LAPORAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

PENATALAKSANAAN PRE DAN POS OPERASI Trans Urethral Resection of the Prostat/TURP
Studi Kasus Pasien dengan Benign Prostate Hyperplasia (BPH) di Ruang Dahlia RST dr. Soepraon Malang

Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Bedah

Oleh: LUKMANUL HAKIM NIM. 0910720053

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

1. Anatomi Fisiologi Prostat Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan pembungkus uretra posterior (Purnomo, 2007). Paling sering mengalami

pembesaran, baik jinak maupun ganas (Birowo & Raharjo, 2000). Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin keluar dari buli-buli.1 Benign Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang menghambat aliran urin dari buli-buli.3 Pembesaran ukuran prostat ini akibat adanya hiperplasia stroma dan sel epitelial mulai dari zona periurethra (Leveillee, 2006; Fadlol & Mochtar, 2005)

Gambar 1. Perbedaan aliran urin dari buli-buli pada prostat normal dan prostat yang mengalami pembesaran

Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa 20 gram. Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer (Purnomo, 2007; Kim & Belldegrun, 2006)

2.

Insiden & Epidemiologi Di seluruh dunia, hampir 30 juta pria yang menderita gejala yang berkaitan

dengan pembesaran prostat, di USA hampir 14 juta pria mengalami hal yang sama (Leveillee, 2006). BPH merupakan penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia

setelah batu saluran kemih (Purnomo, 2007). Sebagai gambaran hospital prevalence, di RS Cipto Mangunkusumo ditemukan 423 kasus pembesaran prostat jinak yang dirawat selama tiga tahun (1994--1997) dan di RS Sumber Waras sebanyak 617 kasus dalam periode yang sama.2 Penduduk Indonesia yang berusia tua jumlahnya semakin meningkat, diperkirakan sekitar 5% atau kira-kira 5 juta pria di Indonesia berusia 60 tahun atau lebih dan 2,5 juta pria diantaranya menderita gejala saluran kemih bagian bawah (Lower Urinary Tract Symptoms/LUTS) akibat BPH (Suryawisesa, Malawat, & Bustan, 1998). BPH mempengaruhi kualitas kehidupan pada hampir 1/3 populasi pria yang berumur > 50 tahun (Levillee, 2006).

3. Etiologi Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat:1 1. Teori dihidrotestosteron Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 1

Gambar 2. Perubahan Testosteron menjadi Dihidrotesteron oleh enzim 5 reduktase

Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal (Purnomo, 2007). 2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon

androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar (Purnomo, 2007).

Gambar 3. Teori Dihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat

3. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma (Purnomo, 2007). 4. Berkurangnya kematian sel prostat Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan

pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat (Purnomo, 2007). 5. Teori sel stem

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel (Purnomo, 2007).. 4. Patofisiologi Hiperplasia Prostat Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli-buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) (Purnomo, 2007). Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks vesiko-ureter. Jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal (Purnomo, 2007). Manifestasi Klinis PENGKAJIAN 1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat, yakni adanya LUTS.4 Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala obstruksi antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas, menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi, nokturia, urgensi dan disuri (Purnomo, 2007). Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, bebeapa ahli/organisasi urologi membuat skoring yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah international Prostatic Symptom Score (IPSS). Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan LUTS dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Dari skor

tersebut dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (Sjamjuhidayat & De Jong, 2005): STADIUM I TANDA & GEJALA urien menetes bak tidak lampias nocturia Hematuria Disuria Nocturia bertambah Hypertermia Menggigil Nyeri pada daerah pinggang Retensi urine total KETERANGAN urine residu 0 50 ml

II

residu urine 50 100 ml

III

IV

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis) (Purnomo, 2007). 3. Gejala diluar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal (Purnomo, 2007).

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan teraba massa kistik si daerah supra simpisis akibat retensi urin.1 Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) merupakan pemeriksaan fisik yang penting pada BPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dan kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah, simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul.1,4,9 Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri (Purnomo, 2007).

Pemeriksaan Laboratorium Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih.1 Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga menganggu faal ginjal karena adanya penyulit seperti hidronefrosis

menyebabkan infeksi dan urolithiasis.1,9 Pemeriksaan kultur urin berguna untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitivitas kuman

terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Pemeriksaan sitologi urin digunakan untuk pemeriksaan sitopatologi sel-sel urotelium yang terlepas dan terikut urin. Pemeriksaan gula darah untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli. Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa penanda tumor prostat (PSA) (Purnomo, 2007).

Pencitraan Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan adanya (Purnomo, 2007): kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidronefrosis) memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hooked fish) penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni: trabekulasi, divertikel, atau sakulasi bulibuli Pemeriksaan IVP tidak lagi direkomendasikan pada BPH. Pemeriksaan USG secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakan untuk mengetahui besar dan

volume prostat , adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli. Pemeriksaan Trans Abdominal Ultra Sound (TAUS) dapat mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama (Purnomo, 2007).

Gambar 5. TransRectal Ultra Sound (TRUS)

Pemeriksaan lain Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan mengukur (Purnomo, 2007): residual urin, diukur dengan kateterisasi setelah miksi atau dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi pancaran urin (flow rate), dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan uroflowmetri.

Pengobatan 1. Watchful waiting Pilihan tanpa terapi ini untuk pasien BPH dengan skor IPSS<7, yaitu keluhan ringan yang tidak menganggu aktivitas sehari-hari. Pasien hanya diberikan edukasi mengenai hal-hal yang dapat memperburuk keluhan (Purnomo, 2007): Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol Kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, coklat) Kurangi makanan pedas atau asin Jangan menahan kencing terlalu lama

2. Medikamentosa Tujuan (Purnomo, 2007): mengurangi resistensi otot polos prostat dengan adrenergik blocker mengurangi volume prostat dengan menurunkan kadar hormon testosteron melalui penghambat 5-reduktase Selain itu, masih ada terapi fitofarmaka yang masih belum jelas mekanisme kerjanya. 3. Operasi Pasien BPH yang mempunyai indikasi pembedahan (Purnomo, 2007): Tidak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa Mengalami retensi urin Infeksi Saluran Kemih berulang Hematuri Gagal ginjal Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah

Jenis pembedahan yang dapat dilakukan (Purnomo, 2007): Pembedahan terbuka (prostatektomi terbuka) Paling invasif dan dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (100 gram).

Pembedahan endourologi Operasi terhadap prostat dapat berupa reseksi (Trans Urethral Resection of the Prostat/TURP), Insisi (Trans Urethral Incision of the Prostate/TUIP) atau evaporasi.

Gambar 6. Trans Urethral Resection of the Prostat/TURP

Selain tindakan invasif tersebut diatas, sekarang dikembangkan tindakan invasif minimal, terutama yang mempunya resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan tersebut antara lain: termoterapi, Trans Urethral Needle Ablation of the Prostat/TUNA, pemasangan stent, High Intensity Focused Ultrasound/HIFU serta dilatasi dengan balon (Transuethral Ballon Dilatation/TUBD) (Sjamsjuhidayat & De Young, 2005).

Rencana Keperawatan
a. Rencana keperawatan pre operasi NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI Gangguan eliminasi Ganguan eliminasi 1. Dorong pasien untuk BAK:retensio urine bd teratasi berkemih tiap 2 4 jam obstruksi mekanik Kriteria hasil : (bila tiba-tiba dirasakan) BAK lancar 2. Observasi aliran urine, Jumlah urine 2000perhatiakn ukuran dan 3000 cc/hari kekuatan Tidak ada distensi 3. Awasi dan catat waktu kandung kemih dan jumlah tiap berkemih 4. Perkusi dan palpasi area supra pubik 5. Kolaborasi katerisasi untuk residu urine dan biarkan kateter tida

menetap sesuai indikasi 6. Irigasi kateter sesuai indikasi 7. Urinalisa dan kultur 8. Kolaborasi pemberian antibiotik 2 Gangguan rasa nyaman nyeri bd iritasi mukosa, distensi kandung kemih Rasa nyaman nyeri 1. Kaji nyeri, perhatikan teratasi lokasi, intensitas dan Kriteria hasil : lamanya. Nyeri 2. Pertahankan tirah hilang/berkurang baring bila Skala nyeri 4 diindikasikan. Exspresi wajah 3. Berikan tindakan tidak meringis kenyamanan misalnya Tidak ada distensi pijatan punggung, TTV dalam batas membantu pasien melakukan posisi yang normal : S:36-37 C nyaman, mendorong ,N:60-100x/mnt T: penggunakan 90/60relaksasi/latihan nafas 140/100mmHg dalam 4. Kolaborasi pemasangan kateter

Pengetahuan klien 1. Kaji tingkat cemas baik Kurang pengetahuan bertambah. verbal maupun non bd kurang informasi verbal. Kriteria hasil: Klien tahu tentang 2. Ciptakan hubuingan saling percaya antara penyakitnya dan cara pasien atau orang penangannannya terdekat. 3. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang penyakit dan apa yang akan dilakukan. 4. Berikan supporta pada klien untuk mengungkapkan.

Rencana keperawatan post operasi NO 1 DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN Resti infeksi bd Infeksi tidak terjadi prosedur invasive, Kriteria hasil : insisi bedah Tidak ada tanda-tanda radang Gangguan rasa nyaman: Nyeri bd iritasi mukosa kandung kemih Rasa nyaman teratasi Kriteria hasil : Tidak nyeri INTERVENSI

1. Berikan perawatan kateter 2. Anjurkan tidak melepas kateter 3. Irigasi terus selama 24 nyeri 48 jam 4. Berikan analgetik 5. Anjurkan minum banyak (min 3000 cc/hari)

Resti defisit cairan bd vaskuler

volume Defisit cairan tidak bedah terjadi Kriteria hasil : 1. Tidak ada komplikasi/infeksi 2. Kulit tidak rusak

setelah TUR selama 2-5 hari post operasi 6. Monitor tanda-tanda perdarahan & infeksi setelah TUR 24 jam pertama post Operasi TUR

Intoleransi aktifitas bd Toleransi aktifitas klien luka incisi bedah meningkat Kriteria hasil: Klien dapat melakukan ADL dengan bantuan minimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo. 2007.Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta: CV.Sagung Seto. 2. Birowo & Rahardjo. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. http://fkui.co.id/urologi/ppj.mht. 3. Leveillee. 2006. Prostate Hyperplasia, Benign. http://www.emedicine.com. 4. Fadlol & Mochtar. 2005. Prediksi Volume Prostat pada Penderita Pembesaran Prostat Jinak. Indonesian J of Surgery 2005; XXXIII-4; 139-145 5. Kim & Belldegrun (eds). 2006. Urology Dalam Schwartzs Manual Of Surgery, 8th Edition, Brunicardi et al (eds). USA: Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. 6. Suryawisesa, Malawat, & Bustan. 1998. Hubungan Faktor Geografis Terhadap Skor Gejala Prostat Internasional (IPSS) Pada Komunitas Suku Makassar Usia Lanjut Tahun 1998. Ropanasuri 1998; XXVI 4; 1-10 7. Sjamjuhidayat & De Jong.. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.