Apabila pernafasan berbunyi berarti airway tersumbat.

Sumbatan ini belum sepenuhnya, masih ada udara yang dapat masuk keluar, tetapi karena ada penyempitan, maka timbullah suara saat bernafas. Jenis jenis bunyi yang dapat timbul adalah : ! Mengorok (snoring), airway tersumbat oleh lidah atau jaringan jaringan di tenggorokan. Perhatikan bahwa bunyi mengorok terutama terjadi saat mengeluarkan nafas. ! Bunyi kumur kumur (gurgling), disebabkan adanya muntahan isi lambung, darah, atau cairan lain yang mungkin ada di airway. Bunyi ini terjadi saat mengeluarkan dan menarik nafas. ! Stridor, suara yang keras selama menarik nafas (inspirasi) kemungkinan karena laring yang membengkak dan menyumbat airway bagian atas. Bisa juga karena tersumbat sebagian (parsial) oleh benda asing. Gurgling : sumbatan oleh cairan Stridor : sumbatan pada plika vokalis Snoring : sumbatan akibat jatuhnya pangkal lidah ke belakang Suara PernafasanVesicular Suara pernafasan vesikular merupakan suara pernafasan normal yang paling umum dan terdengar hampir di semua permukaan paru-paru. Suaranya lembut dan pitch rendah. Suara inspirasi lebih panjang dibanding suara ekspirasi. Suara vesikular bisa terdengar lebih kasar dan sebagian terdengar lebih panjang apabila ada ventilasi yang cepat dan dalam (misalnya setelah berolah raga) atau pada anak-anak yang memiliki dinding dada yang lebih tipis. Suara vesikular juga bisa lebih lembut jika pasien lemah, tua, gemuk atau sangat berotot.Vesikuler menurun: Udara Pneumothoraks PPOK Emfisema Subkutis (ES) adalah ter-dapatnya udara bebas di bawah jaringan subkutis. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh komplikasi dari berbagai penyakit seperti asma serangan akut, infeksi gan-gren, ekstraksi gigi atau komplikasi saat memasang thorax tube.

PENDAHULUAN Dengan semakin meningkatnya teknologi dan industri dinegara kita terutama kendaraan bermotor serta peningkatan kriminalitas, maka akan meningkat pula angka kejadian dari trauma toraks. Trauma torak semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 30 % dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma thorax. Schulpen mengemukakan jumlah terbanyak penderita trauma adalah golongan umur 16 - 25 tahun dengan angka kematian 35% pada yang disertai dengan trauma toraks dan 18% tanpa trauma toraks. Sedang Glinz W mendapatkan penderita trauma tumpul toraks bersamaan dengan trauma lainnya, yaitu 51% dengan trauma kapitis, 20% dengan trauma abdomenen, 38% dengan fraktur ekstremitas, 12% dengan fraktur maksilo-fasial, 13% dengan fraktur pelvis dan 6% dengan fraktur tulang belakang. Pneumotoraks, hemotoraks, pneumomediastinum dan emfisema subkutis merupakan manifestasi klinik yang paling sering didapati pada penderita-penderita dengan trauma toraks. Dalam penatalaksanaan trauma harus selalu diingat ABC yaitu airway, breath dan circulation, agar kemungkinan adanya trauma torak tidak terlupakan. Juga penting sekali dilakukan pengamatan yang tepat terhadap fungsi kardiovaskuler.

TINJAUAN PUSTAKA I. DEFINISI Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. II. ANATOMI TORAK A. Dinding dada. Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.

B. Kerangka dinding torak Kerangka dinding torak membentuk sangkar dada osteokartilogenous yang melindungi jantung, paru-paru dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar). Kerangka torak terdiri dari: Vertebra thoracica (12) dan discus intervertebralis Costa (12 pasang) dan cartilage costalis Sternum Costa adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan membatasi bagian terbesar sangkar dada terdiri dari: - Ketujuh (kadang-kadang delapan) costae I disebut costa sejati (vertebrosternal) karena menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago costalis - Costa VIII sampai costa X adalah costa tak sejati (vertebrokondral) karena kartilago costalis masing-masing costa melekat pada kartilago costalis tepat diatasnya - Costa XI dan costa XII adalah costa bebas atau kosta melayang karena ujung kartilago kostalis masing-masing costa berakhir dalam susunan otot abdomen dorsal Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral sangkar dada. Sternum terdiri atas tiga bagian: manubrium sterni, corpus sterni, dan processus xiphoideus. C. Dasar torak Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus dan merupakan struktur yang menyerupai kubah (dome-like structure). Diafragma membatasi abdomen dari rongga torak serta terfiksasi pada batas inferior dari sangkar dada. Diafragma termasuk salah satu otot utama pernapasan dan mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esophagus

D. Rongga torak (Cavitas thoracis). Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis. Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ; 1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan ) 2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri) 3. Rongga dada tengah (mediastinum). Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru paru : Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ; 1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru paru. 2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada. Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut. Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum meluas dari aperture thoracis superior ke diafragma di sebelah kaudal, dan dari sternum dan cartilage costalis di sebelah ventral ke corpus vertebrae thoracica di sebelah dorsal. Struktur dalam mediastinum diliputi oleh jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe,

kelenjar limfe dan lemak. Jarangnya jaringan ikat, dan elastisitas paru-paru dan pleura parietalis memungkinkan mediastinum menyesuaikan diri kepada perubahan gerak dan volume dalam rongga torak. Mediastinum dibagi menjadi bagian cranial (mediastinum superius) dan bagian kaudal. Mediastinum bagian atas meluas ke arah kaudal dari aperture thoracis superior sampai pada bidang melalui angulus sterni dan tepi bawah veftebra T4. Mediastinum bagian bawah yang meluas antara bidang tersebut dan diafragma, dibedakan atas sektor ventral (mediastinum anterius), sector tengah (mediastinum medius), dan sektor dorsal (mediastinum posterior). Dalam mediastinum medius terdapat jantung dan pembuluh besar. Beberapa bangunan melintasi mediastinum secara vertikal (misalnya esophagus) dan dengan demikian melewati lebih dari satu sektor. III. FISIOLOGI TORAK Pada inspirasi gerak dinding torak dan diafragma menghasilkan bertambahnya ukuran torak vertical, tranversal dan dorsoventral serta volume intratorakal. Perubahan tekanan menyebabkan inspirasi dan ekspirasi udara secara bergantian ke dalam/keluar dari paru-paru melalui hidung, mulut, laring dan trakea, dan sebaliknya. Pada ekspirasi, diafragma, muskulus intercostalis dan otot lainnya mengalami relaksasi sehingga volume intratorakal berkurang dan tekanan intratorakal meningkat. Jaringan paru-paru yang lentur dan teregang menebal kekeadaan semula (recoil), dan cukup banyak udara terdesak keluar. Bersamaan dengan ini tekanan intraabdominal berkurang. Inspirasi : dilakukan secara aktif Ekspirasi : dilakukan secara pasif Fungsi respirasi : - Ventilasi : memutar udara. - Distribusi : membagikan - Diffusi : menukar CO2 dan O2 - Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan. IV. TRAUMA TORAK Patofisiologi trauma torak. Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari : 1. Kegagalan ventilasi 2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar. 3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik. Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan rangsangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS). Hipoksia terjadi karena perdarahan pada trauma dapat mengakibatkan syok hipovolemik sehingga menyebabkan berkurangnya transport O2 oleh hemoglobin. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah), pulmonary ventilation/ perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratthorax (contoh :

tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Selain itu, pada pneumotorak terjadi kolaps paru yang mengakbatkan kontusio paru sehingga terjadi gangguan pertukaran gas pada alveoli. Hiperkarbia merupakan peningkatan kadar CO2 dalam darah yang terjadi pada keadaan pernapasan yang menurun, dapat mengenai penderita yang tidak sadar dan mengalami perubahan tekanan intratorak. Sedangkan asidosis metabolik akan terlihat pada keadaan perfusi jaringan yang menurun. Klasifikasi trauma 1. Trauma tumpul 2. Trauma tembus : tajam, tembak, tumpul yang menembus. Gejala umum trauma torak - Gejala yang sering dilihat pada trauma torak adalah : nyeri dada dan sesak nafas atau nyeri pada waktu nafas. - Pasien tampak sakit, sesak atau sianotik dengan tanda trauma torak atau jejas pada dadanya. Lebih dari 90 % trauma toraks tidak memerlukan tindakan pembedahan berupa torakotomi, akan tetapi tindakan penyelamatan dini dan tindakan elementer perlu dilakukan dan diketahui oleh setiap petugas yang menerima atau jaga di unit gawat darurat. Tindakan penyelamatan dini ini sangat penting artinya untuk prognosis pasien dengan trauma toraks. Prinsip pengelolaan penderita dengan cedera toraks: a. Pemeriksaan primer/awal b. Resusitasi fungsi vital c. Pemeriksaan sekunder/lanjutan secara terperinci d. Evaluasi diagnosis e. Perawatan definitif Trauma torak yang memerlukan tindakan dan atau pembedahan gawat/segera adalah yang menunjukkan : 1. Obstruksi jalan nafas 2. Hemotorak massif 3. Tamponade pericardium/jantung 4. Tension pneumotorak 5. Flail chest 6. Pneumotorak terbuka 7. Kebocoran bronkus dan trakeobronkial. DIAGNOSIS BERBAGAI MACAM TRAUMA TORAK I. CEDERA DINDING DADA : 1. Patah tulang rusuk, tunggal dan jamak : Merupakan jenis yang paling sering. Tanda utama adalah tertinggalnya gerakan nafas pada daerah yang patah, disertai nyeri waktu nafas dan atau sesak. Fraktur iga dan sternum:

Manifestasi klinis cedera dinding dada ini tergantung dari akibatnya terhadap fungsi respirasi dan kardiovaskuler; fraktur tulang iga sederhana yang dialami oleh penderita truma toraks dengan penurunan faal paru mungkin akan mengakibatkan gangguan fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang cukup berat. Fraktur iga dan sternum sering merupakan akibat dari trauma tumpul toraks, dapat dijumpai mulai dari fraktur jenis sederhana (greenstick, simple, isolated) hingga fraktur iga jamak (multiple). BorrieJ membuat pembagian fraktur iga menjadi : a) Simple (isolated), merupakan fraktur iga tanpa kerusakan yang berarti dari jaringan lainnya. b) Compound, truma menembus kulit dan merobek pleura parietalis di bawahnya yang disertai fraktur iga. c) Complicated, fragmen dari fraktur iga menyebabkan cedera organ visera. d) Pahtologic, neoplasma atau kista tulang iga sebagai penyebab dari fraktur iga. Kemungkinan terjadinya cedera paru lebih besar pada penderita anak-anak dan dewasa muda karena iga masih lentur hingga dibutuhkan trauma yang lebih kuat untuk menyebabkan terjadinya pada fraktur iga. Bila terdapat graktur iga 1 dan 2 pada hemitoraks kiri dan pada foto toraks PA didapati pelebaran mediastinum, dianjutkan secepatnya melakukan aortografi oleh karena mungkin telah terjadi ruptura aorta. Letak fraktur iga tergantung dari arah benturan dan lengkungan iga, Hinton dan Steiner mengamati fraktur iga sebagai berikut: 1. Iga 5 dan 9 menerima akibat benturan yang paling berat. 2. Trauma tidak langsung, terjadi akibat mendekatnya kcdua ujung tulang iga sehingga kelengkungan iga bertambah dan letak fraktur biasanya bagian tengah. 3. Trauma langsung, menyebabkan fraktur satu atau lebih tulang iga pada tempat benturan dan sering fragmen fraktur merobek pleura serta jaringan paru. 4. Faktur tunggal biasanya end-to-end, fraktur jamak mungkin overlapoing. Fraktur sternum lebih sering terjadi pada persendian manubriosternal, dapat berbentuk fraktur yang sederhana dengan prognosis baik hingga bentuk fraktur yang overlapping yang sering bersamaan dengan fraktur iga dan cedera toraks lainnya serta keadaan penderita yang cukup serius. Tanda klinis dapat berupa pernafasan cepat dan dangkal, krepitasi dan rasa sakit pada daerah fraktur serta emfisema subkutis. Penatalaksanaan Fraktur iga dan sternum sederhana hanya memerlukan pengobatan simptomatis dengan pemberian analgetika dan mukolitika, namun pada fraktur sternum yang overlapping dibutuhkan fiksasi. Dilakukan suntikan blok saraf interkostal pada fraktur iga untuk mengurangi rasa sakit agar batuk dan bernafas dalam tidak terhalangi. Pada fase akut tidak dilakukan pembebatan dengan plester karena dapat mengganggu mekanisme pernafasan. 2. Flail chest : - Akibat adanya patah tulang rusuk jamak yang segmental pada satu dinding dada. - Ditandai dengan gerakan nafas yang paradoksal. Waktu inspirasi nampak bagian

tersebut masuk ke dalam dan akan keluar waktu ekspirasi. Hal ini menyebabkan rongga mediastinum goncangan gerak (flailing) yang dapat menyebabkan insertion vena cava inferior terdesak dan terjepit. - Gejala klinis yang nampak adalah keadaan sesak yang progressif dengan timbulnya tanda-tanda syok. - Terjadi oleh adanya tiga atau lebih fraktur iga multipel, dapat tanpa atau dengan fraktur sternum, sehingga menyebabkan : a) segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. b) pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menerkan paru-paru di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral. c) mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh adanya peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu. d) pergerakan mediastinum di atas akan mengganggu venous return jantung. Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemotoraks, pneutoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memberat keadaan penderita.

Penatalaksanaan Segera dilakukan traksi pada bagian dinding dada yang mengambang, bila keadaan penderita stabil dapat dilakukan stabilisasi dinding dada secara operatif. CEDERA PARU-PARU (Pulmonary Injuries) : 1. Pneumotorak : Disebabkan oleh robekan pleura dan atau terbukanya dinding dada. Dapat berupa pneumotorak yang tertutup dan terbuka atau menegang (tension pneumotorak). Kurang lebih 75 % trauma tusuk pneumotorak disertai hemotorak. Pneumotorak menyebabkan paru kollaps, baik sebagian maupun keseluruhan yang menyebabkan tergesernya isi rongga dada ke sisi lain. Gejalanya sesak nafas progressif sampai sianosis dengan gejala syok. a. Pneumotorak tertutup Terjadi karena fragmen fraktur iga merobek paru, namun dapat pula terjadi tanpa adanya fraktur iga, dimana truma terjadi pada fase inspirasi dengan glotis tertutup dan daya tahan alveoli terlampaui. Pneumotoraks tertutup dengan adanya mekanisme pentil akan menyebabkan udara terperangkap pada rongga pleura sehingga tekanan rongga pleura akan lebih besar dari udara atmosfer dan disebut sebagai pneumotoraks desakan (tension pneumothorax). Pneumotoraks desakan dapat menyebabkan pendorongan mediastinum ke arah

kontralateral yang dapat mengakibatkan terjepitnya vena cava sehingga dapat mengganggu venous return jantung. Penatalaksanaan Pemasangan water seal drainage pada penderita penumotoraks bergantung kepada : a) beratnya gangguan pernafasan b) disertai pneumotoraks desakan c) pneumotoraks bilateral d) disertai hemotoraks e) selama observasi pneumotoraks bertambah luas f) bila diperlukan pemakaian ventilator g) bila diperlukan anestesi umum b. Pneumotorak terbuka Pneumotoraks terbuka dapat disebabkan oleh trauma tumpul maupun trauma tajam, rongga pleura mempunyai tekanan yang sama dengan udara atmosfir dan dari lubang luka pada dinding dada akan terdengar suara hisapan udara selama fase inspirasi yang disebut sebagai sucking chest wound. Pada keadaan ini juga akan terdapat respirasi yang pendelluf, karena selama fase inspirasi paru ipsilateral akan kuncup dan selama fase ekspirasi paru akan sedikit mengembang, hal ini menandakan bahwa selama fase ekspirasi udara dari paru kontralateral masuk ke paru ipsilateral. Penatalaksanaan - Tindakan awal: menutup defek dengan kasa steril yg diplester hanya pd 3 sisinya saja, diharapkan saat inpirasi kasa penutup akan terhisap & menutup luka & saat ekspirasi kasa penutup luka akan terbuka dan udara didalam rongga toraks akan terdorong keluar - Tindakan definitif : memasang drain (WSD) toraks serta menutup defek tersebut 2. Hemotoraks : Adanya darah dalam rongga pleura. Dibagi menjadi hemotorak ringan bila jumlah darah sampai 300 ml saja. Hemotorak sedang bila jumlah darah sampai 800 ml dan hemotorak berat bila jumlah darah melebihi 800 ml. Gejal utamanya adalah syok hipovolemik . Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupakan keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan trauma toraks didapati adanya darah pada rongga pleura. Sumber perdarahan dapat berasal dari adanya cedera pada paru-paru, robeknya arteri mamaria interna maupun pembuluh darah besar lainnya seperti aorta dan vena kava. Bila darah pada rongga pleura mencapai 1500 ml atau lebih akan menyebabkan kompresi pada paru ipsilateral dan dapat mengakibatkan hipoksia. Perdarahan masif pada hemotoraks yang disertai hipoksia karena hipoventilasi dapat mempercepat kematian penderita. Penatalaksanaan Segera dipasang water seal drainage untuk mengukur jumlah darah mula-mula dan

perdarahan setiap jam. Indikasi torakotomi pada hemotoraks adalah bila perdarahan mula-mula lebih dari 1500 ml atau perdarahan lebih dari 3 - 5 ml/kg BB/jam selama 4 jam berturut turut pada masa observasi. 3. Kontusio paru/traumatic wet lung Burford dan Burbank yang memperkenalkan istilah ini di tahun 1944 yaitu terjadinya kelainan pada paru-paru akibat trauma dinding dada dan paru-paru. Kelainan yang terjadi adalah bertambahnya cairan intersisial dan intraalveolar paru; transudasi alveolar ini merupakan akibat dari anoksia. Penulis lain menyebutkan sebagai Dan Nang lung, white lung syndrome, kontusio paru. Penatalaksanaan Membersihkan jalan nafas dengan aspirasi maupun bronkoskopi, mempertahankan mekanisme batuk, blok interkostal bila terdapat fraktur iga agar batuk tidak terhalang. Membuat tekanan ventilasi positif pada akhir ekspirasi dapat menolong dalam memperbaiki kapasitas residu fungsional dan mengurangi pintas intrapulmoner. Hindari pemberian cairan yang berlebihan. CEDERA KARDIOVASKULAR (Cardiovascular injuries) Gejala klinis akan cepat menunjukkan gejala syok hipovolemik primer dan syok obstruktif primer. Bendungan vena di daerah leher merupakan tanda penyokong adanya tamponade ini. Juga akan nampak nadi paradoksal yaitu adanya penurunan nadi pada waktu inspirasi, yang menunjukkan adanya massa (cair) pada rongga pericardium yang tertutup. Penyebab tersering adalah trauma torak tajam di daerah parasternal II V yang menyebabkan penetrasi ke jantung. Penyebab lain adalah terjepitnya jantung oleh himpitan sternum pada trauma tumpul torak. Melakukan pungsi perikardium yang mengalami tamponade dapat bertujuan diagnostik sekaligus langkah pengobatan dengan membuat dekompresi terhadap tamponadenya. a. Trauma jantung Kontusio miokardium terdapat pada 20% penderita dengan trauma toraks yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung Penatalaksanaan Segera dilakukan perikardiosintesis untuk mengurangi tamponade dan diikuti torakotomi untuk mencari serta menghentikan sumber perdarahan. Trauma tajam daerah prekordial, parasternal kiri dan kanan harus dicurigai mengenai jantung dan segera dilakukan eksplorasi torakotomi sebelum keadaan penderita memburuk b. Ruptur aorta Ruptur aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptura tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma toraks dengan ruptura aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecuali rasa nyeri sehubungan dengan perlukaan pada sternum atau klavikula, mungkin tidak ada gejala khas lainnya. Kadang-kadang pada false aneurism yang membesar dengan cepat, rasa nyeri pada dada bertambah, pernapasan dangkal, sulit menelan dan terjadi hemoptisis.

Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila didapati a) mediastinum yang melebar b) fraktur iga 1 dan 2 c) trakea terdorong ke kanan d) gambaran aorta kabur e) penekanan bronkus utama kiri f) gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang terdorong ke kanan. Penatalaksanaan Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan aortografi dan ekokardiorgrafi, reparasi operatif dilakukan dengan torakotomi dan dengan bantuan cardiopulmonary bypass. CEDERA ORGAN TORAK LAINNYA 1. Ruptur trakea dan bronkus utama Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun truma tumpul. Pada trauma tumpul rupture terjadi pada saat glotis tertutup dan terdapat peningkatan yang hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptura bronkus utama meningkat pada trauma tumpul toraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus". Pneumotoraks, pneumomediastinum, emfisema subkutan dan hemoptisis dapat merupakan gejala dari ruptura ini. Penatalaksanaan Dilakukan pemasangan water seal drainage pada pneumotoraksnya, bronkoskopi untuk membantu diangosis dan mencari lokasi rupturanya. Kemudian dilakukan torakotomi untuk reparasi kerusakan saluran trakeobronkial. 2. Kerusakan pada esofagus. Relatif jarang terjadi, menimbulkan nyeri terutama waktu menelan dan dalam beberapa jam timbul febris. Muntah darah/hematemesis, suara serak, disfagia atau distress nafas. Tanda klinis yang nampak umumnya berupa empisema sub kutis, syok dan keadaan umum pasien yang tidak nampak sehat. Sering dijumpai tanda Hamman yang berupa suara seperti mengunyah di daerah mediastinum atau jantung bila dilakukan auskultasi. Diagnosis dapat dibantu dengan melakukan esofagogram dengan menelan kontras. Lebih sering terjadi pads trauma tajam dibanding trauma tumpul toraks dan lokasi ruptura oleh karena trauma tumpul paling sering pada 1/3 bagian bawah esofagus. Akibat ruptura esofagus akan terjadi kontaminasi rongga mediastinum oleh cairan saluran pencernaan bagian atas sehingga terjadi mediastinitis yang akan memperburuk keadaan penderitanya. Pada foto toraks akan terlihat adanya pneumomediastinum dan hidrotoraks, yang paling sering adalah hidrotoraks kiri. Penatalaksanaan Pemeriksaan foto toraks dengan bubur barium atau dengan mempergunakan

esofagoskopi dapat mengetahui lokasi dari ruptura esofagus ini, dan dilakukan torakotomi untuk reparasi operatif. 3. Kerusakan Ductus torasikus: Menimbulkan gejala chylotoraks. Gejala klinis ditimbulkan oleh akumulasi chyle dalam rongga dada yang menimbulkan sesak nafas karena kollaps paru. Kejadian ini relatif jarang dan memerlukan pengelolaan yang lama dan cermat. 4. Kerusakan pada Diafragma : Disebabkan umumnya oleh trauma pada daerah abdomen, atau luka tembus tajam kearah torakoabdominal. Akan menimbulkan herniasi organ perut. Kanan lebih jarang dibandingkan kiri. Gejala klinis sering terlewatkan karena 30 % tidak memberikan tanda yang khas. Sesak nafas sering nampak dan disertai tanda-tanda pneumotoraks atau gejala hemotoraks. Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan. De Maeseneer M dan kawan-kawan melaporkan hernia diafragmatika traumatika pada diafragma kanan dengan hemisasi dari lobus kanan hepar pada penderita dengan trauma tumupul abdomen. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, limpa dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran cerna yang mengalami herniasi ke rongga toraks ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Dan pemeriksaan fisik didapati gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengat bising usus pada hemitoraks yang sakit. Pada foto toraks dengan pemakaian pipa lambung Levin dan bubur barium akan terlihat pipa lambung dan bubur barium ini pada hemitoraks yang sakit. Penatalaksanaan Dibutuhkan tindakan operasi segera untuk reparasi robekan diafragma dengan insisi torakoabdominal Emfisema Subkutis Dapat disebabkan oleh adanya cedera saluran pernafasan atau segmen fraktur iga yang merobek paru-paru dan dapat disertai dengan adanya pneutoraks maupun pneumotoraks desakan. Terjadi kebocoran jalan nafas yang umumnya melalui pleura atau bawah kulit bawah dada sehingga menimbulkan emfisema subkutis. Disebabkan oleh sebagian besar akibat trauma torak tumpul di daerah sternum. Secara klinis leher membesar emfisematous dengan adanya krepitasi pada dinding dada. Sesak nafas sering menyertai dan dapat timbul tension pneumotorak. Penatalaksanaan Emfisema subkutis yang tcrbatas di daerah toraks tidak memerlukan tindakan karena dapat diabsorbsi dalam 2 hingga 4 minggu; bila terdapat penumotoraks dilakukan pemasangan water seal drainage. Emfisema subkutis yang luas harus dicurigai

disebabkan cedera dari saluran pernafasan yang mungkin memerlukan tindakan torakotomi untuk memperbaikinya. LANGKAH DIAGNOSTIK Secara umum diagnosis secara klinis ditegakkan dari jenis kerusakan yang terjadi dan pembuatan x ray foto dada. Bila memungkinkan maka x-ray foto sebaiknya dibuat dalam dua arah (PA dan Lateral). Jejas pada daerah dada akan membantu adanya kemungkinan trauma torak. Bila ada trauma multiple maka dianjurkan untuk selalu dibuat foto x- ray dada. Tanda dan gejala penyerta seperti adanya syok (hipotensi, nadi cepat dan keringat dingin) dan adanya trauma lain organ dada merupakan butir diagnostik yang penting. Pemasangan NGT sebagai persiapan untuk pengosongan lambung untuk mencegah aspirasi isi lambung ke paru, dapat dipakai sebagai langkah diagnostik pada kerusakan esofagus dan dan diafragma. Pada dasarnya diagnostik trauma torak harus ditegakkan secepat mungkin, tanpa memakai cara diagnostik yang lama (CT-scan, angiografi). Pemeriksaan gas darah dapat membantu diagnostik bila fasilitasnya ada. INDIKASI TORAKOTOMI : Hemotoraks yang berat ( > 800 cc) Laserasi paru yang gagal dengan tindakan bedah konservatif. Tamponade perikardium Kebocoran trakeo-bronkial yang gagal dengan tindakan konservatif (drainase). KOMPLIKASI TRAUMA TORAK: 1. Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada : - Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau jaringan parut yang menekan saraf interkostal. Terapi konservatif dengan analgesik atau pelunak jaringan parut. - Osteomylitis, dilakukan squesterisasi dan fiksasi. - Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni. Diperlukan pemberian mukolitik. 2. Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru: - Infiltrat paru dan efusi pleura, yang memerlukan pemasangan WSD untuk waktu yang lama. - Empiema, yang terjadi lambat dan memerlukan WSD dan antibiotik. - Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya dan perlu diberi pengobatan yang optimal. Bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan respirator. - Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik. Memerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupan fistelnya. - Chylotoraks lambat. 3. Komplikasi lain di luar paru dan pleura : - Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila terjadi pernanahan

maka harus dilakukan drainase mediastinum. - Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura dan menimbulkana empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk menutup fistel. - Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah. - Kalainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung. Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka.

DAFTAR PUSTAKA Bruce J.Simon. The Journal of Trauma_ Injury, Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005;59:12561267. Available from: http://www.jtrauma.com/pt/re/jtrauma/pdfhandler. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Moore, K., Agur, A. 2002. Essential Clinical Anatomy. EGC. Jakarta Setiawan, I., Tengadi K.A, Santoso, A. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. EGC. Jakarta. Stanford Trauma Service Housestaff Manual Available from : http://scalpel.stanford.edu/ICU/Stanford%20Trauma%20Service%20rev%20405.pdf Syamsuhidayat. R., Jong, W de. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. Hal. 403-413