DATA UMUM A. Biodata Klien Inisial Klien Usia Status Agama Pekerjaan : Tn.

A : 55 th : Menikah : Islam : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal Masuk !S : Kom lek ermata ko o : "5 #anuari "$%&

B. Penanggung Jawab 'ama *u+. Dgn Klien Usia Status Pekerjaan : ()S : : : :

Pendidikan Terakhir :

C. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama

40

Klien mengalami enurunan kesadaran 2. Riwayat esehatan se a!ang Klien masuk !S tanggal "5 #anuari "$%&. Pada saat dilakukan engkajian tanggal , -e+ruari "$%& klien mengalami keasadaran dan kelemahan kesadaran koma ./S : ,. ". Riwayat esehatan dahulu Klien memiliki riwa0at hi ertensi. Pen0akit 0ang dengan keluhan hi ertensi 5 +ulan se+elum masuk !S. #. Riwayat esehatan elua!ga Keluarga klien ada 0ang memiliki riwa0at hi ertensi ernah diderita enurunan

sewaktu ke1il adalah +atuk dan demam. Klien ernah dirawat di !S

D. Peme!i saan $isi a2 Keadaan umum +2 Kesada!an %& Tanda Tanda 'ital TD Suhu 'adi Perna asan : %&343& mm*g : ,56& / : %$3 7 4 menit : "5 74 menit : Kurang +aik : Koma

41

d& Ke(ala ) )entuk simetris6 distri+usi ram+ut merata6 tidak ada n0eri tekan6 tidak ada lesi e& *ehe! ) Tidak ada em+esaran kelenjar T0roid6 tidaka ada eningkatan #8P6 tidak ada n0eri tekan6 tidak ada lesi6 !9M asi: +& Mata ) )entuk simetris6 re:le7 u il +aik6 isokor6 s1lera tidak ikterik6 konjungti;a tidak anemis g& ,idung ) )entuk simetris6 tidak ada se1ret6 tidak ada n0eri tekan6 tidak ada oli h& Mulut ) Simetris6 tidak ada stomatitis6 mukosa +i+ir kering6 ada karies gigi6 lidah +erwarna utih i& Telinga ) Simetris6 tidak ada n0eri tekan6 terda at serumen -& Dada ) )entuk simetris6 engem+angan dada simetris kiri<kanan6 tidak ada n0eri tekan6 tidak ada lesi. Punggung )

42

Integritas kulit +aik6 tidak ada luka Pa!u.Pa!u ) Auskultasi suara aru ronkhi ada kedua aru6 ola na:as irregular6 erkusi resonan Jantung ) Terda at +un0i tam+ahan murmur6 erkusi dullnes & Abdomen ) Simetris6 tidak ada n0eri tekan6 tidak ada lesi6 +ising usus =>26 tidak ada distensi kandung kemih l& /enital ) Ke+ersihan kurang6 tidak ada lesi6 ter asang 1ateter m& 0 st!emitas ) Atas : integritas kulit +aik6 tidak ada n0eri tekan6 turgor ? , detik6

kekuatan otot %6 tidak ada oedema )awah : integritas kuit +aik6 tidak ada n0eri tekan6 turgor ? , detik6 kekuatan otot %6 tidak ada oedema. n& 0liminasi )AK : Se+elum masuk !S Setelah Masuk !S )A) : Se+elum masuk !S : %7 dengan konsistensi adat : ,<&74 hari6 warna kuning ekat : ter asang 1ateter6 warna kuning ekat6 5$ 114 jam

43

Setelah masuk !S o& 1st!i!ahat Tidu! Siang : Se+elum masuk !S Setelah masuk !S Malam : Se+elum masuk !S Setelah masuk !S (& Pe!sonal ,ygiene Mandi : Se+elum masuk !S Setelah masuk !S Keramas : Se+elum masuk !S Setelah masuk !S Menggosok .igi : Se+elum masuk !S Setelah masuk !S

:<

:< : Koma

: Klien tidur mulai ukul "&.$$<$&.$$ : Koma

: "7 4hari : " hari sekali dimandikan keluarga

: %<, hari sekali : )elum ernah keramas

: "7 sehari : " hari sekali

2& Mobilisasi dan *atihan Akti:itas : : TAK

44

Se+elum masuk !S

Setelah Masuk !S 9lahraga :

: !9M asi:

Se+elum masuk !S Setelah masuk !S !& 3ut!isi dan Cai!an Ma an )

: #arang :<

4ebelum masu R4 ) "5 seha!i 4etelah masu R4 Cai!an ) 4ebelum masu R4 ) 7.8 gelas (e!9 ha!i 4etelah masu R4 ) R* 26tts91: 3a%l 6:8; 16 tts9mnt ) Tida di a-i ) Diet sonde 2666 alo!i

s& Keadaan mental dan s(i!itual

0. Te!a(i <bat )edrest total Diet sonde "$$$ kalori I8-D !@ "$ tts4I6 'a1l $6AB %$ tts4 menit /ateter ter asang urin 5$ 114 jam Injeksi 1e:ota7ime % gr4 3 jam
45

Injeksi ranitidine % am 4 %" jam Injeksi 1iti1olin % am 4 %" jam /a to ril ,7"5 mg Asam asetil sali1ilat %73$ mg

$. Peme!i saan Penun-ang

Data labo!ato!ium Pemeriksaan *+ Clektrolit Darah : 'atrium Kalium /horida %"5 &6$ A" %,5<%55 ,6D<565 AD<%$D *asil %"65 gr4d@ 'ormal %"<%D gr4d@

*asil Pemeriksaan Diagnostik : *ead /T<S1an : in:ark di daerah +asal ganglia kanan dan eri:entrikuler kiri6 juga tam ak mild 1ere+ral atro:i

Analisis ,asil Peng a-ian

46

DATA DS : Keluarga mengatakan +elum sadar Keluarga mengatakan mengalami kelemahan D9 : Klien +elum sadar dari koman0a Ckstremitas mengalami kelemahan Tanda<tanda ;ital : TD : %&343& mm*g ' : %$374menit P : "574menit S : ,56&E/ DS : Keluarga mengatakan klien Tn.A klien klien Tn.A klien Tn.A

0T1<*</1 In:ark

MA4A*A, .angguan jaringan sere+ral er:usi

/ere+ral atro:i

Penurunan su lai 9" ke otak

Penurunan kesadaran

Kelainan katu jantung

.angguan eri:er

sirkulasi

47

+elum sadar Keluarga dan kaki klien

Penurunan 1ardio out ut

mengatakan tangan Tn.A terasa dingin D9 : Klien masih koma Klien tam ak u1at Klien di al asi ekstremitas dingin Saturasi 9" : 53B terasa ketika

Mekanisme kom ensasi rioritas su lai darah organ enting

Penurunan er:usi eri:er

DS : Keluarga mengatakan mengalami na:as Keluarga mengatakan na:asn0a 1e at D9 : Klien tam ak sesak klien Tn.A klien Tn.A sesak

Penum ukan sekret dijalan na as

Pola na:as tidak e:ekti:

Pola na:as tidak teratur

Penurunan kadar 9" dalam darah

Peningkatan res irasi rate

48

Suara na:as !onki Tanda<tanda ;ital : TD : %&343& mm*g ' : %$374menit P : "574menit S : ,56&E/

DS : Keluarga mengatakan ke+utuhan Tn.A ada in:usan D9 : Klien tam ak u1at Urine 5$ 114jam Klien ada dala +ergantung 1airan in:us memenuhi klien untuk 1airan

Penurunan kesadaran

Kekurangan 1airan

;olume

Intake 1airan tidak adekuat

+ergantung

Kekurangan 1airan

asu an 1airan DS : Keluarga mengatakan mengalami kelemahan dalam klien Tn.A Kelemahan Penuruan kesadaran Kerusakan mo+ilitas :isik

49

+ergerak D9 : Ckstremitas mengalami kelemahan Klien mengalami klien

enurunan kesadaran ./S ,

Diagnosa Ke(e!awatan

%. .angguan er:usi jaringan 1ere+ral +erhu+ungan dengan in:ark di otak ". .angguan sirkulasi eri:er +erhu+ungan dengan enurunan 1ardio out ut ,. Pola na:as tidak e:ekti: +erhu+ungan dengan enum ukan sekret dijalan na:as &. Kerusakkan mo+ilitas :isik +erhu+ungan dengan enurunan kesadaran F kelemahan 5. Kekurangan ;olume 1airan +erhu+ungan dengan intake 1airan tidak adekuat

50

51

'U!SI'. /A!C P@A''I'. ='/P2 ' 9 DIA.'9SA KCPC!AWAT A' % .angguan sere+ral +erhu+ungan otak Setelah tindakan asuhan an selama "7"& n jam dihara aka er:usi jaringan sere+ral kem+ali norma dan tingkat
52

TU#UA'

K!ITC!IA *ASI@

I'TC!8C'SI

!ASI9'A@

er:usi jaringan dilakukan

dengan in:ark di ke erawat

tingkat kesadaran Mandiri: 1om osmentis Tentukan :a1tor<:aktor 0ang +erhu+ungan dengan res on sensorik 4 keadaan4 en0e+a+ khusus motorik normal Selma koma4 enurunan rileks er:usi sere+ral dan otensial terjadin0a +ahasa6 intelektual dan eningkatan TIK emosional normal tanda<tanda ;ital dalam +atas normal TD:%%$45$<%"$43$ mm*g. 'D:D$<%$$74i. !!:%D<"$74i

Mem engaruhi eneta an intr;ensi.kerusakan4kem unduran tanda4gejala neurologis atau kegagalan mem er+aikin0a setelah :ase awal memerlukan tindakan em+edahan dan4atau asein harus di indahkan dirungan erawatan kritis =I/U2 untuk melakukan emantauan terhada eningkatan TIK

kesadaran normal.

Pantau41atat status neurologis sesering mungkin dan +andingkan dengan keadaan normaln0a4standar.

Mengetahui ke1endrungan tingkat kesadaran dan otensial eningkatan TIK dan mengetahui lokasi6luas6dan kemajuan4resolusi kerusakan SSP. Da at menunjukan TIA 0ang meru akan tanda dan terjadin0a throm+osis /8S +aru

Pantau tanda<tanda ;italFadan0a hi ertensi4hi oteni6:rekue nsi 61atat ola irama dan irama erna asan

8ariasi mungkin terjadi oleh karna tekanan4trauma sere+al ada daerah ;asomotor otak6hi ertensi atau hi otensi ostural da at menjadi :a1tor en1etus6hi otensi da at terjadi karna s0ok =kolo s sirkulasi ;askuler2. eningkatan TIK da at terjadi =karna edema6adan0a :ormasi
53

+ekukan darah2.tersum+atn0a arteri su+kla;ia da at din0atakan dengan adan0a er+edaan tekanan ada kedua lengan. C;aluasi u il61atat ukuran6+entuk6kemasan6d an riaksin0a terhada 1aha0a. !eaksi u il diatur oleh sara: kranial okulamotor=%%%2 dan +erguna dalam menentukan a akah +atang otak terse+ut masih +aik.ukuran dan kesamaan u ilditentukan oleh antar ersara:an sim atis dan arasim atis 0ang mem ersara:in0a.res ons terhada re:le7 1aha0a 0ang mengkom+inasikan :ungsi dari sara: karnial o tikus =%%2 dan sara: karnial ukolamotoar =%%%2

54

/atat eru+ahan dalam engelihatan6se erti adan0a ke+utaan6ganggun la ang andang4kedalaman erse si.

.angguan engelihatan 0ang s esi:ik men1erminkan daerah otak 0ang terkena6mengindikasikan keamanan 0ang harus menda at erhatian dan mem engaruhi inter;ensi 0ang akan dilakukan. Peru+ahan dalam isi kogniti: dan +i1ara dan meru akan indi1ator dari lokasi4derajat gangguan sere+al dan mungki mengindikasikan enurunaan4 enigkatanTIK Menurunkan tekanaan arteri dengan menurunkan tekanan drinase dan meningkatkan sirkulasi4 er:usi sere+al.

Kaji :ungsi<:ungsi 0ang le+ih tinggi6se erti :ungsi +i1ara jika asein sadar =rujuk ada DK:komunikasi6kerusaka n:;er+al @etakan ke ala dengan osisi agak ditinggikan dan dalam ososi anatomis =netral2

55

Pertahankan keadaan tira +aringF 1i takan lingkungan 0ang tenangF+atasi engunjung4aktu;itas asien sesuai indikasi.+erikan istirahat se1ara riodik antara erawatan6+atasi laman0a setia rosedur. /egah terjadin0a mengejan saat de:ikasi.dan erna asan 0ang memaksa = +atuk terus menerus2 Kaji regiditas nukal6kedutan6kegelisaan 0ang menikat6 eka rangsang dan serangan kejang.

Akti;itas4stimulasi 0ang kontinu da at meningkatkan TIK istiraht total daan ketenangan mungkin di erlukan untuk en1egahan terhad erdarahan dln khasus stroke hemoragik4 erdarahan lainn0a.

Ke ala 0ang miring ada salah satu sisi menekan ;ena jugularis dan mengham+at aliran darah ;ena6 0ang selanjutn0a akan meningkatkan TIK Maneu;er ;al;asi da at meningkatkan TIK dean mem er+esar resiko terjadin0a erdarahan.

56

Pertahankan ke ala4leher ada osisi tengah atau netral

Meru akn indikasi adan0a iritasi meningeal.kejang da at men1erminkan adan0a eningkatan TIK4trauma sere+al 0ang memerlukan erhatian dan inter;ensi selanjutn0a.

Anjurkan orang terdekat =keluarga2 untuk +er+i1ara dengan asien

Ungka an keluarga 0ang men0enangkan asien tam ak mem un0ai e:ek relaksasi ada +e+era a asien koma 0ang menurunkan TIK

Kola+orasi: )erikan oksigen sesuai indikasi. Menurunkan hi oksia 0ang da at men0e+a+kan ;asodilatasi sere+ral dan
57

)erikan o+at sesuai indikasi: antikoagulan6 se erti natrium war:arin

tekanan meningkat4ter+entukn0a edema. Da at digunakan untuk meningkatkan 4 mem er+aiki aliran darah sere+ral dan selanjutn0a da at men1egah em+ekuan saat em+olus4throm+us. Untuk men1egah lisis +ekuan 0ang ter+entuk dan erdarahan +erulang 0ang seru a.

Anti:i+rolitik6 se erti asam amino ka roid=Ami1ar2

antihi ertensi6

*i ertensi lama4kronis memerlukan enanganan 0ang hati<hati6 se+a+ enanganan 0ang +erle+ihan meningkatkan risiko terjadin0a erluasan kerusakan jaringan. digunakan untuk
58

;asodilatasi eri:er6 se erti a a;erin steroid6 deksamitason

:enitoin6

elunak :eses.

Pantau emeriksaan la+oratorium sesuai indikasi6 se erti masa rotrom+in6 kadar dilantin. )erikan 1airan melalui I8 Memimimal :luktasi aliran ;askuler dengan indikasi

mem er+aiki sirkulasi kolateral atau menurunkan ;asos asme. enggunaan0a kotro;ersial dalam mengendalikan edema sere+ral. da at digunakan untuk mengontrol kejang dan4atau untuk akti;itas sedati;e. men1egah roses mengejan selama roses de:ekasi dan 0ang +erhu+ungan dengan mim i. Mem+erikan in:ormasi tentang engo+atan4kadar.

"

.angguan sirkulasi

Setelah eri:er dilakukan

Mela orkan enurunan Mandiri :rekuensi4+eratn0a @ihat ekstremitas

59

+erhu+ungan dengan enurunan 1ardio out ut

tindakan asuhan ke erawat an selama "7"& jam dihara kan sirkulasi eri:er menjadi lan1ar dan normal

serangan ;asos astik dengan en0em+uh4tak adan0a lesi Mengidenti:ikasi4melak ukan ola hidu 0ang +enar dan eru+ahan erilaku untuk meningkatkan sirkulasi Menunjukkan eningkatan toleransi terhada akti;itas

untuk warna kulit dan eru+ahan suhu

Timgkatkan tirah +aring selama :ase akut

Tinggikan kaki +ila di tem at tidur atau duduk6 sesuai indikasi. Se1ara eriodik tinggikan kaki dan tela ak kaki diatas tinggi jantung

Warna kulit khas terjadi ada :ase u1at intermitas =aki+at ;asos asme ti+a<ti+a26 sianosis dan kemerahan =;asodilatasi4hi eremi reakti:2. Sam ai engo+atan diselesaikan6 em+atasan akti;itas menurunkan ke+utuhan oksigen dan nutrisi ada ekstremitas 0ang sakit dan meminimalkan kemungkinan en0e+aran trom+us4 em+entukan em+oli Menurunkan em+engkakan jaringan dan engosongan 1e at ;ena su er:isial dan ti+ial6 men1egah distensi
60

@akukan latihan akti: atau asi: sementara ditem at tidur

+erle+ihan dan sehingga meningkatkan aliran +alik ;ena. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan aliran +alik ;ena dari ekstremitas 0ang le+ih rendah dan menurunkan stasis ;ena6 juga mem er+aiki tonus otot umum4tegangan Dehidrasi meningkatkan ;iskositas darah dan stasis ;ena6 en1entus em+entukan trom+us

Tingkatkan emasukkan 1airan sam ai sedikitn0a "$$$ ml4hari dalam toleransi jantung.

.angguan +erhu+ungan dengan enurunan

Setelah asuhan ke erawat an selama

mo+ilisasi :isik dilakukan

mam u dalam +ergerak ada lingkungan :isik : tidak lagi lemah6 koordinasi normal6 rentang gerak sendi normal6 kekuatan otot

Mandiri: Kaji kemam uan se1ara :ungsional4luasn0a kerusakan awal dan dengan 1ara 0ang teratur. Mengidenti:ikasi kekuatan4kelemahan dan da at mem+erikan in:ormasi mengenai emulihan.
61

kesadaran

"7"&

jam

normal. U+ah osisi minimal setia " jam=telentang6 miring2+dan se+again0a dan jika memungkinkan +isa le+ih sering jika diletakan dalam osisi +agian 0ang terganggu. Menurunkan risiko terjadin0a trauma4iskemia jaringan. Daerah 0ang terkena mengalami er+urukan 4sirkulasi 0ang le+ih jelek dan menurunkan sensasi dan le+ih +esar menim+ulkan kerusakan ada kulit4deku+itus. Mem+antu mem ertahankan ekstensi inggul :ungsional6 teta i kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemam uan asien untuk +erna as. Meminimalkan atro:i otot6 meningkatkan sirkulasi6 mem+antu men1egah kontraktur. Menurunkan risiko terjadin0a hi erkalsiuria dan osteo orosis jika masalah
62

dihara kan mo+ilitas :isik asien kem+ali normal

@etakan ada osisi telungku satu kali atau dua kali sehari jika asien da at mentoleransin0a

Mulailah melakukan latihan rentang gerak akti: dan asi: ada semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan se erti latihan mele+arkan jari<jari dank kaki4tela ak.

 Sokong ekstremitas dalam osisi :ungsionaln0a6 gunakan a an kaki =:oot +oard2 selama eriode aralisis :laksid. Pertahankan osisi ke ala netral. .unakan en0angga lengan ada asien ketika asien +erada dalam osisi tegak6 sesuai indikasi. C;aluasi enggunaan dari4ke+utuhan alat +antu

utaman0a adalah erdarahan.1atatan: stimulasi 0ang +erle+ihan da at menjadi en1etus adan0a erdarahan +erulang. Men1egah kontraktur4:ootdro dan mem:asilitasi kegunaan0a jika +er:ungsi kem+ali. Paralisis :laksis da at mengganggu kemam uann0a untuk men0angga ke ala6 dilain ihak aralisis s asti1 da at mengarah ada de;iasi ke ala ke satu sisi. Selama aralisis :laksid6 enggunaan en0angga da at menurunkan risiko terjadi su+luksasio lengan dan Gsindrom +ahu lenganH. Kontraktur :leksi da at terjadi aki+at dari otot :leksor le+ih kuat
63

untuk engaturan osisi dan 4 atau em+alut selama eriode aralisis s asti1. Tem atkan +antal di+awah aksila untuk melakukan a+duksi ada tangan.

di+andingkan dengan otot ekstensor. Men1egah adduksi +ahu dan :leksi siku.

Tinggikan tangan dan ke ala.

Tem atkan Ghand roilH keras ada tela ak tangan dengan jari<jari dan i+u jari saling +erhada an.

Meningkatkan aliran +alik ;ena dan mem+antu men1egah ter+entukn0a edema. Alas4dasar 0ang keras menurunkan stimulasi :leksi jari<jari6 mem ertahankan jari<jari dan i+u jari ada osisi normal= osisi anatomis2

Mem ertahankan osisi

64

Posisikan lutut dan anggul dalam osisi ekstensi. Pertahankan kaki dalam osisi netral dengan gulungan4+antalan trokanter.

:ungsional.

Men1egah rotasi eksternal ada inggul.

.unakan a an kaki se1ara +erganti6 jika memungkinkan.

Penggunaan 0ang kontinu=setelah eru+ahan dari aralisis :laksid ke s asti12 da at men0e+a+kan tekanan 0ang +erle+ihan ada sendi eluru kaki6 meningkatkan s astisitas6 dan se1ara n0ata meningkatkan :leksi lantar. Mem+antu dalam melatih kem+ali jaras sara:6 meningkatkan res ons ro riose tik dan motorik.
65

)antu untuk mengem+angkan keseim+angan duduk=se erti

meninggikan +agian ke ala tem at tidur6 +antu untuk duduk di sisi tem at tidur6 +iarkan asien menggunakan kekuatan tangan untuk men0okong +erat +adan dan kaki 0ang kuat untuk memindahkan kaki 0ang sakitF meningkatkan waktu duduk2 dan keseim+angan dalam +erdiri=se erti letakan se atu 0ang datarF sokong +agian +elakang +awah asien dengan tangan sam+il meletakan lutut enolong diluar lutut asienF +antu menggunakan alat egangan ararer dan walker2. 9+ser;asi daerah 0ang terkena termasuk warna6

#aringan 0ang mengalami edema le+ih mudah mengalami trauma dan

66

edema6 atau tanda lain dari gangguan sirkulasi. Ins eksi kulit terutama ada daerah<daerah 0ang menonjol se1ara teratur. @akukan masase se1ara hati<hati ada daerah kemerahan dan +erikan alat +antu se erti +antalan lunak kulit sesuai ke+utuhan.

en0em+uhann0a lam+at.

Titik<titik tekanan ada daerah 0ang menonjol aling +erisiko untuk terjadin0a enurunan er:usi4iskemia. Stimulasi sirkulasi dan mem+erikan +antalan mem+antu men1egah kerusakan kulit dan +erkem+angan0a deku+itus.

)angunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda<tanda ;ital sta+il ke1uali ada hemoragik sere+ral.

Mem+antu mensta+ilkan tekanan darah=tonus ;asomotor terjaga26 meningkatkan keseim+angan ekstremitas dalam osisi normal dan engosongan
67

kantung kemih4ginjal6 menurunkan risiko terjadin0a +atu kandung kemih dan in:eksi karena urine 0ang statis. Alasi kursi duduk dengan +usa atau +alon air dan +antu asien untuk memindahkan +erat +adan dengan inter;al 0ang teratur. Susun tujuan dengan asien 4orang terdekat untuk +er artisi asi dalam akti;iats4latihan dan mengu+ah osisi. Anjurkan asien untuk ergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas 0ang tidak sakit untuk men0okong4menggerakan Men1egah4menurunkan tekanan koksigeal4kerusakan kulit.

Meningkatkan hara an terhada erkem+angan4 eningkatan dan mem+erikan erasaan 1ontrol dan kemandirian. Da at +eres ons dengan +aik jika daerah 0ang sakit tidak menjadi le+ih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan akti: untuk
68

daerah tu+uh 0ang mengalami kelemahan.

Gmen0atukan kem+aliH se+agai +agian dari tu+uhn0a sendiri.

Kola+orasi: )erikan tem at tidur dengan matras +ulat=se erti egg 1rate mattress26 tem at tidur air6 alat :lotasi6 atau tem at tidur khusus=se erti tem at tidur kineti12 sesuai indikasi. Meningkatkan distri+usi merata +erat +adan 0ang menurunkan tekanan ada tulang<tulang tertentu dan mem+antu untuk men1egah kerusakan kulit4ter+entukn0a deku+itus. Tem at tidur 0ang khusus mem+antu dengan letak asien o+esitas6 meningkatkan sirkulasi dan menurunkan terjadin0a ;ena statis untuk menurunkan risiko terhada 1edera ada jaringan dan kom likasi se erti neumonia ortostatik.
69

Konsultasikan dengan ahli :isiotera i se1ara akti:6 latihan resisti:6 dan am+ulasi asien.

Program 0ang khusus da at dikem+angkan untuk menemukan ke+utuhan 0ang e+rarti4menjaga kekurangan terse+ut dalam keseim+angan6 koordinasi6 kekuatan. Da at mem+antu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan 1ontrol otot ;olunteer. Mungkin di erlukan untuk menghilangkan s astisitas ada ekstremitas 0ang terganggu.

)antulah dengan stimulasi elektrik6 se erti TC'S sesuai indikasi. )erikan o+at relaksan otot6 antis asmodi1 sesuai indikasi6 se erti +aklo:en6 dantrolen Mandiri C;aluasi :rekuensi erna asan dan kedalaman. /atat

&

Pola na:as tak Setelah e:ekti: +erhu+ungan dengan dilakukan tindakan asuhana

Mem ertahankan ola na:as normal4e:ekti: +e+as sianosis dan tanda4gejala lain dan hi oksia dengan +un0i

!es ons asien +er;ariasi. Ke1e atan dan u a0a mungkin

70

enum ukan sekret na:as

ke erawat "7"& jam

dijalan an selama dihara kan ola na:as menjadi e:ekti:

na as sama se1ara +ilateral6 area aru +ersih.

u a0a erna asan.

meningkatkan karena n0eri6 takut6 demam6 enurunana ;olume sirkulasi =kehilangan darah atau 1airan2m akumulasi sekret6 hi oksia. )un0i na as sering menurun ada dasar aru. Krekels atau ronki da at menunjukkan akumulasi 1auran =sedema interstisial6 edema aru6 atau in:eksi2 atau o+struksi jalan na as arsial = engum ulan sekret2 Sianosis +i+ir6 kuku6 atau daun telinga atau kea+u<a+uan umum menunjukkan kondisi hi oksia sehu+ungan
71

Auskultasi +un0i na as. /atat area 0ang menurunkan4tak ada +un0i na as dan adan0a +un0i tam+ahan 1ontoh : krekels atau !onki

@ihat kulit dan mem+ran mukosa untuk adan0a sianosis

dengan gagal jantung atau kom likasi aru 9+ser;asi roduksi s utum S utum urulen menunjukkan tim+uln0a in:eksi aru

Tinggikan ke ala tem at tidur6 letakkan ada osisi duduk tinggi atau semi :owler. )antu am+ulasi didni4 eningkatan waktu tidur

Merangsang :ungsi erna asan4eks ansi aru. C:ekti: ada en1egahan dan er+aikan kongesti aru.

Kola+orasi )erikan tam+ahan oksigen dengan kanula atau masker

Meningkatkan engiriman oksigen ke aru untuk ke+utuah sirkulasi. Khususn0a ada adan0a enurunan4gangguan
72

sesuai indikasi

;entilasi

73

/ATATA' PC!KCM)A'.A' '9 DI % Senin6 $, #anuari "$%& %,.$$ WI) %. mengkaji en0e+a+ koma ". memantau tanda<tanda ;ital TD : %&343& mm*g ' : %$374menit P : "574menit %,."5 WI) S : ,56&E/ ,. mem osisikan ke ala dengan %,.&5 WI) osisi agak ditinggikan 9: Klien tam ak +elum sadar Tanda<tanda ;ital : TD : %&343$ mm*g ' : %$$I4m &. mem ertahankan keadaan tirah +aring.1i takan
74

*A!I4TA'..A@

WAKTU

IMP@CMC'TASI

C8A@UASI

#am : S: Keluarga Klien mengatakan Tn. A masih +elum sadar

P : "5I4m

lingkungan 0ang tenang 5. memantau status neurologis D. menge;aluasi keadaan u il 5. mem ertahankan ke ala4lehar ada osisi tengah 3. menganjurkan keluarga terdekat unt0k +er+i1ara dengan asien

S : ,5J /

A : Masalah +elum teratasi

P : inter;ensi dilanjutkan Pantau TT8 Pantau status neurologis )erikan o+at sesuai indikasi

Kola+orasi A. mem+erikan oksigensesuai indikasi %$. mem+erikan o+at sesua indikasi : inj. /e:ota7ime % gr43 jam
75

inj. !anitidine % am 4%" jam %%. mem+erikan 1airan melalui I8 sesuai indikasi I8-D !@ "$ gtt4I6 'a1l $6A B %$ gtt4m

"

Senin6 $, #anuari "$%&

%. Mengo+ser;asi ekstremitas wartna kulit dan eru+ahan suhu ". Meningkatkan tirah +aring ,. Melakukan latihan ditem at tidur &. Meningkatkan emasukkan 1airan

S: Keluarga klien mengatakan sudah tangan dan kaki Tn. A mulai memerah 9: Klien u1atn0a +erkurang Ckstremitas sudah terasa hangat

I8-D !@ "$ gtt4I6 'a1l $6A B %$ gtt4m A : masalah teratasi se+agian

76

P : Inter;ensi dilanjutkan Pantau ekstremitas asien @akukan latihan gerak ditem at tidur , Senin6 $, #anuari "$%& %. Mengkaji kemam uan se1ara :un:sional ". Mengu+ah osisi minimal " jam sekali ,. Mengajarkan keluarga klien dan Melakukan latihan rentang gerak asi: ada semua ekstremitas : Meninggikan tangan dan ke ala Mem osisikan kaki 9: Keluarga tam ak sudah melakukan teknik 0ang telah diajarkan erawat S: Keluarga klien mengatakan sudah melakukan teknik 0ang telah dilakukan erawat ke ada Tn. A Keluarga klien mengatakan Tn.A masih +elum sadar

77

dalam osisi ekstensi Menem atkan +antal di+awak aksila untuk melakukan a+duksi ada tangan & Senin6 $, #anuari "$%& %. Menge;aluasi :rekuensi erna asaan dan kedalaman ". Melihat kulit dan mem+ran adakah sianosis ,. Mengauskultasi +un0i na:as &. Mengo+ser;asi roduksi s utum 5. Meninggikan ke ala tem at tidur dengsn osisi semi :owler D. Memantau tanda<tanda ;ital TD : %&343& mm*g 9: S:

Klien masih +elum koma

A : masalah +elum teratasi

P : Inter;ensi dilanjutkan

Keluarga klien mengatakan Tn.A masih sesak

Keluarga klien mengatakan terdengar suara +an0ak sekret dijalan na:as

Klien tam ak masih sesak

78

' : %$374menit P : "574menit S : ,56&E/ Kola+orasi 5. Mem+erikan tera i oksigen Kanula " liter

Terdengar suara !onki dijalan na:as Tanda<tanda ;ital F TD : %&343$ mm*g ' : %$$74menit P : "574menit S : ,5E/

A : masalah +elum teratasi P : Inetr;ensi dilanjutkan 9+ser;asi roduksi s utum Pantai TT8 Atur osisi asien )erikan tera i oksigen

79

80