Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN B-2

TUNTUTAN ELAUN PINDAH RUMAH


MAKLUMAT PEGAWAI PERMOHON
Nama (Huruf Besar) :

SAZAHLINA BT SAPAR

No. Kad Pengenalan :

800713-12-5096

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/ Pangkat :

Pendapatan (RM)

DGA29

Jawatan :

Gaji :

: RM

1,860.99

Elaun-Elaun

: RM

851.76

Jumlah

: RM

2,712.75

GURU

Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah ( * )


Berkahwin/ Lain-lain (Sebutkan) :

MAKLUMAT PERPINDAHAN RUMAH


Tarikh melaksanakan perpindahan rumah :

1 SEPTEMBER 2011

Alamat Rumah Lama :

Alamat Rumah Baru :

NO 213, JAMBATAN 13,


KAMPUNG MELAYU BUMIPUTRA
JALAN BULI SIM-SIM, SANDAKAN

LOT 2, TINGKAT BAWAH, BLOK C


APARTMENT TAMAN ANGGERIK
JALAN LINTAS SIBUGA, BATU 8, SANDAKAN

KADAR TUNTUTAN
Bagi tujuan perpindahan rumah tersebut saya layak menuntut Bayaran Tetap mengikut kadar seperti yang
dinyatakan di Jadual 2 sebanyak :
Saya mengaku bahawa :
(a)
perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar
(b)
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai berpindah rumah yang berkuatkuasa semasa ;
dan
(c)
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : _______________________

_______________________
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan perpindahan rumah sebagaimana
kelayakan pegawai.
_______________________
(Tandatangan)
Tarikh : _______________________

_______________________
(Nama)
_______________________
(Jawatan)
b.p. Ketua Pegawai Pengawal