Anda di halaman 1dari 10

Lampiran V STATUS PASIEN HOME VISIT PUSKESMAS MEURAXA STATUS PASIEN 5.

1 Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Se elumn!a Pen#i#ikan Terakhir A"ama Suku Tan""al Pemeriksaan 5.2 Anamnesis a. Ke !"an Utama #. Ke !"an Tam#a"an : $a#a tersa erat : Sulit ti#ur : Tn.U : Laki-laki : 62 Tahun : Lampaseh Aceh : Menikah : Tukan" en"kel : S$ : %slam : Aceh : &2 April 2'&(

$. Ri%a&at Pen&a'it Se'aran( Pasien #atan" ke Puskesmas Meura)a #en"an keluhan #a#a terasa erat #an sulit ti#ur sejak & ulan terakhir. Pasien men"atakan a*aln!a keluhan ini muncul sejak keja#ian #+mpet pasien hilan" !an" erisi uan" ,p.&.'''.'''- kartu tan#a pen"enal #an lainn!a- saat itu pasien se#an" men"isi ensin #an meletakkan #+mpet #i#alam j+k sepe#a m+t+rn!a- pasien kees+kan harin!a saat pasien hen#ak aru men!a#ari #+mpet hilan" er elanja. Pasien san"at terpukul #an

mencuri"ai tetan""an!a !an" men"am il #+mpetn!a- pasien kuran" aik #en"an tetan""an!a karena harta *arisan- tetan""a pasien memiliki hu un"an sau#ara #en"an istrin!a. Pasien ju"a men"atakan semenjak keja#ian terse ut pasien serin"

mimpi uruk- #imana #i#alam mimpi pasien mau #i unuh +ran"-+ran" !an" ti#ak #ikenal hin""a pasien tersentak #an ter an"un #ari ti#ur #an mimpi #i#esan!a serin" terja#i pem unuhan #i#epan pasien. $alam & min""u terakhir pasien ti#ur #i rumah sau#aran!a pa#a malam hari- pasien su#ah erhenti ekerja & ulan ini karena pasien serin" men"eluhkan #a#a terasa erat !an" muncul ti a-ti aer#e ar-#e ar #an merasa cemas #en"an pen!akitn!a #an merasa takut untuk menin""alkan keluar"an!a. .alusinasi /isual #an au#it+rik 0-1 Ri%a&at Pen&a'it )a"! ! Pasien memiliki ri*a!at ma"h & tahun !an" lalu d. Ri%a&at Ke#iasaan S*sia Pasien merupakan se+ran" per+k+k akti2 0&' atan"3perhari1. Pasien ju"a serin" minum k+pi- saat ini pasien su#ah mulai men"uran"i k+nsumsi r+k+k #an k+pi. Pen""unaan alk+h+l maupun "anja #isan"kal. e. Ri%a&at Pen&a'it Ke !ar(a $isan"kal +. ,ami & -en*(ram

keteran"an "am ar: : laki-laki : perempuan : pasien

(. Ri%a&at Pema'aian O#at Ti#ak a#a 5.. Pemeri'saan ,isi' a. Stat!s Present Kea#aan Umum Kesa#aran 6rekuensi Na2as Temperatur #. Stat!s -enera K! it 9arna Tur"+r %kterus Anemia Sian+sis :e#ema Kepa a 4entuk ,am ut Mata : Kesan N+rm+cephali : 4er*arna hitam #an putih- sukar #ica ut : 5ekun" 0-1re2leks caha!a 0;3;1sklera ikterik 0-3-1 Telin"a .i#un" M! !t 4i ir <i"i "eli"i : Pucat 0-1- Sian+sis 0-1 : Karies 0-1 : Sekret 0-3-1- per#arahan 0-3-1 : Sekret 0-3-1- per#arahan 0-3-1- N5. 0-3-1 : Sa*+ matan" : Kem ali cepat : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 4aik : 5+mp+s Mentis : 2( )3menit : 86-6 +5

6rekuensi Jantun" : 72 )3menit

Li#ah Muk+sa Ten""+r+kan 6arin" Le"er 4entuk Kel. <etah 4enin" Penin"katan T=J T"*ra/ &. Th+raks #epan %nspeksi 4entuk #an <erak Tipe perna2asan ,etraksi Palpasi Stem 6remitus Lap. Paru atas Lap. Paru ten"ah Lap.Paru a*ah Perkusi Lap. Paru atas Lap. Paru ten"ah Lap.Paru a*ah Auskultasi Suara p+k+k Lap. Paru atas Lap.Paru ten"ah Lap.Paru a*ah Suara tam ahan Lap. Paru atas Lap. Paru ten"ah Lap. Paru a*ah

: 4esla" 0-1- Trem+r 0-1 : 4asah 0;1 : T+nsil #alam atas n+rmal : .iperemis 0-1

: Kesan simetris : Kesan simetris- Pem esaran K<4 0-1 : Ti#ak #itemukan- ,-2 cm.2'

: Kesan simetris : Th+rak+-a #+minal : 0-1

Paru kanan N+rmal N+rmal N+rmal Paru kanan S+n+r S+n+r S+n+r

Paru kiri N+rmal N+rmal N+rmal Paru kiri S+n+r S+n+r S+n+r

Paru kanan =esikuler =esikuler =esikuler Paru kanan ,h0-1 - 9h0-1 ,h0-1 - 9h0-1 ,h0-1 - 9h0-1

Paru kiri =esikuler =esikuler =esikuler Paru kiri ,h0-1 - 9h0-1 ,h0-1- 9h0-1 ,h0-1- 9h0-1

2. Th+raks 4elakan" %nspeksi 4entuk #an <erak Tipe perna2asan ,etraksi Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Paruten"ah Lap.Paru a*ah Perkusi Lap. Paru atas Lap. Paruten"ah Lap.Paru a*ah Auskultasi Suara p+k+k Lap. Paru atas Lap.Paru ten"ah Lap.Paru a*ah Suara tam ahan Lap. Paru atas Lap. Paru ten"ah Lap. Paru a*ah 0ant!n( %nspeksi Palpasi Perkusi

: Kesan simetris : Th+rak+-a #+minal : 0-1

Paru kanan N+rmal N+rmal N+rmal

Paru kiri N+rmal N+rmal N+rmal

Paru kanan S+n+r S+n+r S+n+r

Paru kiri S+n+r S+n+r S+n+r

Paru kanan =esikuler =esikuler =esikuler Paru kanan ,h0-1 - 9h0-1 ,h0-1 - 9h0-1 ,h0-1 - 9h0-1

Paru kiri =esikuler =esikuler =esikuler Paru kiri ,h0-1-9h0-1 ,h0-1- 9h0-1 ,h0-1- 9h0-1

: %ctus c+r#is ti#ak terlihat : %ctus c+r#is tera a %5S = linea a)ilaris anteri+r : 4atas atas : %5S %%% sinistra 4atas kanan : Linea parasternalis #e)tra 4atas a*ah : %5S = lines a)ilaris anteri+r

Auskultasi A#d*men %nspeksi

: 4J % > 4J %%- re"uler- isin" 0-1

: Kesan simetris- #istensi 0-1

Palpasi Perkusi Auskultasi -eneta ia An!s E'stremitas E'stremitas Sian+tik ?#ema %kterik <erakan T+nus +t+t Sensi ilitas Atr+2i +t+t

: $istensi a #+men 0-1- N!eri tekan 0-1Lien ti#ak tera a- hepar ti#ak tera a : T!mpani usus 0;1- pekak hati 0-1- asites 0-1 : peristaltik usus mein"kat- 6)3menit 1 Ti#ak #ilakukan pemeriksaan 1 Ti#ak #ilakukan pemeriksaan

S!peri*r Kanan Kiri Akti2 Akti2 N+rm+t+nu N+rm+t+nu s s N N -

In+eri*r Kanan Kiri Akti2 Akti2 N+rm+t+nu N+rm+t+nus s N N -

5.2 a.

Pemeri'saan Stat!s Menta )es'ripsi Um!m Penampilan Ke ersihan Kerapian Kesa#aran Perilaku : Laki-laki- tampak sesuai #en"an usian!a : 4aik : ,api : Jernih : Pasien tenan"- n+rm+akti2

Sikap terha#ap pemeriksa : K++perati2

#.

Keadaan A+e'ti+ A2ek : N+rmal

M++# ?m+si Arus $alam3$an"kal Pen"en#alian Sta ilitas ?cht3Unecht ?mpati

: N+rmal

: 4aik : $alam : aik : Sta il : echt : aik

$.

,!n(si Inte e't!a 3'*(niti+4 %ntelektual : 4aik

$a!a k+nsentrasi : 4aik :rientasi $iri 9aktu Tempat $a!a %n"at Seketika Jan"ka Pen#ek Jan"ka Panjan" : 4aik : 4aik : 4aik : 4aik : 4aik : 4aik : 4aik : 4aik

d.

Pikiran A strak 4akat Kreati2

Pem#i$araan Arus %si As+siasi : 4aik : N+rmal : N+rmal

e.

Pr*ses pi'ir

Arus Pikir Pr+#ukti/itas K+ntinuitas .en#a!a ahasa : 4aik : 4aik : 4aik

%si pikir Pre+kupasi 9aham3$elusi 9aham nihilistik 9aham tersistematisme 9aham ke esaran 9aham persekut+rik 9aham 4i@@are 9aham re2erensi $elusi+n +2 c+ntr+l $elusi+n +2 in2luence $elusi+n +2 passi/it! Th+u"ht ech+ Th+u"ht inserti+n Th+u"ht r+a#castin" : Th+u"ht *ith#ra*al : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : Ti#ak a#a

<an""uan Persepsi .alusinasi Au#it+rik .alusinasi =isual .alusinasi Taktil %lusi $epers+nalisasi $erealisasi : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 0-1 : 4aik : 4aik : 4aik

+.

)a&a Ni ai N+rma s+sial Uji #a!a nilai Penilaian realita

". h.

Insi("t 0!d(ment

: T6 : 4aik

5.5 )ia(n*sa <an""uan 5emas Men!eluruh 5.5 Ren$ana Pen(*#atan a. ,a*at Jalan . Terapi Psik+2armaka : Pasien #irujuk ke ,SJ 4an#a Aceh karena ti#ak a#a keterse#iaan + at. c. Psik+e#ukasi Psi'*ed!'asi ter"adap 'e !ar(a Mem erikan penjelasan kepa#a keluar"a tentan" apa !an" #ialami pasien saat ini a"ar keluar"a ikut erperan akti2 #alam tatalaksana pasien. Psi'*ed!'asi ter"adap pasien Mem erikan pen"etahuan #an penjelasan kepa#a pasien tentan" pen!akitn!a. Menjelaskan man2aat minum + at secara teratur kepa#a pasien. Men!arankan pasien pasien untuk le ih tenan" #an mem uka #iri terha#ap +ran" lain. $emikianlah lap+ran h+me /isit ini sa!a uat- sem+"a #apat erman2aat a"i er a"ai pihak !an" mem utuhkan. $isetujui : Kepala UPT$ Puskesmas Meura)a $+kter Pem im in" %

$r". Lia Sil/iant! Nast! N%P. &7A7'&&'2''6'( 2 ''B

#r. 5ut Cahara Ph+enna N%P. &7D8'D282'&''8 2 ''&

)*'!mentasi