Anda di halaman 1dari 4

CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAP KB SUNTIK 1 BULANAN

Disusun Oleh :

Fatimah Nur Rahma (B1301053)

I-A DIII Kebidanan

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2014

CONTOH PENCATATAN KB SUNTIK 1 BULAN Kasus : Ny. B akan berencana melakukan KB suntik 1 bulanan karena beliau sudah merasa cukup dengan kehadiran kedua buah hatinya. Pengkajian Hari/Tanggal : Sabtu, 13 April 2014 Jam : 08.30 WIB No. RM : 1036

A. SUBJEKTIF 1. Biodata Nama : Ny. B Nama Suami : Tn. D Usia : 40 tahun Usia Suami : 45 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Alamat : Grogol-Diwek Alamat : Grogol-Diwek 2. Alasan Kunjungan Ibu mengatakan bahwa beliau ingin suntik KB 1 bulanan. 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan tidak ada keluhan. 4. Riwayat Menstruasi Ibu mengatakan haid pertama umur 12 tahun. Siklus menstruasi 28 hari dengan lama haid 7 hari dan menghabiskan 1-3 buah softek/hari. Ibu mengatakan sifat darah encer dengan warna merah darah. Ibu mengatakan saat haid ia tidak ada keluhan. 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu. Ibu mengatakan anak pertamanya lahir tahun 2000 dengan umur 9 bulan jenis persalinan SPT-B penolong bidan berat badan dan tinggi badan 2900 gr/50 cm. Sedangkan anak keduanya lahir tahun 2003 dengan umur 9 bulan jenis persalinan SPT-B penolong bidan berat badan dan tinggi badan 2650 gr/48 cm. 6. Riwayat Kesehatan Lalu Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di RS/Puskesmas dan Ibu juga tidak mempunyai penyakit menurun atau bahkan penyakit menular. 7. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan bahwa pada keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun atau bahkan penyakit menular. 8. Status Perkawinan Ibu mengatakan bahwa ini adalah pernikahannya yang pertama dengan lama perkawinan 13 tahun saat umur Ibu 27 tahun dan Bapak 29 tahun.

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola Nutrisi Ibu mengatakan makan rutin 3 kali/hari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur. Seta minum air putih sebanyak 7-8 gelas/hari. Pola Eliminasi Ibu mengatakan untuk BAB 1 kali/hari sedangkan untuk BAK 4-5 kali/hari. Pola Aktifitas Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga pada umumnya seperti mencuci, menyapu, memasak dan lain-lain. Pola Istirahat Ibu mengatakan cukup tidur di siang hari selama 2 jam dan pada malam hari 6-7 jam. Pola Kebersihan Diri Ibu mengatakan mandi 2-3 kali/hari, gosok gigi 3 kali/hari, mencuci rambut 2 kali/minggu, dang anti baju 2-3 kali/hari. Pola Seksualitas Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1-2 kali/minggu. B. OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik Umum a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : Cosposmentis c. Tanda-Tanda Vital T : 120/80 mmHg RR : 20 kali/menit S : 36,8oC TB : 152 cm 2. Pemeriksaan Fisik Khusus a. Kepala dan Leher Kepala : rambut hitam dan tidak rontok, tidak ada lesi dan tidak ada ketombe. Muka : tidak pucat dan tidak ada oedema. Mata : simetris, skelar putih, conjungtiva merah muda. Hidung : tidak ada secret, tidak ada lesi, dan tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga : simetris dan tidak ada serumen. Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi. Leher : tidak ada pembengkakan atau benjolah kelenjar tiroid.

b. Dada dan Ekstremitas Dada : tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, serta dada tidak terdengar ada bunyi ronchi atau bunyi wheezing. Mamae : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada dugaan hamil, dan tidak ada nyeri tekan. Genetalia : tidak ada varises, terdapat luka bekas jahitan, tidak oedema. Anus : tidak ada hemoroid. Ektremitas : atas/bawah simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada kelainan congenital, serta reflek patella +/+. C. ASSESSMENT 1. Diagnosa Ny. B akseptor KB Suntik 1 bulanan, tidak ada keluhan dan siap dilakukan suntik KB. 2. Masalah Tidak ada. 3. Kebutuhan Tidak ada. 4. Diagnosa Potensial Tidak ada. D. PLANNING/PERENCANAAN Hari/Tanggal : Sabtu, 13 April 2014 Jam : 08.30 WIB 1. Membertitahu hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa keadaan umum baik dengan berat badan dan tinggi badan berturut-turut yaitu 50 kg dan 152 cm, temperatur 36,8oC, tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20 kali/menit, agar Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. Evaluasi : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan dirinya. 2. Memberikan suntik KB 1 bulanan di Intra Muskular 1/3 sias dengan suntikan progestin dosis 150 mg/cc, agar KB berjalan dengan lancar. Evaluasi : Ibu telah diberikan KB suntik 1 bulanan dan akan rutin disuntik tiap bulannya. 3. Memberitahu kunjungan ulang tanggal 15 Mei 2014, agar Ibu dapan dilakukan pemeriksaan kembali. Evaluasi : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.