JASA PEMBORONGAN KUALIFIKASI I. : Kecil

DATA PENYEDIA BARANG / JASA. 1. Nama Badan Usaha 2. Sub Bidang Pekerjaan 3. Alamat 4. Golongan Sertifikat 5. Kekayaan bersih : CV. SURTA UNGU : Arsitektur /Bangunan-bangunan non Perumahan lainnya Termasuk Perawatannya (AP. 21005). : Jln. Gurami III Gabek I Pangkalpinang : Gred 4. : Rp. 1.800.000.000,-

II. PROYEK YANG SEDANG DI TANGANI. No. Nama Paket No Pekerjaan Pekerjaan Pemborongan (SPP) 1. Jumlah Nilai Paket (NP) yang sedang dikerjakan Rp. 0,-

Mulai

Selesai

Nilai (Rp)

III. PENETAPAN KEMAMPUAN PEKERJAAN. Sisa Kemampuan Paket (SKP) = KP - Jumlah paket yang sedang dikerjakan = 5 -0 =5 Paket yang diminati sesuai dengan urutan : 1. PENAMBAHAN RUANG KELAS SEKOLAH ( TRK SD NEGERI 5 SIMPANG TERITIP ) KEC. SIMPANG TERITIP KAB. BANGKA BARAT Kami menyadari jika kami memberikan keterngan keterngan yang tidak benar maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan negri. Pangkalpinang, 26 April2014 CV. SUTRA UNGU

Sumaryanto Direkrtur