Nama Konselor RT/ RW usun/Kelurahan Ke"amatan Ka$/Ko%ya Tanggal Pengka'ian

: Luh Putu Anggyani Raka Siwi : 01 / 03 : Saren / !atur Tunggal : e#ok : Sleman / &ogyakarta : (1 ) 0*+ (013

,- Latar .elakang Konseli A- ,%entitas Konseli Nama Konseli 1mur 2enis kelamin Agama Peker'aan Pen%i%ikan terakhir Pen%isikan saat ini Suku / $angsa Alamat tem#at tinggal aerah asal 3u$ungan %alam keluarga Anak ke 3o$y !ita ) "ita .- ,%entitas Keluarga Konseli 1- Ayah Nama 1mur Pen%i%ikan Peker'aan : /KS0 : 73 tahun : Sar'ana Pertanian : PNS %i %inas #ertanian 6ianyar : Sau%ari /&P0 : 1* Tahun : Perem#uan : 3in%u : 4ahasiswi : S4K Kesehatan : S1 Ke#erawatan : .ali / ,n%onesia : 2alan Pisang gang Talok 35 Saren5 !atur Tunggal5 e#ok+Sleman : esa Payangan5 Ka$u#aten 6ianyar5 .ali : Anak kan%ung : Tunggal : 2alan+'alan : Perawat

Alamat orang tua (- ,$u Nama 1mur Pen%i%ikan Peker'aan Alamat orang tua !- Riwayat Sekolah/Pen%i%ikan No1(397Tingkat Pen%i%ikan Taman Kanak+kanak Sekolah asar Sekolah 4enengah Pertama Sekolah 4enengah Atas Perguruan Tinggi

: .uahan Payangan5 6ianyar : /4 0 : 70 tahun : S4K #ariwisata : ,$u Rumah Tangga : .uahan Payangan5 6ianyar

Nama Sekolah Ti%ak mengikuti S Negeri ( .uahan S4P Negeri 1 #ayangan S4K Kesehatan .ali 4e%ika en#asar 1ni:ersitas Res#ati 2urusan S1 Ke#erawatan

Tahun 4asuk 1*** (007 (00* (01(

Tahun Tamat (007 (008 (01( Se%ang menem#uh #en%i%ikan

- Riwayat Prestasi Pen%i%ikan 1- 2uara satu menulis #uisi

i $awah ini a%alah #ertanyaan tentang $agaimana ke#uasan an%a %alam $ela'ar %i sekolah- Silahkan mem$eri lingkaran #a%a alternati; 'awa$an yang #aling men%akati 'awa$an an%a1- A#akah an%a merasa #ilihan uni:ersitas untuk an%a kuliah su%ah sesuai %engan keinginan awal< a- Saya merasa #ilihan ini sangat ti%ak sesuai %engan keinginan awal $- Saya merasa #ilihan ini "uku# sesuai %engan keinginan awal "- Saya merasa #ilihan ini sesuai karena ini #ilihan ke%ua 'ika ti%ak %a#at uni:ersitas negeri %- Saya merasa #ilihan ini sesuai karena uni:ersitas ini memiliki 'urusan sesuai %engan "ita+"ita saya e- Saya merasa #ilihan ini sangat sesuai karena uni:ersitas ini sangat terkenal2awa$an % (- A#akah an%a merasa #ilihan 'urusan untuk an%a 'alani su%ah te#at< a- Saya merasa memilih 'urusan yang sangat te#at sesuai %engan "ita+"ita $- Saya merasa memilih 'urusan yang "uku# te#at karena sesuai %engan "ita+"ita namun ti%ak sesuai %engan uni:ersitas yang saya inginkan "- Saya merasa memilih 'urusan yang ti%ak te#at karena ti%ak sesuai %engan "ita+ "ita %- Saya memilih 'urusan yang ti%ak te#at karena merasa mata kuliah $erat 2awa$an a 3- Se$era#a $esar antusias an%a terha%a# kam#us an%a sekarang< a- Saya $en"i #a%a kam#us saya sekarang$- Saya sangat antusias"- Saya ti%ak menyukainya%- Saya menyukainyae- Se%ang+se%ang sa'a2awa$an e 9- Se$era#a lama $iasanya an%a merasa #uas %alam $ela'ar an%a %i kam#us < a- Se#aro waktu-

$- Ka%ang+ka%ang"- Se#an'ang waktu%- 2arange- Se$agian $esar2awa$an $ 7- .agaimana #en%a#at an%a a#a$ila an%a %i#in%ahkan %ari kam#us an%a sekarang< a- Saya akan mele#as kam#us ini5 a#a$ila a%a kam#us yang le$ih $aik$- Saya ingin #in%ah kam#us"- Saya ingin #in%ah kam#us %alam 'arak yang ti%ak terlalu 'auh%- Saya kan meninggalkan kam#us a#a$ila %i kam#us yang $aru men'a%i ketua kelas e- Saya ti%ak ingin #in%ah 2awa$an e =- .agaimana #erasaan an%a terha%a# kam#us an%a 'ika %i$an%ingkan %engan #erasaan orang lain terha%a# kam#usnya< a- Ti%ak seorang #un menyenangi sekolahnya le$ih %ari saya menyenangi kam#us saya$- Saya le$ih menyenangi kam#us saya %ari#a%a se$agian orang yang menyenangi kam#usnya"- Saya menyenangi kam#us saya se#erti orang lain menyenangi kam#usnya%- Saya ti%ak menyenangi kam#us saya le$ih %ari se$agian orang ti%ak menyenagi kam#usnyae- Ti%ak seorang #un yang mem$en"i kam#usnya le$ih %ari saya mem$en"i kam#us saya2awa$an $ >- .agaimanakah #erasaan an%a mengikuti kegiatan #erkuliahan< a- Selalu senang karena semua mata kuliah menarik $- Terka%ang senang karena $e$era#a mata kuliah menarik %an mu%ah "- Terka%ang ti%ak suka karena $e$era#a materi kuliah $anyak %an sulit %- Senang karena 'a%wal #erkuliahan ti%ak terlalu #a%at

e- Ti%ak suka 'a%wal #erkuliahan sangat #a%at 2awa$an " 8- A#akah an%a $isa memahami setia# materi setelah #erkuliahan selesai< a- &a5 semua materi %a#at %imengerti $- &a5 hanya se$agian materi yang $isa %imengerti "- Ti%ak5 $anyak materi yang ti%ak $isa %imengerti karena sulit %- Ti%ak5 $anyak materi yang ti%ak $isa %imengerti karena terlalu $anyak 2awa$an % *- A#akah an%a %a#at $erkonsentrasi selama #erkuliahan $erlangsung< a- &a5 saya %a#at $erkonsentrasi selama #erkuliahan $- &a5 saya %a#at $erkonsentrasi %i awal #erkuliahan %an konsentrasi se%ikit menurun %i akhir #erkuliahan "- Ti%ak5 saya selalu ti%ak %a#at $erkonsentrasi selama #erkuliahan $erlangsung %- Ti%ak5 saya terka%ang ti%ak %a#at $erkonsentrasi 2awa$an " 10- A#akah an%a merasa sulit mengikuti #erkuliahan %an menger'akan tugas yang %i$erikan< a- Ti%ak5 saya %engan mu%ah mengikuti semua #erkuliahan %an menger'akan tugas $- &a5 terka%ang saya merasa sulit mengikuti #erkuliahan %an menger'akan tugas "- &a5 saya se%ikit sulit mengikuti #erkuliahan %an menger'akan tugas %- &a5 saya merasa sangat sulit %an ti%ak $isa mengikuti #erkuliahan %an menger'akan tugas2awa$an " 11- A#akah kegiatan an%a %iluar kegiatan #erkuliahan< a- 4enonton tele:isi se#an'ang malam %an terka%ang 'alan+'alan $- 4enger'akan tugas "- 4engulang mem$a"a materi yang su%ah %i$erikan %- 4engikuti kegiatan organisasi mahasiswa e- Lain+lain?--

2awa$an % 1(- A#akah an%a mengikuti ekstrakulikuler atau organisasi mahasiswa< a- Saya mengikuti ekstrakulikuler $- Saya mengikuti kegiatan organisasi mahasiswa %i kam#us "- Saya mengikuti ekstrakulikuler %an kegiatan organisasi mahasiswa %- Saya mengikuti kegiatan lain %i luar kegiatan kam#us5 yaitu? 2awa$an $ 13- A#akah kegiatan ekstrakulikuler atau kegiatan organisasi mahasiswa menyita waktu $ela'ar an%a< a- &a5 selalu menyita waktu $- Ti%ak5 terka%ang mengganggu "- Sama sekali ti%ak mengganggu 2awa$an $ 19- A#akah kegiatan an%a %i luar #erkuliahan terse$ut memiliki menyita #ikiran %an mengganggu konsentrasi $ela'ar< a- &a5 se%ikit menyita #ikiran %an mengganggu konsentrasi $- &a5 sangat menyita #ikiran %an mengganggu konsentrasi "- Ti%ak menyita #ikiran %an mengganggu #ikiran 2awa$an a 17- A#akah selama #erkuliahan an%a ti%ak $isa konsentrasi %an a#a #enye$a$nya< a- Selalu ti%ak $isa $erkonsentrasi karena kegiatan organisasi mahasiswa5 ekstrakurikuler yang #a%at $- Terka%ang ti%ak $isa $erkonsentrasi karena tugas %alam organisasi mahasiswa $anyak "- Sering ti%ak $isa $erkonsentrasi karena teman %i kelas ri$ut %- Saya selalu $isa $erkonsentrasi selam #erkuliahan $erlangsung e- Sering ti%ak $isa $erkonsentrasi karena a%a #enye$a$ lain5 yaitu? 2awa$an e- karena saya mengikuti kegiatan organisasi mahasiswa %an karena saya rin%u keluarga

i$awah ini meru#akan %ata #ri$a%i yang $erhu$ungan %engan kegiatan sehari+ hari an%a 1=- A#akah status ke#emilikan %ari tem#at an%a tinggal sekarang< a- Rumah sen%iri $- Kontrakan "- Kos+kosan %- Asrama e- Num#ang 2awa$an " 1>- engan sia#a an%a tinggal saat ini< a- @rang tua $- Paman atau $i$i "- Sau%ara %- Teman e- Sen%iri 2awa$an e 18- .agaimana #erasaan an%a tinggal %i tem#at an%a saat ini< a- Senang $- Nyaman "- Takut %- Kese#ian e- ?2awa$an : e- kese#ian %an se%ih karena 'auh %ari orangtua 1*- .agaimana "ara an%a mengatasi #erasaan an%a< a- Ti%ak a%a yang saya lakukan $- Saya menyi$ukkan %iri %engan kegiatan organisasi atau ekstrakulikuler "- Saya mengalihkan #ikiran %engan #ergi 'alan+'alan %engan teman %- Saya mengo$rol %engan orang lain %i tele#on 2awa$an : $

(0- .agaimana "ara an%a mengisi waktu selesai #erkuliahan< a- 4enonton tele:is sa'a atau 'alan+'alan %engan teman $- .ela'ar atau menger'akan tugas "- 4engikuti kegiatan ekstrakulikuler %- 4engikuti kegiatan organisasi e- 4em$ersihkan rumah 2awa$an: a (1- A#akah an%a merasa ter$e$ani %engan kegiatan #erkuliahan yang #a%at< a- &a5 saya selalu merasa ter$e$ani $- &a5 saya terka%ang merasa ter$e$ani "- &a5 saya merasa sangat ter$e$ani %- Ti%ak5 saya merasa ti%ak ter$e$ani 2awa$an : a ((- A#akah setia# hari an%a mengulang mem#ela'ari materi #erkuliahan yang su%ah %ia'arkan< a- Ti%ak #ernah $- &a setia# hari "- Terka%ang 'ika se%ang $ersemangat $ela'ar %- Saya mengulang mem#ela'ari materi 'ika a%a kuis atau u'ian 2awa$an: % (3- A#akah an%a mengalami kesulitan %alam menguasai materi #erkuliahan< a- &a5 karena materi sulit $- &a5 karena materi terlalu $anyak "- &a5 karena saya sulit $erkonsentrasi saat $ela'ar %- Ti%ak5 saya %engan mu%ah untuk menguasai materi 2awa$an : " (9- A#akah a%a masalah atau hal lain yang an%a #ikirkan hingga mengganggu konsentrasi $ela'ar< a- &a5 karena lingkungan tem#at tinggal ri$ut $- &a5 saya memikirkan kegiatan organisasi mahasiswa atu ekstrakurikuler

"- &a5 saya memikirkan keluarga %i rumah %an merin%ukan keluarga %- &a5 saya se%ang a%a masalah %engan teman e- &a5 saya a%a masalah %engan #a"ar 2awa$an : "

TUGAS PSIKOLOGI

@LA3: LUH PUTU ANGGYANI RAKA SIWI 13190(80

PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 2013