PRESENTASI KASUS BATU SALURAN KEMIH KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUDZA BANDA ACEH

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Ruangan BB TB : Tn. S : 32 tahun : Laki-laki : Tukang Bangunan : Islam : am!lam " : #$ %g : "&' (m

Tanggal Pemeriksaan : ") *e+ruari 2'"#

II. Anamnesis Keluhan Utama Sesak Na,as - " minggu se+elum masuk rumah sakit. Ri!a"at Pen"a#it Se#a$an% Pasien .atang .engan keluhan sesak na,as /ang su.ah .irasakan semenjak - " +ulan terakhir .an semakin mem+erat sejak - " minggu ini. Sesak ti.ak .isertai +atuk0 ri1a/at TB .isangkal 2leh !asien. Se+elumn/a !asien .ira1at .ira1at .i RSU meura3a selama & haru namun karena ti.ak mengalami !er+aikan !asien .irujuk ke RSU45A. Pasien merasakan sesak /ang semakin lama semakin mem+erat0 ti.ak hilang tim+ul .an ti.ak ter!engaruh (ua(a. Pasien mengaku ti.ak sanggu! melakukan ati6itas sehari 7 hari .ikarenakan rasa sesak /ang .irasakan !asien. Rasa sesak !asien .irasakan +aik ketika +er.iri0 .u.uk0 mau!un +er+aring0 semakin .irasakan a!a+ila +erakti6itas .an se.ikit +erkurang a!a+ila +eristirahat.

"

Pasien juga mengatakan 1ajahn/a terlihat !u(at 3 hari setelah !asien merasakan sesak na,as. Se+elumn/a !asien mengeluhkan !inggangn/a terasa n/eri /ang su.ah .i rasakan - 3 +ulan /ang lalu. Ri1a/at BAB +er.arah .isangkal0 ri1a/at BA% +er1arna (u(ian .aging 89: - 2 +ulan /ang lalu .isertai +atu 7 +atu ke(il. BA% sehari 2 3 namun !asien ti.ak mengukur jumlahn/a .an ka.ang 7 ka.ang .isertai rasa n/eri. Pasien juga mengeluhkan mual .an muntah /ang mulai .irasakan - 2 minggu terakhir hingga sekarang. Ri1a/at muntah .arah .isangkal0 ri1a/at +atuk +er.arah .isangkal0 ri1a/at !er.arahan .isangkal. Ri1a/at hi!ertensi a.a0 !asien mengetahui !ertama kali .irin/a hi!ertensi !a.a saat .ia .ira1at .i RS - " +ulan /ang lalu0 ri1a/at ken(ing manis .isangkal. Ri!a"at Pen"a#it Dahulu Pasien !ernah .ira1at .irumah .irumah sakit !a.a a1al januari .engan keluhan muka .an kaki +engkak0 !asien juga mengeluhkan !u(at .an n/eri !a.a !inggang. Pa.a saat itu !asien menjalani !emeriksaan US; .an .i.a!ati +atu !a.a ginjal kiri. Ri!a"at Pen%%unaan &'at: Pasien selama ini mengk2nsumsi 2+at /ang .i+erikan .ari rumah sakit ketika !asien .ira1at0 namun !asien ti.ak ingat a!a nama 2+atn/a. Ri!a"at Ke'iasaan S(sial Pasien se2rang !er2k2k semenjak S A0 Pasien rutin mengk2nsumsi jamu 7 jamuan - & +ulan terakhir. Pasien juga suka mengk2nsumsi minum 7 minuman !enam+ah tenaga. Ri!a"at Pen"a#it Kelua$%a keluhan /ang sama se!erti !asien. %eluarga !asien ti.ak a.a /ang mengalami

III. Peme$i#saan )isi# *ital Si%n %esa.aran T4 N RR T : <2m!2s : )) 3=menit : 2# 3=menit : 3&.? ' < entis : "&'=)' mm>g

Status +ene$alis %ulit %e!ala ata Telinga >i.ung ulut Leher Pa$u,-a$u Ins!eksi Pal!asi Perkusi Auskultasi : Pergerakan .in.ing .a.a simetris kanan .an kiri0 ti.ak a.a retraksi : Stem ,remitus .a.a kanan sama .engan kiri : S2n2r !a.a ke.ua la!angan !aru : 6esikuler !a.a seluruh la!angan !aru0 ti.ak a.a rh2nki0 ti.ak a.a 1heeBing. .antun% Ins!eksi Pal!asi : Iktus k2r.is ti.ak terlihat : Iktus k2r.is ti.ak tera+a : Pasien terlihat !u(at : Bentuk 26al0 simetris0 n2rm2(e!hali : %2njugti6a !al!e+ra in,ei2r kiri .an kanan !u(at 89=9:0 sklera ikterik 8-=-:0 !u!il is2k2r : 4alam +atas n2rmal : Ti.ak a.a na,as (u!ing hi.ung : 4alam +atas n2rmal : T@J: R-2 <m >2A0 Pem+esaran %;B 8-:

Perkusi

: Batas jantung atas .i I<S III0 +atas jantung kanan I<S @ linea !arasternalis .ekstra0 +atas jantung kiri !a.a " jari me.ial linea mi.kal6ikularis sinistra

Auskultasi A'd(men Ins!eksi Pal!asi Perkusi Auskultasi Pinggang Ckstremitas

: Bun/i jantung I le+ih +esar .ari +un/i jantung II0 regular0 ti.ak ter.a!at +un/i +ising jantung. : Tam!ak simetris : S2e!el0 >e!ar=Lien=Renal ti.ak tera+a0 N/eri !a.a !era+aan +all2ttement .i ke.ua ginjal. : Suara tim!ani .i semua la!angan a+.2men : Peristaltik 89: kesan n2rmal : N/eri %et2k su.ut k2st26erte+re 89: : Su!eri2r : u.em8-=-: !u(at 89=9: In,eri2r : u.em89=9: !u(at 89=9:

I*. Peme$i#saan Penun/an% a. La'($at(ium 012 )e'$ua$i 34156 Peme$i#saan La'($at($ium >+ >t Leuk2sit Critr2sit Tr2m+2sit LC4 %;4S Ureum <reatinin Na % <l 4i,tel C=B=NB=NS=L= 4T Pr2tein Hasil )0$ gr=.l 2$ D "&.E'' =mm3 ".&''.'''= FL 2#?.''' = mm3 #' mm=jam ?& g=.l 3E$ )0# "3& #0& """ "='=3=E'=")=) N2rm2kr2m n2rm2siter P2siti, 3 # Nilai N($mal "2-"& gr=.l 3E-#3 D #'''-"''''=mm3 #02-$0# jt=FL "$''''-#'''''=mm3 '-"$ mm=jam G2'' gr=.l "'-$' mg=.l '0$-'0? mg=.l "3$-"#$ meH=.l 3.$-#.$ meH=.l ?'-""' meH=.l

Re.uksi Biliru+in '. )(t( Th($a7

P2siti, " P2siti, "

<2r tajam.

em+esar

Pulm2 : <2rakan !aru kasar0 ti.ak tam!ak gam+aran in,iltrat0 sinus (2st2!renikus %esan : Br2n(hitis kr2nis .an kar.i2 megali.

8. )(t( BN&

d. EK+ &

Inter!retasi C%; Irama A3is ;el P PR inter6al IRS rate IRS (2m!leks Segmen ST T in6erte. >i!ertr2!i : Sinus ritme : N2rm2 A3is : '0') s0 '0" m6 : '0 "2 s : ""$ 3=menit : '0') s : ele6asi 8-:0 .e!resi 8-: :: L@> 8-:0 R@> 8-: : Sinus takikar.i >R ""$

%esim!ulan d. )(t( P(l(s A'd(men

4istri+usi gas usus se.ikit meningkat0 +a/angan he!ar .an lien n2rmal0 (2nt2ur rein .e3tra .an sinistra n2rmal0 !s2as sha.21 simetris0 tuluang n2rmal0 tak tam!ak +atu ra.i22!ak se!anjang traktus urinarius. %esan: ete2rismus

*. Dia%n(sis Bandin% ". <%4 stage @ e( .. : ". Pen/akit ;injal A+struksi In,eksi 2. ;l2merul2ne,ritis <r2ni( 3. >N 2. Anemia Ringan e( .. 3. >i!ertensi stage II *I. Dia%n(sa Ke$/a ". <%4 stage @ e( .. : ". Pen/akit ;injal A+struksi In,eksi 2. ;l2merul2ne,ritis <r2ni( 3. >N Pengkajian : Sesak na,as ual 89:0 muntah 8-: N/eri ketika BA% Aliguri Ri1a/at BA% +er(am!ur .arah 89: Ri1a/at BA% keluar +atu 89: Ri1a/at >i!ertensi 89: U.em e3termitas in,eri2r kiri .an kanan N/eri ketuk (2st26erte+re 89: .ike.ua !ingang <<T J ) D *2t2 BNA .ijum!ai gam+aran ra.i2 2!ak !a.a >asil US; .ijum!ai a.an/a +atu !a.a ginjal kiri : ". Pen/akit %r2nik 2. Per.arahan

<%4 stage @ e( P;AI

2. Anemia Ringan Pengkajian: Pasien terlihat !u(at %2njungti6a !al!e+ral in,eri2r 8!u(at=!u(at: C3tremitas su!eri2r 8!u(at=!u(at: in,eri2r 8!u(at=!u(at: >B )0$ 2. Per.arahan 3. >i!ertensi stage II Pengkajian : Tekanan 4arah "&'=)' mm>g

Anemia Ringan e( .. ". Pen/akit kr2nik

*II. Penatala#sanaan N(n9a$ma#(l(%is Tirah +aring A2 2-# L=menit 4iet ginjal "?'' kkal 9 3' gr !r2tein )a$ma#(l(%is

*III. P$(%n(sis Iu2 a. 6itam Iu2 a. ,un(ti2nam : 4u+ia a. +2nam : 4u+ia a. +2nam

Iu2 a. sana(ti2nam : 4u+ia a. +2nam

"'