INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM BOS 2014

Responden: Kepala Madrasah Swasta
Nama Madrasah
Alamat

:...........................................
:.....................................................
........................................................................
Kabupaten/Kota
:......................................................................
Provinsi
:......................................................................
Tanggal Monitoring
:......................................................................
Jabatan Responden
:.........................................................................
Pewawancara
:.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Coret yang tidak perlu
Petunjuk: Lingkari huruf yang ada di sebelah kiri pilihan (options) sesuai dengan jawaban
responden dan isi bagian yang dikosongkan.
PEMANFAATAN DANA BOS
1.

Madrasah mengumumkan jumlah dana BOS yang diterima ?

a. Ya
b. Tidak

2.

Jika ya, madrasah mengumumkan jumlah dana BOS yang diterima kepada....
a.
b.
c.
d.

3.

Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa

Dewan guru dan Komite Madrasah
Hanya Komite Madrasah
Tidak diinformasikan sama sekali

Pemanfaatan dana BOS ditetapkan berdasarkan.....

a. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara, Dewan guru, dan Komite
Madrasah
b. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara dan dewan guru
c. Kesepakatan Kepala Madrasah dengan Bendahara
d. Keputusan Kepala Madrasah saja

4.

Dari beberapa kegiatan di bawah ini, kegiatan yang dibiayai dari dana BOS adalah....
1). Kegiatan penerimaan siswa baru;
2). Pembelian buku teks pelajaran;
3). Pembeli buku referensi perpustakaan;
4). Kegiatan pembelajaran remedial, pengayaan, dan ekstra kurikuler;
5). Kegiatan ulangan/ujian;
6). Pembelian bahan-bahan habis pakai (ATK, makanan dan minuman sehari);
7). Langganan listrik, telpon, air, dan internet;
8). Perawatan madrasah;
9). Honorarium bulanan guru honorer dan tenaga kependidikan honorer (.....%);
10).Pengembangan profesi guru;
11).Bantuan biaya transportasi bagi siswa miskin;
12).Pengelolaan BOS (insentif bendahara dan transportasi);
13).Pembelian komputer dan printer;
14).Pembelian alat peraga, mebeler, media pembelajaran, dan mesin ketik;

5.

Pemanfaatan dana BOS untuk membayar honor bulanan guru honorer mencapai

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

a. Kurang dari 50%

b. Hanya 50%
c. Lebih dari 50%
Tuliskan angka prosentasenya....................
6.

Madrasah memungut iuran bulanan dari siswa.....

a. Ya
b. Tidak

7.

Jika ya, iuran bulanan dipungut secara.....

a. Seragam untuk semua siswa
b. Seragam untuk sebagian siswa yang tidak miskin
c. Berbeda-beda sesuai kemampuan siswa

8.

Madrasah menerapkan kebijakan pendidikan gratis bagi

a. Semua siswa tanpa kecuali
b. Semuan siswa miskin
c. Sebagian siswa miskin
Minta dokumen nama-nama siswa miskin yang digratiskan dari segala jenis
pungutan dan tuliskan berapa jumlahnya dalam form 1

9.

Ada pungutan lain selain biaya iuran bulanan dari siswa

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap kegiatan yang belum teralokasikan dananya dari komponen BOS

10. Jika ada pungutan, penetapan besarnya pungutan berdasarkan

a. Kesepakatan antara Kepala Madrasah, Dewan Guru dan Komite/orang tua
b. Kesepakatan Kepala Madrasah dan dewan guru saja
c. Kebijakan Kepala Madrasah sendiri
11. Madrasah membuat laporan penggunaan dana BOS
a. Secara periodik pada tiap triwulan
b. Setahun dua kali/persemester
c. Setahun sekali
d. tidak perbah
12. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS disampaikan kepada
a. Dewan Guru, Komite, dan orangtua siswa
b. Dewan Guru dan Komite
c. Hanya didokumentasi saja
13. Tulislah beberapa masalah yang dianggap penting dalam proses pelaksanaan
program BOS pada madrasah yang terkait dengan:
a. Pencairan dana BOS..................................................................................
............................................................................................................
b. Pemanfaatan dana BOS.............................................................................
............................................................................................................
c. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS.................................................
...........................................................................................................

FORM 1
Jumlah siswa yang digratiskan dari segala jenis pungutan
Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

Kelas*
Seluruh siswa

JUMLAH SISWA
Siswa miskin

Uang
transport

I
II
III
IV
V
VI
*Untuk MTs: Kelas I (7), II (8), dan III (9)
*Untuk MA: Kelas I (10), II (11), dan III (12)

...............,.................2014
Kepala Madrasah

NIP:.................................

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta