SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

...................................................................................................

Agama

...................................................................................................

Jenis Kelamin

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

...................................................................................................

Pekerjaan

...................................................................................................

Alamat

...................................................................................................
...................................................................................................

Adalah Suami/Istri/Orangtua *) dari pelamar CPNS Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI
Formasi Tahun 2012:
Nama Lengkap

...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

...................................................................................................

Agama

...................................................................................................

Jenis Kelamin

Pria/Wanita *)

Alamat

...................................................................................................
...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada Suami/Istri/Anak *) saya untuk
melamar menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI
dan siap menerima segala keputusan penempatan tugas.
Surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah bila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
...................................,...................................2012
Yang Memberi Izin,
Materai
Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah pelamar CPNS Badan Nasional Penempatan dan
Perlindungan TKI Formasi Tahun 2012:
Nama Lengkap

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

...................................................................................................

Agama

...................................................................................................

Jenis Kelamin

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

...................................................................................................

Pekerjaan

...................................................................................................

Alamat

...................................................................................................
...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS
Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI, saya tidak akan mengajukan mutasi/pindah unit kerja
minimal 3 (tiga) tahun sejak saya diangkat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, bila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
...................................,...................................2012
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

...................................................................................................

Agama

...................................................................................................

Jenis Kelamin

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

...................................................................................................

Pekerjaan

...................................................................................................

Alamat

...................................................................................................
...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, bila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
...................................,...................................2012
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PENGUNDURAN

DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah pelamar CPNS Badan Nasional Penempatan dan
Perlindungan TKI Formasi Tahun 2012:
Nama Lengkap

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

...................................................................................................

Agama

...................................................................................................

Jenis Kelamin

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

...................................................................................................

Pekerjaan

...................................................................................................

Alamat

...................................................................................................
...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pengunduran diri sebagai pegawai,
apabila saya dinyatakan lulus pada tahap akhir proses seleksi dan diterima sebagai CPNS di Badan
Penempatan dan Perlindungan TKI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), bila di kemudian hari saya
melanggar pernyataan ini.
...................................,...................................2012
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu