EARLY CHILDHOOD CARIES (ECC)

SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi
Syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :
IVO ASFRIA
NIM : 030600069

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2009
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Pedodonsia
Tahun 2009
Ivo Asfria
Early Childhood Caries (ECC)
vii +24 Halaman
Early Childhood Caries (ECC) adalah istilah terbaru untuk menggantikan
istilah karies botol yang sering terjadi pada anak akibat cara pemberian makan yang
salah. ECC didefenisikan bila dijumpai satu atau lebih gigi yang rusak, gigi yang
dicabut serta adanya gigi sulung yang ditambal pada usia pra-sekolah.
Tingginya prevalensi ECC di beberapa negara sedang berkembang
dihubungkan dengan sosioekonomi atau pendapatan rendah. Hal ini juga disebabkan
karena buruknya kebersihan rongga mulut.
ECC memiliki empat tahap gambaran klinis yaitu tahap satu, dua, tiga dan
empat. Merupakan penyakit multifaktorial karena disebabkan oleh beberapa faktor
yang saling mempengaruhi termasuk faktor risiko.
Untuk menghentikan proses karies dapat dilakukan perawatan sesuai tingkat
keparahan karies serta pencegahan yang dilakukan pasien di rumah dengan bantuan
orang tua. Keberhasilan perawatan dan pencegahan tidak terlepas dari kerjasama
yang baik antara dokter gigi, orang tua dan pasien tersebut.

Daftar Pustaka : 26 (1990 2008)

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008

PERNYATAAN PERSETUJ UAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan
Di hadapan tim penguji skripsi









Medan, Maret 2009

Pembimbing : Tanda tangan

1. Drg. Taqwa D, Sp.KGA
NIP : 130 702 232

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008

TIM PENGUJ I SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji
pada tanggal 23 Maret 2009









TIM PENGUJ I

KETUA : Drg. Essie Octiara, Sp.KGA
ANGGOTA : 1. Drg. Yati Roesnawi
2. Drg. Taqwa D., Sp.KGA

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009

USU Repository 2008

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang Maha
Pengasih lagi Maha Penyayang atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis
bisa menyelesaikan penulisan skripsi di Departemen Pedodonsia sebagai salah satu
syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara.
Rasa hormat dan terima kasih penulis persembahkan kepada kedua orang tua
tercinta Ibunda Hj.Nuraini dan Ayahanda H.Bagindo Syafri yang telah membesarkan,
mendidik, mendoakan, serta memberikan kasih sayang dan dukungan baik moril
maupun materil yang tak terhingga sehingga penulis berhasil menyelesaikan skripsi
ini. J uga untuk abang dan adik-adik penulis, bang Iyal, Ilham dan Fajrul, serta kVera
dan keponakan yang lucu, Rafif, yang telah mendoakan penulis.
Dalam penulisan skripsi ini penulis telah banyak mendapat bimbingan,
pengarahan dan saran dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Prof. Ismet Danial Nasution, drg., Ph.D., Sp.Pros (K), selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Taqwa Dalimunthe, drg., Sp.KGA, selaku Ketua Departemen Pedodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan Pembimbing yang telah
banyak meluangkan waktu, tenaga, pikiran dan kesabaran untuk membimbing penulis
sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini.
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
3. Sumadhi S., drg.,Ph.D. selaku Pembimbing Akademik yang telah memberikan
bimbingan selama penulis menjalani pendidikan di FKG USU ini.
4. Untuk sahabat penulis, Wiwid, Wayu dan Lisa atas dukungan, saran,
semangat yang diberikan selama masa kuliah dan dalam penulisan skripsi ini. Tak
lupa juga Liony, Aisyah, Irma, Nita, Imai, Ratih, Dewi S, Lola, J ehan, kMartha,
Aya, Desi, Lisawati, Reni, dan kepada teman-teman stambuk 03 serta kepada seluruh
keluarga besar BKM Al-Ikhlas FKG USU.
5. Teman satu rumah kRini, kIma, Ida, Dena, Wina, Weni, Ani, Indah, Taul
dan Widya atas doa, dukungan, dan semangat yang diberikan.
6. Staf dan pegawai Departemen Pedodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi USU
dan perpustakaan USU atas bantuannya kepada penulis.
Akhir kata dengan segala kerendahan hati penulis berharap, semoga skripsi ini
dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi ilmu pengetahuan dan kita
semua. Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan karunia-Nya pada kita semua.

Medan, Maret 2009
Penulis

(Ivo Asfria)
NIM : 030600069

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN J UDUL i

HALAMAN PERSETUJ UAN. ii
HALAMAN TIM PENGUJ I SKRIPSI iii
KATA PENGANTAR. iv
DAFTAR ISI vi
DAFTAR GAMBAR vii
BAB 1 PENDAHULUAN 1
BAB 2 PENGERTIAN DAN GAMBARAN ECC
2.1. Pengertian.. 3
2.2. Gambaran Klinis 5
BAB 3 ETIOLOGI ECC 9

BAB 4 PENCEGAHAN DAN PERAWATAN
4.1. Pencegahan.... 15
4.1.1. Instruksi Kebersihan Mulut. 15
4.1.2. Diet . 17
4.2.2. Fluor 19
4.2.3. Perawatan 20
BAB 5 KESIMPULAN. 22
DAFTAR PUSTAKA 23




Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman
1. Garis putih pada enamel berbatasan dengan tepi gingival, 6
tanda awal karies dini.
2. Kavitas kuning coklat pada permukaan lingual gigi 6
3. Demineralisasi enamel dan aktifitas karies pada insisivus 8
maksila
4. Mahkota yang sudah hancur pada 8














Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
BAB 1
PENDAHULUAN

Karies gigi adalah penyakit yang ditandai dengan kerusakan jaringan keras
gigi dimulai dari permukaan enamel dan meluas ke arah pulpa. Tersebar luas, dapat
menyebabkan infeksi, sakit bahkan sampai kehilangan gigi.
1,2
Karies dapat mengenai
gigi sulung dan gigi tetap, tetapi gigi sulung lebih rentan terhadap karies karena
struktur dan morfologi gigi sulung yang berbeda dari gigi tetap.
3
Gigi sulung
mengandung lebih banyak bahan organik dan air, sedangkan jumlah mineral lebih
sedikit dibanding gigi tetap dan ketebalan enamel gigi sulung hanya setengah dari
gigi tetap.
4
Hasil penelitian Ismu Suharsono Suwelo tahun 1988 pada 1099 anak, ternyata
85,17% anak menderita karies gigi sulung.
3
Pada anak balita karies yang sering
dijumpai adalah karies botol yaitu karies yang disebabkan cara pemberian makanan
dan minuman yang salah. Penelitian terbaru menyatakan bahwa penyebab lainnya
adalah penambahan pemanis pada minuman bukan hanya cara pemberian makanan
dan minuman yang salah melalui botol.
5

Early Childhood Caries (ECC) adalah bentuk karies rampan pada gigi sulung
dengan suatu pola lesi karies yang unik terjadi pada bayi, balita dan anak disebabkan
penggunaan susu botol dalam jangka waktu yang panjang sejak lahir sampai usia 71
bulan.
6,7
Istilah ini menggantikan definisi karies botol yang digunakan sebelumnya.
Head Start Program di Amerika menjumpai prevalensi ECC pada anak yang berusia
3-5 tahun adalah sebesar 90%, di negara yang sedang berkembang prevalensi ECC
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
mencapai 70% sehingga merupakan masalah kritis karena diperparah dengan faktor
resiko seperti pendapatan rendah, malnutrisi, mineralisasi gigi sulung, jumlah
streptokokus mutan yang tinggi, diet yang tidak tepat dan buruknya oral higiene anak
serta faktor lainnya.
5,7

ECC yang tidak dirawat dapat memicu terjadinya kesulitan mengunyah karena
sakit gigi atau kehilangan dini pada gigi sulung sehingga mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan gigi.
7
Tindakan pencegahan yang dilakukan pada
ECC adalah instruksi kebersihan mulut, penyuluhan tentang diet yang tepat dan
penggunaan fluor, sedangkan tindakan perawatan adalah melakukan restorasi,
perawatan saluran pulpa dan pencabutan.
5,8
Berdasarkan masalah di atas saya tertarik untuk membahasnya dalam bentuk
skripsi yaitu pengertian, gambaran klinis, etiologi serta perawatan dan pencegahan
ECC pada anak. Diharapkan skripsi ini dapat bermanfaat bagi dokter gigi dalam
menghadapi pasien ECC.









Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
BAB 2
PENGERTIAN DAN GAMBARAN KLINIS ECC

ECC adalah masalah yang sangat mengkhawatirkan karena sering terjadi dan
meluas di antara anak-anak. Merupakan masalah yang serius bagi kesehatan
masyarakat karena tidak hanya terjadi pada kelompok sosioekonomi lemah tetapi
juga pada masyarakat umum.
7,9


2.1. Pengertian
Early Childhood Caries (ECC) merupakan istilah yang dianjurkan oleh pusat
kontrol dan pencegahan penyakit untuk menjelaskan suatu pola lesi karies yang unik
pada bayi, balita dan anak prasekolah. Istilah ini menggantikan istilah karies botol
atau nursing caries yang digunakan sebelumnya untuk menjelaskan suatu bentuk
karies rampan pada gigi sulung yang disebabkan oleh penggunaan susu botol atau
cairan lainnya termasuk karbohidrat dalam jangka waktu yang panjang.
6

ECC dikenal juga merupakan gabungan penyakit dan kebiasaan, karena sering
terjadi pada anak kecil yang menggunakan botol berisi cairan mengandung gula agar
bayi tenang.
7
American Dental Assosiation (ADA) mendefinisikan ECC adalah bila
dijumpai satu atau lebih gigi yang rusak dapat berupa lesi kavitas atau non kavitas,
gigi yang dicabut karena karies, permukaan gigi sulung yang ditambal pada usia pra-
sekolah yaitu sejak lahir sampai 71 bulan.
7,9-11
Menurut Drury et al. banyak penulis
dapat menerima definisi ECC sebagai jenis karies gigi sulung yang paling sering
terjadi pada bayi dan anak usia pra-sekolah.
5

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Penelitian Andrijana Cvetkovic dan Mirjana Ivanovic tahun 2006
membuktikan dari 20 gigi sulung, rata-rata 16 gigi rusak. Karies dapat meluas sangat
cepat hanya dalam beberapa minggu setelah terbentuk white spots kemudian terjadi
kavitas pada gigi. Hal ini terutama membedakan ECC dengan karies yang dimulai
dari pit dan fisur oklusal gigi.
5
Proses dan lokasi terjadinya ECC selalu dimulai dari
insisivus maksila, menyebar dengan cepat ke gigi lain pada maksila terutama molar
dan kemudian pada gigi insisivus mandibula, jarang pada kaninus.
Karakteristik penyakit ini sangat khas karena tergantung dari erupsi gigi
sulung, lamanya faktor penyebab, dan gerakan otot mulut.
5,11
Terjadi sejak usia dini,
segera setelah erupsi gigi, dengan ciri khas berupa bintik kecoklatan pada permukaan
labial servikal enamel pada insisivus maksila. Bintik ini berkembang karena adanya
bakteri melanogenik yang merupakan tanda awal ketidakseimbangan flora mulut.
5

Pada kasus ECC yang tidak dirawat dapat menyebabkan kerusakan gigi yang
meluas, infeksi, nyeri, abses, masalah pengunyahan, malnutrisi, gangguan
gastrointestinal, artikulasi bicara, pertumbuhan, kebiasaan makan, rendahnya
kepercayaan diri dan resiko terjadinya karies pada masa akan datang. Sehingga dapat
dikatakan bahwa kerusakan gigi sulung dapat dijadikan sebagai prediktor yang paling
baik untuk kerusakan gigi permanen, karena buruknya kesehatan gigi sulung dan
penyakit sering berlangsung sampai dewasa.
7,9,10

Walaupun penyakit ini dapat terjadi pada semua anak, namun prevalensi ECC
paling tinggi pada penduduk minoritas dan yang berpendapatan rendah, seperti
penduduk asli Amerika, Hispanic dan penduduk Afrika Amerika di Amerika.
Hispanic memiliki prevalensi paling tinggi di negara berkembang dan negara sedang
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
berkembang yaitu 13% -29% diikuti dengan penduduk asli Amerika di tempat
kedua.
7

Di Indonesia, prevalensi karies dan penyakit periodontal mencapai 80% dari
jumlah penduduk, dan dari hasil penelitian Ismu Suharsono Suwelo tahun 1988 pada
1099 anak, ternyata 85,17% anak menderita karies gigi sulung.
3
Pada tahun 1993-
1994, the California Oral Health Needs Assesment of Children pada Head Start
Program di Amerika menunjukkan bahwa 30%-33% anak-anak di Asia dan Amerika
Latin/Hispanic menderita karies dini, dengan 49%-54% kasus yang tidak dirawat.
7

Penelitian terbaru menunjukkan prevalensi karies pada anak prasekolah
terlihat menurun di kebanyakan negara maju tetapi meningkat di banyak negara
sedang berkembang.
5,24
Penurunan ini biasanya berhubungan dengan makin
meningkatnya kebiasaan menjaga kebersihan mulut dan tindakan pencegahan yang
lebih baik seperti pemberian fluor, sedangkan peningkatan prevalensi dihubungkan
dengan sosioekonomi atau pendapatan rendah.
2,7

Meskipun di beberapa negara telah menunjukkan penurunan dalam jumlah
kerusakan gigi tetapi distribusi penyakit tidak merata. Pada anak yang berusia 5-17
tahun, 80% karies gigi tersebar pada 25% populasi penduduk.
2

2.2. Gambaran Klinis

ECC adalah penyakit yang berkembang dengan cepat dan biasanya terjadi
segera setelah gigi erupsi, dengan gambaran klinis yang terdiri dari empat tahap yaitu
:
12,13


Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
1. Tahap satu/inisial
Tahap inisial terjadi pada anak usia antara 10-20 bulan atau lebih muda.
7

Proses karies diawali dengan terlihatnya garis berwarna putih seperti kapur, opak
(white spots) pada insisivus maksila, yaitu gigi yang erupsi pertama pada rahang atas
dan merupakan gigi yang paling sedikit dilindungi oleh saliva. Garis putih ini dapat
terlihat jelas pada regio servikal permukaan vestibular dan palatal insisivus maksila
(gambar 1).
12,13

Pada tahap ini lesi masih dapat dikembalikan pada kondisi semula, tetapi
sering tidak diketahui oleh orang tua karena anak tidak mengeluh. J ika tidak dirawat,
area putih tersebut akan berubah dengan cepat menjadi kavitas kuning-coklat atau
masuk tahap 2 (gambar 2).
12,13





Gambar 1. Garis putih pada enamel berbatasan
dengan tepi gingiva, tanda awal
karies dini.
12

Gambar 2. Kavitas kuning coklat pada
permukaan lingual gigi.
12


2. Tahap Dua
Terjadi ketika anak berusia 16-24 bulan. Lesi putih pada insisivus
berkembang dengan cepat dan menyebabkan demineralisasi enamel sehingga
mengenai dan terbukanya dentin (gambar 3). Ketika lesi berkembang, lesi putih pada
enamel tersebut berpigmentasi menjadi kuning terang, coklat kemudian hitam, dan
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
pada kasus yang lebih parah, lesi juga dapat mengenai tepi insisal. Enamel berubah
warna karena pigmen yang berasal dari saliva yaitu coklat dan hitam, makanan serta
akibat penetrasi dari bakteri. Gigi molar pertama maksila mulai terkena tahap inisial.

,5,13,14

Pada tahap ini anak mulai mengeluh dan sensitif terhadap rasa dingin, orang
tua mulai peduli dengan perubahan warna gigi anaknya.
13


3. Tahap tiga
Terjadi ketika anak berusia 20-36 bulan, lesi sudah meluas hingga terjadi
iritasi pulpa. Pada tahap ini molar pertama maksila sudah pada tahap dua, sedang
molar pertama mandibula dan kaninus maksila pada tahap inisial. Anak mengeluh
sakit ketika mengunyah dan menyikat gigi, serta sakit spontan sepanjang malam.
13


4. Tahap empat
Terjadi ketika anak berusia antara 30-48 bulan. Lesi meluas dengan cepat ke
seluruh permukaan enamel, mengelilingi regio servikal, dentin dan dalam waktu
singkat, terjadi kerusakan yang parah di seluruh mahkota gigi hingga terjadi fraktur
dan hanya akar yang tersisa (gambar 4). Pada tahap ini insisivus maksila biasanya
nekrosis dan molar pertama maksila pada tahap tiga, sedang molar kedua maksila,
kaninus maksila dan molar pertama mandibula pada tahap dua. Beberapa anak
menderita tapi tidak dapat mengekspresikan rasa sakitnya, mereka juga susah tidur
dan menolak untuk makan.
5,13



Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008







Gambar 3. Demineralisasi enamel dan
aktifitas karies pada insisivus
maksila.
5

Gambar 4. Mahkota yang sudah hancur
pada insisivus maksila.
5

ECC jarang mengenai insisivus mandibula, sebab pada saat pemberian susu
ibu atau susu botol, puting susu akan bersandar pada palatum selama waktu
penghisapan, sedangkan gigi insisivus mandibula akan terlindung oleh lidah. Susu
ataupun cairan lainnya kemudian akan tergenang di sekitar insisivus maksila,
mengalir ke sekitar bagian tengah lidah dan membasahi permukaan oklusal dan
lingual dari gigi posterior.
14

Karies dapat terhenti setelah terhentinya kebiasaan yang kariogenik.
Terhentinya karies ini disebut arrested caries.
13,18









Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
BAB 3
ETIOLOGI ECC

Karies gigi adalah suatu proses kerusakan yang dimulai dari enamel hingga ke
dentin, disebabkan oleh bakteri tertentu yang dapat memfermentasikan karbohidrat
seperti sukrosa dan glukosa, membentuk asam, menurunkan pH hingga <5 dan
mengakibatkan demineralisasi pada permukaan gigi yang rentan.
15
Karies disebut
juga penyakit yang multifaktor karena disebabkan oleh beberapa faktor. Etiologi
utama yang berperan yaitu host yang meliputi gigi, mikroorganisme, substrat dan
waktu. Karies hanya akan terjadi bila keempat faktor tersebut berinteraksi dan saling
mempengaruhi.
4,15-17

Gigi terdiri dari lapisan luar yaitu enamel dan dentin di dalam, karies selalu
dimulai dari lapisan luar, dengan demikian struktur enamel sangat menentukan proses
terjadinya karies. Struktur enamel terdiri dari susunan kimia kompleks dengan
gugusan kristal terpenting yaitu hidroksil apatit.
4,17
Proses karies pada gigi sulung
lebih cepat dibanding gigi tetap, hal ini terjadi karena gigi sulung mengandung lebih
banyak bahan organik dan air, sedangkan jumlah mineral lebih sedikit dibanding gigi
tetap dan ketebalan enamel gigi sulung hanya setengah dari gigi tetap. Selain itu,
susunan kristal-kristal gigi sulung tidak sepadat gigi tetap, padahal susunan kristal ini
turut menentukan resistensi enamel terhadap karies, sehingga dapat dikatakan gigi
sulung lebih rentan terhadap karies dibandingkan gigi tetap.
4

ECC adalah karies khusus yang terjadi pada gigi sulung bayi dan anak,
etiologinya sama dengan jenis karies lain tetapi dapat berbeda pada beberapa aspek
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
penting. Etiologi ECC sangat kompleks dan dipengaruhi oleh mineralisasi gigi
sulung, diet, ASI atau susu botol, makanan atau minuman yang mengandung gula,
seringnya mengkonsumsi makanan dan minuman kariogenik diantara jam makan,
kebiasaan buruk dan oral higiene yang jelek memicu terjadinya kolonisasi awal
mikroorganisme asidogenik dan perkembangan plak.
5
Di bawah ini akan dibahas
mengenai faktor risiko penyebab ECC
Status sosioekonomi dilaporkan sebagai suatu faktor risiko penting terhadap
ECC dalam beberapa penelitian, terutama terjadi pada masyarakat yang
berpendapatan rendah.
6
Tang et al. mengatakan bahwa anak dari keluarga
berpendapatan rendah mempunyai skor decay, missing, and filled teeth (dmft) empat
kali lebih tinggi dibandingkan dengan anak dari keluarga berpenghasilan tinggi, hal
ini disebabkan mahalnya perawatan gigi.
7

Tingginya skor dmft berhubungan dengan tingkat pendidikan orangtua dan
pengetahuan mereka tentang kesehatan gigi juga dapat dihubungkan dengan ECC.
Suatu penelitian pada 149 anak-anak Hispanic di San Fransisco menunjukkan
korelasi yang signifikan antara tingkat pendidikan ibu dan ECC.
7,18
Tingkat
pendidikan ibu yang rendah menyebabkan mereka memberi makan yang tidak tepat
seperti menyusui (ASI) atau memberi susu botol pada anak hingga tertidur,
penambahan gula atau bahan kariogenik, kebiasaan mengemil permen atau coklat
dapat menyebabkan penurunan pH mulut dan demineralisasi.
5,7,18,19

ECC pada anak sering dianggap sebagai akibat dari kebiasaan pemberian
makan yang salah pada bayi. Pendapat terdahulu mengatakan bahwa pemberian susu
botol yang inadekuat dianggap sebagai penyebab yang paling berperan untuk
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
penyakit ini, tetapi kenyataan ECC tidak terjadi pada semua anak yang minum
dengan menggunakan botol. Pendapat sekarang mengatakan bahwa pemberian
makanan atau minuman yang banyak mengandung gula pada bayi dan balita adalah
sebagai penyebabnya.
5
J adi dapat disimpulkan bahwa pemberian susu botol yang
inadekuat dan diberi pemanis dapat menyebabkan ECC.
Substrat atau diet merupakan campuran dari makanan dan minuman yang
dikonsumsi sehari-hari oleh seseorang. Diet dapat mempengaruhi pembentukan plak
karena membantu pembiakan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada pada
permukaan enamel. Kecepatan pembentukan plak tergantung dari konsistensi dan
jenis makanan. Karbohidrat yang hampir selalu ditemukan dalam jumlah yang tinggi
pada makanan, memegang peranan penting dalam pembentukan plak.
4
J enis
karbohidrat yang paling kariogenik adalah gula atau sukrosa karena mempunyai
kemampuan untuk membantu pertumbuhan bakteri kariogenik yang mengubah gula
menjadi asam yang berperan untuk terjadinya karies.
4,15,17
Frekuensi mengkonsumsi sukrosa yang tinggi meningkatkan keasaman plak
dan mempertinggi pembentukan dan pertumbuhan streptokokus mutans. Anak lahir
dengan keadaan rongga mulut yang steril, namun segera setelah lahir rongga mulut
akan dikoloni oleh bakteri seperti streptokokus salivarius dan ketika gigi erupsi mulut
anak mulai dikoloni streptokokus mutan dan streptokukus sanguis yang melekat pada
permukaan gigi dan gingiva. Bakteri yang berperan untuk terjadinya karies adalah
streptokokus mutan, streptokokus sanguis dan beberapa jenis laktobasilus, namun
pada ECC bakteri yang sangat berperan adalah streptokokus mutan.
12,20
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Anak dengan ECC dapat memiliki level streptokokus mutan sangat tinggi
karena tertular dari ibunya melalui kontak saliva yaitu pada saat memberi makan
anaknya dengan menggunakan sendok yang sama, ketika membasahi kompeng
anaknya dan penggunaan sikat gigi bersama antar anggota keluarga. Satu penelitian
menunjukkan bahwa 71% dari 34 pasangan ibu dan anak mempunyai genotip
streptokokus mutan yang sama pada ibu dan anak.
7,21
Pada usia berapa tepatnya
kolonisasi streptokokus mutan pada anak masih kontroversi, tetapi biasanya terjadi
ketika gigi erupsi. Semakin cepat kolonisasi terjadi, maka semakin tinggi resiko
untuk terkena karies.
12
Beberapa peneliti menyimpulkan bahwa streptokokus mutan berperan penting
dalam etiologi karies. Streptokokus sobrinus juga dihubungkan dengan karies, tetapi
jauh lebih sedikit dibandingkan streptokokus mutan dan jarang terjadi tanpa adanya
streptokokus mutan. Laktobasilus juga disebutkan menjadi faktor lain dalam karies
terutama pada karies lesi terbuka.
5

Matee et al, membuktikan bahwa pada anak yang mengalami ECC tidak
terdapat perbedaaan kolonisasi streptokokus mutan dari plak permukaan gigi dan dari
kavitas, tetapi jumlah laktobasilus 100 kali lebih tinggi pada plak yang berasal dari
lesi kavitas. Pada anak dengan gigi sehat secara signifikan terlihat jumlah kolonisasi
sterptokokus mutan dan laktobasilus rendah, ini membuktikan besarnya peranan
streptokokus mutan pada perkembangan ECC. Penulis lainnya juga, menunjukkan
hubungan kolonisasi awal dengan bakteri kariogenik dalam peningkatan resiko karies
pada anak.
5

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Frekuensi menyikat gigi berapa kali sehari dan sejak usia berapa dimulai juga
sebagai faktor risiko ECC. Dalam penelitian Fatemeh Mazhari, et al tahun 2002 di
Quchan anak yang mulai menyikat gigi pada usia yang lebih tua memiliki prevalensi
ECC yang lebih tinggi, 50% anak dengan ECC mulai menyikat gigi setelah usia 24
bulan.
6,18
Membersihkan gigi segera setelah makan merupakan preventif yang baik
untuk mencegah karies karena bakteri dan substrat membutuhkan waktu yang lama
untuk terjadinya demineralisasi dan proses karies.
16
Sebenarnya saliva dapat
membersihkan sisa makanan, namun pemberian minuman atau susu botol yang
ditambah pemanis dan dibiarkan pada anak selama tidur baik siang atau malam akan
menyebabkan cairan menggenangi gigi anak selama beberapa jam. Hal ini
mengakibatkan laju saliva akan berkurang dalam membersihkan mulut.
7,16,22

Disamping itu aktivitas karies akan lebih besar bila semakin lama sukrosa berada di
dalam mulut, sebab aktivitas juga bergantung pada frekuensi konsumsi sukrosa
sehingga didapatkan adanya hubungan yang pasti antara frekuensi makanan tambahan
diantara jam-jam makan dengan insiden karies gigi.
4

Anak lebih mudah terserang karies karena konsentrasi sIgA pada anak hanya
setengah dibandingkan orang dewasa. Hal ini berhubungan dengan salah satu fungsi
saliva yaitu mempertahankan kesehatan rongga mulut, dengan mensekresi salivary
immunoglobulin A atau sIgA yang dapat mengontrol bakteri dan menjaga
keseimbangan rongga mulut.
5
Kemampuan saliva untuk mendepositkan kembali
mineral selama berlangsungnya proses karies, menandakan bahwa proses karies
tersebut terdiri atas periode perusakan dan perbaikan. Oleh karena itu, bila saliva
berfungsi dengan baik dalam mulut, karies tidak menghancurkan gigi dalam hitungan
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
hari atau minggu, melainkan dalam bulan atau tahun. J adi sebenarnya terdapat
kesempatan yang baik untuk menghentikan penyakit ini.
15

Memberi anak minuman yang ditambah pemanis tetapi tidak disertai sikat gigi
yang baik akan merusak gigi anak. Sukrosa, glukosa dan fruktosa yang dapat
ditemukan dalam jus buah merupakan karbohidrat utama yang dihubungkan dengan
ECC, karena dapat menyebabkan penurunan pH dan demineralisasi. Seow
melaporkan bahwa penambahan sukrosa akan meningkatkan keasaman plak dan
menyebabkan dominasi streptokokus mutan. Sedangkan bukti kariogenitas dari susu
sapi, ASI dan susu formula masih bervariasi dan belum dapat dipastikan.
7

Kurang optimalnya kebersihan rongga mulut ditandai dengan adanya plak gigi
yang terlihat pada gigi depan anak, diidentifikasikan sebagai petunjuk risiko
terjadinya karies pada anak berusia di bawah tiga tahun.
6,23
Penelitian lain di Tehran,
Iran juga menyatakan bahwa ECC lebih sering terjadi pada anak dengan penumpukan
plak gigi.
24










Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
BAB 4
PENCEGAHAN DAN PERAWATAN ECC

Tindakan pencegahan dan perawatan ECC harus dilakukan sesegera mungkin,
karena semakin parah karies akan semakin kompleks perawatan yang harus dilakukan
sehingga memerlukan biaya yang lebih besar untuk dikeluarkan.
25
Pencegahan dan
perawatan karies gigi memiliki tujuan utama yang sama yaitu untuk mencegah
penyakit berkembang lebih lanjut, hingga tidak terjadi infeksi pada gigi dan jaringan
lain yang akan menimbulkan sakit, rasa tidak nyaman dan berkurangnya fungsi gigi,
serta mencegah maloklusi.
26


4.1. Pencegahan
Tindakan pencegahan merupakan dasar dari penanganan karies gigi pada
anak. Sering terjadi kelalaian untuk menyadari bahwa aspek perawatan tersebut yang
dianggap sebagai pencegahan sebenarnya bagian yang sangat fundamental dari
perawatan gigi. Memperbaiki kerusakan gigi akibat karies memang penting, namun
ini hanya akan berhasil jika penyebab kerusakan telah diatasi.
8
Anak-anak
bergantung kepada orang dewasa oleh karena itu orang tua dan pengasuh perlu
memahami dan memiliki kemampuan untuk mengawasi ECC ada pada anak mereka.
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) merekomendasikan anak untuk
melakukan kontrol berkala ke dokter gigi minimal dua kali dalam setahun dan
frekuensi lebih sering untuk anak yang memiliki risiko karies lebih tinggi.
7


Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
4.1.1. Instruksi Kebersihan Mulut
Ketika gigi pertama anak mulai erupsi, gigi dan mulut anak harus dibersihkan
dengan kain basah atau dengan sikat gigi kecil, hal ini merupakan prosedur perawatan
rongga mulut yang dianjurkan segera setelah erupsi gigi susu. Prosedur standar ini
dijumpai pada sebagian besar anak-anak di negara-negara Eropa dan USA.
8,21,23

Orang tua harus diajarkan bagaimana untuk menyikat gigi bayi mereka, baik dengan
menyandarkan bayi mereka ataupun membaringkan bayi tersebut di pangkuannya
dengan kepala bayi diantara kakinya. Posisi ini akan membuat orang tua dapat
mengendalikan anaknya untuk menyelesaikan tugas tersebut.
21

Saat bayi tersebut mencapai usia satu tahun, gigi disikat dua kali sehari
dengan sebuah sikat gigi kecil, air dan pasta gigi fluor (seukuran kacang polong).
Antara usia 18 dan 24 bulan, anak tersebut dapat belajar untuk menyikat giginya
sendiri di bawah pengawasan orang dewasa.
21
Penulis lain mengatakan bahwa orang
tua hendaknya membersihkan gigi anak mereka sampai mereka mencapai usia
sekolah.
23
Faktor usia mulai menyikat gigi dan orang yang bertanggung jawab terhadap
kesehatan mulut anak memiliki hubungan yang signifikan dengan ECC. Dalam
penelitian Fatemeh Mazhari, et al tahun 2002 di Quchan anak yang mulai menyikat
gigi pada usia yang lebih tua memiliki prevalensi ECC yang lebih tinggi, 50% anak
dengan ECC mulai menyikat gigi setelah usia 24 bulan. Penemuan ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan di Australia. J adi, promosi kepedulian harus ditingkatkan
karena perilaku kebersihan mulut yang dibentuk pada usia satu tahun dapat bertahan
sampai masa awal anak-anak.
6

Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Dalam penelitian di Quchan, 68,2% anak dengan ECC menyikat gigi mereka
sendiri, dijumpai hampir dua kali lebih banyak daripada anak yang dibantu orang
tuanya. Hal ini mungkin disebabkan adanya fakta bahwa kualitas kebersihan lebih
penting daripada frekuensi penyikatan gigi. Beberapa peneliti menyimpulkan bahwa
akumulasi lapisan biofilm mewakili kualitas kebersihan mulut yang jelek, merupakan
faktor risiko utama untuk karies gigi pada anak yang berusia di bawah tiga tahun.
Pada penelitian tersebut prevalensi tertinggi ECC ditemukan pada anak yang erupsi
gigi pertamanya antara usia 6-9 bulan, karena lebih lama terpapar dengan faktor
kariogenik.
6
Beberapa laporan menunjukkan bahwa tingkah laku orang tua terhadap
kemampuannya memahami cara memelihara oral higiene anaknya, mempunyai
korelasi yang positif dengan frekuensi memelihara kebersihan mulut anak pada usia
prasekolah atau status kesehatan mulutnya. Hasil penelitian terkini mengindikasikan
bahwa ibu dengan frekuensi yang tinggi dalam menyikat gigi memiliki pengaruh
yang nyata terhadap tingginya frekuensi membersihkan mulut pada anak dan oral
higiene yang baik pada usia dini.
23


4.1.2. Diet
Terlalu sering mengkonsumsi makanan dan minuman yang mengandung gula
adalah kunci penyebab anak usia pra-sekolah terkena karies. Karena itu, mengurangi
makanan dan minuman yang mengandung gula adalah pesan tentang masalah diet
yang disampaikan kepada orang tua. Agar pesan tersebut menjadi efektif, harus
disampaikan dengan cara yang dapat di mengerti dan memperhitungkan beberapa
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
kesulitan yang mungkin di hadapi oleh orang tua dalam membuat perubahan terhadap
diet/pola makan anak mereka.
8

Frekuensi mengkonsumsi sukrosa yang tinggi meningkatkan keasaman plak
dan mempertinggi pembentukan dan pertumbuhan streptokokus mutans. Banyak
penelitian menemukan suatu hubungan antara frekuensi mengemil dan karies gigi.
Hal ini mendukung anjuran diet dengan membatasi waktu mengemil di antara anak-
anak dan meningkatkan waktu makan yang teratur.
6

Anak balita memiliki tingkat metabolisme yang tinggi dan kebutuhan kalori
juga tinggi, namun banyak anak dengan ECC mengalami susah makan, orang tua
sering melaporkan bahwa anaknya tidak makan dengan baik pada waktu makan.
Anak-anak seperti ini sering memenuhi kebutuhan kalori yang hilang saat makan
dengan mengkonsumsi minuman rasa buah diantara waktu makan, yang mengandung
kalori tinggi. J us buah memang membantu memenuhi kebutuhan nutrisi anak tetapi
juga menekan nafsu makan sehingga ketika mendekati waktu makan berikutnya anak
tersebut tidak terlalu lapar. Orang tua sering sekali salah mengartikan ini, dan
mengira anak tersebut meminta minum karena haus. Riwayat susah tidur juga umum
terjadi, karena orang tua menceritakan bahwa anak tersebut tidak akan tidur tanpa
susu botol.
8
Melepaskan anak-anak dari minum jus dalam botol pada malam atau siang
hari dapat di capai secara bertahap dengan membuat juice dalam botol menjadi lebih
cair dalam waktu beberapa minggu sampai kandungan jus tersebut hanya berupa air.
Pada saat ini anak akan melepaskan botol tersebut ataupun melanjutkan menghisap
botol yang berisi air saja yang tentu saja non-kariogenik.
8
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko terjadinya ECC,
yaitu bayi tidak boleh dibiarkan tidur dengan botol yang berisi cairan lain kecuali air
putih. Diajarkan untuk minum menggunakan gelas sebelum mencapai usia setahun
dan mulai dihentikan menggunakan botol pada usia 12-14 bulan serta pada usia 4-6
bulan mulai diberikan makanan tambahan yang padat. Pemberian jus hanya
menggunakan gelas, mulut mulai dibersihkan ketika erupsi gigi pertama. Kunjungan
pertama ke dokter gigi paling lama dilakukan saat anak berusia setahun.
16


4.1.3. Fluor

Proses terjadinya karies tidak terjadi dalam waktu singkat, sehingga sangat
penting untuk melaksanakan metode pencegahan yang berhubungan dengan karies,
terutama pada usia dini.
7
Metode yang paling efektif dan terbukti dalam pencegahan
karies sehingga sangat dianjurkan adalah penggunaan fluor secara teratur, karena
dapat memelihara kesehatan gigi, terutama pada anak.
2,7,8,21
Fluor menjadi sangat
penting di United Stated sehingga makanan tertentu, pasta gigi, penyegar mulut dan
bahkan air minum juga mengandung fluor.
7
Fluoridasi air minum yang mulanya
banyak ditentang tetapi dalam penyelidikan terbukti tidak berbahaya terhadap
kesehatan umum bahkan dapat mengurangi rusaknya gigi. Hasil penelitian terhadap
fluoridasi air minum selama lebih dari 8 tahun menunjukkan karies gigi berkurang
sebanyak 70% pada anak yang sama usianya.
1,2
Fluor melindungi gigi ketika gigi tersebut mulai pertama kali erupsi sampai
gigi terus berkembang selama beberapa waktu. Fluor berikatan dengan enamel yaitu
permukaan luar gigi, sehingga membuat gigi tersebut lebih tahan terhadap gula, plak
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
atau invasi koloni bakteri yang menyebabkan demineralisasi dan kerusakan gigi.
2,7

Menurut Seow, proses terjadinya karies dimulai dari demineralisasi dan diikuti
dengan remineralisasi sehingga proses karies selalu berubah secara terus-menerus.
Pengunaan topikal aplikasi fluor seperti pasta gigi fluor, fluoride varnishes, atau
berkumur dengan fluor dapat juga membantu dalam remineralisasi, oleh karena itu
fluor dapat memperbaiki kerusakan gigi pada tahap awal.
7


4.2. Perawatan
Masalah utama yang berhubungan dengan perawatan karies pada anak adalah
perilaku yang tidak koperatif disebabkan keadaan mental anak yang belum matang,
seperti kerjasama yang terbatas dan ketakutan terhadap orang asing dan situasi yang
menimbulkan rasa tertekan. Rangsangan sakit yang minimal saja dapat menimbulkan
reaksi takut dan penolakan terhadap perawatan.
8,26
Pemeriksaan yang teliti termasuk pembuatan radiografi yang tepat harus
dilakukan sebelum perawatan dimulai. Pemeriksaan mencakup riwayat umum,
riwayat keluarga, riwayat gigi, penilaian kemampuan anak dalam bekerja sama
selama perawatan, keadaan oklusi serta kemampuan anak melakukan perawatan
mulut di rumah.
22

Perawatan ECC tergantung pada tingkat keparahan karies.
25
Untuk lesi yang
sangat kecil (white spot), topikal aplikasi fluor kadang dapat digunakan untuk
mendorong terjadinya remineralisasi walaupun kerusakan struktur gigi tidak dapat
dikembalikan seperti semula. Namun remineralisasi dapat terjadi jika tingkat
kebersihan gigi dan mulut juga dijaga seoptimal mungkin. Sedangkan untuk lesi
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
yang lebih besar dilakukan perawatan restorasi yang dapat menghentikan laju karies
dan mengurangi jumlah mikroorganisme.
2,22

Untuk lesi karies pada gigi anterior dan posterior yang tidak terlalu besar
dapat direstorasi dengan resin komposit atau semen ionomer kaca, sedangkan untuk
lesi yang luas pada gigi posterior diindikasikan untuk merestorasi dengan Stainless
Steel Crown (SSC).
8,25,26
Pemakaian semen ionomer kaca sangat diutamakan karena
dapat melekat dengan baik pada enamel dan dentin serta potensial memiliki
antikariogenik dengan melepaskan fluor.
8
Pada gigi dengan karies telah mencapai pulpa hendaknya dilakukan perawatan
endodontik terlebih dahulu sebelum dilakukan penambalan. Perawatan seperti kaping
pulpa direk atau indirek, pulpotomi dan pulpektomi tergantung pada keparahannya.
Indikasi pencabutan dilakukan bila lesi sudah tidak dapat dirawat lagi.
16,22

Pembuatan gigi tiruan dapat dilakukan untuk mengembalikan estetis dan berfungsi
sebagai space maintainer, lebih diutamakan untuk gigi posterior karena cenderung
menyebabkan kekurangan ruangan.
16,26

Secara umum, perawatan karies pada tahap awal tidak menimbulkan sakit dan
biaya lebih murah dibandingkan perawatan pada karies yang telah meluas.
2






Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
BAB 5
KESIMPULAN

Early Childhood Caries adalah istilah yang menggantikan istilah karies botol
atau nursing caries yang digunakan sebelumnya untuk menjelaskan suatu bentuk
karies rampan pada gigi sulung yang disebabkan oleh penggunaan susu botol atau
cairan lainnya termasuk karbohidrat dalam jangka waktu yang panjang. ADA
mendefinisikan penyakit ini bila dijumpai satu atau lebih gigi yang rusak dapat
berupa lesi kavitas atau non kavitas, gigi yang dicabut karena karies, permukaan gigi
sulung yang ditambal pada usia pra-sekolah yaitu sejak lahir sampai 71 bulan.
Karies ini mempunyai 4 tahap gambaran klinis dan merupakan penyakit
multifaktorial karena terdapat banyak faktor yang berperan dalam terjadinya penyakit
ini yaitu gigi, mikroorganisme, diet dan waktu. Faktor risiko seperti sosiokonomi,
tingkat pendidikan orang tua, kebiasaan memberi makan, frekuensi menyikat gigi,
kunjungan ke dokter gigi, penggunaan fluor dan kebersihan rongga mulut juga dapat
menyebabkan karies..
Keberhasilan pencegahan dan perawatan ECC tergantung pada kerjasama
antara dokter gigi, orang tua dan pasien dalam melaksanakan perawatan atau
pencegahan di klinik maupun di rumah. Orang tua harus diberi tahu cara pemberian
makanan yang tepat dan menjaga kebersihan gigi dan mulut anak.



Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
DAFTAR PUSTAKA
1. Tarigan R. Karies gigi. J akarta: Hipokrates,1990: 1,52-3.
2. Wikipedia. Dental caries. <http://www.wikipedia.com>(5 May 2008).
3. Suwelo IS. Karies gigi sulung dan urutan besar peranan faktor risiko
terjadinya karies, Kajian pada anak prasekolah di DKI Jakarta dan
sekitarnya. Disertasi. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada, 1988: 1,4,71.
4. Panjaitan M. Etiologi karies gigi dan penyakit periodontal. Edisi 1. Medan:
USU Press, 1997: 3-11; 22-25.
5. Cvetkovic A, Ivanovic M. The Role of streptococcus mutan group and
salivary immunoglobulin in etiology of early childhood caries. Serbian Dental
J 2006; 53: 1-6
6. Mazhari F, Talebi M, Zoghi M. Prevalence of early childhood caries and its
risk factors in 6-60 months old children in Quchan. J Dent Res 2007; 4(2):96-
100.
7. Chu S. Review - Early childhood caries: risk and prevention in underserved
populations. J yi 2008; 18: 1-8
8. Fayle SA. Treatment of dental caries in the preschool child. In: Welbury RR,
Ed. Pediatric dentistry. 2
nd
ed. New York: OXFORD UNIVERSITY PRESS,
2001: 120,123,129-30.
9. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Early Childhood Caries
(ECC): uniqe challenges and treatment option. <http://www.aapd.com>(24
Maret 2008).
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
10. Bertness J , Holt K. Promoting awareness, preventing pain: facts on early
childhood caries (ECC). National Maternal and Child Oral Health Resource
Center,Georgetown University 2008.<http://www.mchoralhealth.org>(24
Maret 2008)
11. Brodeur J M, Galarneau C. The high incidence of early childhood caries in
kindergarten-age children. J ODQ-Suplemen April 2006; 3-5.
12. Douglass J M, Douglass AB, Silk HJ . A practical guide to infant oral health.
Am Fam Phycisians 2004; 70: 1-3.
13. Msefer S. Importence of early diagnosis of early childhood caries. J ODQ-
Suplemen April 2006; 6-8.
14. Morris RE, Gillespie G, Dashti A, et al. Early chilhdhood caries in Kuwait:
policy and recommendations. Eastern Mediterranean Health J ournal 1999; 5:
1-2.
15. Kidd EAM, Bechal SJ . Dasar-dasar karies penyakit dan penanggulangannya.
Alih Bahasa. Narlan S, Safrida F. J akarta: EGC, 1991: 1-2; 58.
16. Kennel DAJ . Baby bottle tooth decay/early childhood caries.
<http://www.mypediatricdentist.com/>(24 Maret 2008)
17. Rusiawati Y. Diet yang dapat merusak gigi anak-anak. Cermin Dunia
Kedokteran 1991; 73: 45-7.
18. Al-Hussyeen AA, Al-Sadhan DA. Feeding practices and behavior of Saudi
children with early childhood caries and dental knowledge of mothers. Saudi
Dental J 2002; 14: 116-7.
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
Ivo Asfria : Early Childhood Caries (ECC), 2009
USU Repository 2008
19. Berkowitz RJ . Cause, treatment and prevention of early childhood caries: a
microbiology perspective. J Can Dent Assoc 2003; 69(5): 306-7.
20. Wikipedia. Oral microbiology.
<http://en.wikipedia.org/wiki/Oral_microbiology>(18 Desember 2008)
21. Kendelman D, Ouatik N. Prevention of early childhood caries. J ODQ-
Suplemen April 2006; 9-10.
22. Kennedy DB. Konservasi gigi anak. Alih bahasa: Sumawinata N, Sumartono
SH. ed 3. J akarta: EGC, 1992: 2,14.
23. Mohebbi SZ, Virtanen J I, Murtomaa H, et al. Mothers as facilitators of oral
hygiene in early childhood. International J ournal of Pediatric Dentistry 2008;
18: 48,53.
24. Mohebbi SZ, Virtanen J I, Golpayegani MV, et al. Early childhood caries and
dental plaque among 1-3 years old in Tehran, Iran. J Indian Soc Pedod Prev
Dent 2006; 177,180.
25. Riyanti E. Penatalaksanaan perawatan nursing mouth caries.
<http://resources.unpad.ac.id/unpad-content/uploads/publikasi_dosen/pdf>(18
desember 2008).
26. Raadal M, Espelid I, Mejare I. The caries lesion and its management in
children and adolescents. In: Koch G, Poulsen S, Ed. Pediatric dentistry a
clinical approach. 1
st
ed. Copenhagen: Blackwell Munksgaard, 2001:
177,189-90,193-5.