Penggunaan Klinis Desfluran

Desfiurane merupakan anestesi inhalasi baru yang potent berbeda dari agent inhalasi sebelumnya karena memiliki kelarutan rendah dalam darah dan jaringan . Semakin rendah kelarutan maka akan semakin kuat dalam mengontrol kedalaman anestesi. Sifat farmakologis desfluran agen inhalasi sebelumnya yaitu isoflurane dimana perbedaannya hanya pada substitusi atom fluor sedangkan pada isofluran adalah atom chlorine. Rumus molekul: C3H2 !" #erat $olekul : % &!'()* +ama ,imia : % - . / 2 % difluorometil & (2(2(2 % tetrafluoroethyl eter . Karakteristik fisiko-kimia : ,elarutan : Desfluran tidak larut dengan 0at cair namun larut dengan pelarut organik umum termasuk metanol ( aseton ( eter ( kloroform ( metilen klorida ( asetonitril ( dan heksana dalam semua ukuran ,arakteristik isik : Desfluran merupakan cairan tidak ber1arna (tidak berbau dan tidak berasa pada suhu diba1ah 23 2 C. 3itik Didih : 22(' 2 C #erat 4enis: &.*!52g6m7 - ditentukan pada &8 2 C / ,epadatan uap : %3g 6 7 pada & atm - 22 2 C / $inimum ,onsentrasi mudah terbakar : % &9.58 : - 5) : +2"63) : "2 / &5(' : - &)) : "2 /

FARMAKOLOGI Sifat farmakodinamik Desfluran adalah salah satu agen inhalasi turunan methylethylethers terhalogenasi yang menghasilkan efek anestestetik terkait dengan dosis yang diberikan( kehilangan kesadaran dan sensasi nyeri secara re;ersibel( penekanan akti;itas motorik yang disadari ( modifikasi refleks otonom serta sedasi respirasi dan sistem kardio;askular. Desfluran adalah terhalogenasi kuat dengan fluor sehingga desfluran mempunyai kelarutan sangat rendah dalam air dengan koefisien partisi darah 6 gas rendah yang sesuai . ,oefisien partisi darah 6 gas rendah desflurane - ).*2/ lebih rendah dibandingkan dengan anestesi inhalasi lainnya poten seperti isoflurane - &.* / dan bahkan lebih rendah dari nitrous oksida - )(*! / . <erubahan dalam efek klinis S=<R>+? cepat mengikuti perubahan konsentrasi terinspirasi . Data ini menjelaskan tentang bersihan yang cepat pada anestesi menggunakan desflurane. <enelitian terhadap he1an menunjukkan induksi dan pemulihan anestesi lebih cepat dibandingkan isoflurane ( dengan profil kardiorespirasi serupa. 3idak ada tanda%tanda efek yang tak diinginkan seperti epileptogenik ??@ atau lainnya. Sifat farmakokinetik Studi farmakokinetik pada he1an dan manusia menunjukkan bah1a desflurane mempunyai eliminasi ke dalam tubuh lebih cepat dari anestesi ;olatile lainnya. Desflurane dihilangkan melalui paru%paru ( mengalami metabolisme hanya minimal - )()2 : / . $>C menurun dengan bertambahnya usia . <enurunan dosis dianjurkan pada pasien hipo;olemik ( hipotensi dan lemah

EFFEK PADA SIS EM ORGA! S"stem #ardio$as%ular ?fek desfluran pada system cardio;ascular serupa dengan isofluran dimana peningkatan dosis desfluran akan menurunkan systemic vascular resistance -SAR/ yang akan menurunkan tekanan darah arteri. Secara relati;e cardiac output juga akan mengalami perubahan atau sedikit menurun pada & B 2 $>C. 3erjadi peningkatan denyut jantung( central venous return( dan tekanan arteri pulmonal yang kemungkinan tidak terjadi pada dosis yang rendah. Respon perubahan cardio;ascular terhadap peningkatan dosis desfluran tersebut dapat ditekan menggunakan fentanyl( esmolol atau clonidine. +amun tidak seperti isofluran( desdfluran tidak meningkatkan coronary artery blood flow. Respirasi Desfluran menyebabkan penurunan tidal ;olume dan meningktan frekuensi pernapasan. Secara umum terjadi penurunan ;entilasi al;eolar yang mengakibatkan peningkatan resting <aC"2. Dapat terjadi iritasi pada air1ay selama induksi menggunakan

desfluran yang bermanifestasi sali;asi( menahan napas( batuk dan spasme laring sehingga desfluran kurang sesuai jika digunakan sebagai agen inhalasi saat induksi. Cerebral Seperti agen inhalasi lainnya( desfluran secara langsung menyebabkan ;asodilatasi ;asculature cerebral( meningkatkan C# dan tekanan intracranial pada keadaan normotensi dan normokapnia. <enurunan cerebral vascular resistance ditandai dengan penurunan cerebral metabolic rate of oxygen -C$R"/ yang dapat mengakibatkan ;asokontriksi cerebral dan peningkatan C# . +euromuscular Desfluran ber &'I KLI!IS ,eamanan dan efikasi dari desflurane telah dilakukan dalam jumlah besar( uji klinis multisenter pada pasien ra1at jalan de1asa - >S> C( CC dan CCC / ( dalam operasi jantung - >S> CC ( CCC dan CA / pasien ( pada lansia pasien - >S> CC dan CCC / dan di pediatrik - >S> C dan CC / pasien . (eda) ra*at 'alan Desflurane dengan atau tanpa anestesi nitrous oDide atau lainnya secara umum ditoleransi dengan baik . <asien yang menerima desflurane mendapatkan kedalaman anestesi secara signifikan lebih cepat daripada mereka yang menerima isoflurane ( dan tidak ada perbedaan dalam kejadian mual dan muntah .

(eda) kardio$askular Studi +antung ?fek dari desflurane pada pasien yang menjalani operasi C>#@ diselidiki dalam tiga studi( $enggunakan echocardiography selain pemantauan Holter untuk mendeteksi iskemia miokard.

Studi pertama membandingkan desflurane dengan sufentanil dalam &)) pasien setiap kelompok. ,elompok opioid menerima dosis kecil thiopentone ( dan sufentanil ( 8%&) mg 6 kg diikuti dengan infus )()5 mg 6 kg 6 menit ( dan tidak ada anestesi halogenasi . ,elompok desflurane menerima opioid untuk induksi anestesi ( dan setelah thiopentone intra;ena memiliki induksi inhalasi yang cepat anestesi dengan konsentrasi desflurane melebihi &) : end%tidal . ,elompok desflurane mengalami peningkatan denyut jantung -HR/ dan rata%rata tekanan arteri -$>< / selama induksi anestesi dan insiden &3 : dari iskemia miokard selama induksi anestesi yang lebih besar dari kejadian nol selama induksi pada kelompok sufentanil . Selama periode precardiopulmonary ( kelompok desflurane lebih diperlukan adju;ant kardio;askular untuk mengontrol hemodinamik dibandingkan dengan pasien sufentanil . Selama pemeliharaan anestesi ( kelompok sufentanil memiliki iskemia miokard dengan durasi dan intensitas yang lebih besar daripada kelompok desflurane. 3idak ada perbedaan dalam kejadian infark miokard atau kematian antara kedua kelompok . Studi kedua membandingkan desflurane dengan fentanyl dengan 2! dan 28 pasien pada masing%masing kelompok. ,elompok fentanyl menerima 8) mg 6 kg dan tidak ada anestesi inhalasi berhalogen . ,elompok desflurane menerima fentanyl &) ug 6 kg dan konsentrasi end%tidal desflurane maksimum ! : . ,elompok%kelompok tidak berbeda dalam kejadian perubahan elektrokardiografi sugestif dari iskemia ( infark miokard ( atau kematian. Dalam studi ketiga ( peneliti membandingkan desflurane dengan isoflurane dalam 85 dan 8' pasien masing%masing kelompok. ,edua kelompok diberi &) mg 6 kg fentanyl selama induksi anestesi . ,onsentrasi end%tidal anestesi berarti sebelum bypass koroner adalah ! : untuk desflurane atau )(9 : untuk isoflurane .Desflurane dan isoflurane disediakan anestesi klinis diterima sebelum dan sesudah bypass koroner . Sebuah sub % analisis dilakukan untuk data yang dikumpulkan di salah satu pusat studi diberikan kepada 2& pasien dan 2) pasien menerima isoflurane . ,edua kelompok diberi fentanyl &) ug 6 kgE selama induksi anestesi konsentrasi end%tidal anestesi maksimum adalah ! : desflurane atau &(*: isoflurane . ,edua kelompok memiliki kejadian serupa iskemia -yang dideteksi oleh pemantauan Holter/ ( infark miokard ( dan kematian. Peri,)eral -as%ular Studi ?mpat penelitian secara acak( open% label yang dilakukan untuk menilai stabilitas hemodinamik pasien yang diberikan desflurane dibandingkan isoflurane untuk pemeliharaan anestesi dalam operasi pembuluh darah perifer . Studi%studi ini dirangkum dalam 3abel di ba1ah ini .

Summar" of Doses in Peri,)eral -as%ular Surger" Studies

FDesflurane and isoflurane administered 1ith !): +2" <ada semua pasien ( anestesi ;olatil yang dilengkapi dengan fentanyl . 3ekanan darah dan denyut jantung dikontrol oleh perubahan konsentrasi anestesi ;olatile atau opioid dan obat%obatan kardio;askular jika diperlukan. 3idak ada perbedaan yang ditemukan pada kejadian kardio;askular -kematian ( infark miokard ( ;entrikel takikardia atau fibrilasi ( gagal jantung/ untuk desfluran dan isofluran dalam studi ini . Desflurane tidak boleh digunakan sebagai satu%satunya anestesi pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau pada pasien karena dapat terjadi peningkatan denyut jantung atau tekanan darah yang tidak diinginkan. (eda) Geriatri% Desflurane ditambah nitrous oDide dibandingkan dengan isoflurane ditambah nitrous oksida dalam sebuah penelitian multisenter - ! lokasi/ dari 2)3 pasien usia lanjut >S> status fisik CC atau CCC( usia 85%9& tahun - median 5& tahun /. Denyut jantung dan tekanan darah arteri tetap dalam 2) : dari nilai a1al preinduction selama administrasi desflurane konsentrasi end%tidal dari )(8%5(5 : -rata%rata 3(! : / dengan 8)%!) : nitrous oDide . <emeliharaan dan pemulihan pengukuran kardio;askular tidak berbeda dengan kelompok yang menerima isoflurane ditambah administrasi nitrous oDide( begitu pula kejadian pasca operasi mual dan muntah. ?fek samping kardio;askular yang paling umum adalah hipotensi untuk kedua isoflurane - ! : / serta desflurane - ' : / . (eda) Saraf Desflurane diberikan kepada 8! pasien berusia 2!%55 - median *' tahun / ( status fisik >S> CC atau CCC yang menjalani prosedur bedah saraf untuk lesi intrakranial . Sebanyak 89

pasien yang dilaporkan dalam literatur. Semua anestesi ;olatile dapat meningkatkan tekanan intrakranial pada pasien dengan ruang menduduki lesi . <ada pasien tersebut( desfluran harus diberikan pada )(' $>C atau kurang dan diberikan bersama dengan barbiturat atau induksi propofol dan hiper;entilasi -hipokapnia/ pada periode sebelum dekompresi kranial. <enggunaan dosis rendah desflurane dan administrasi dari barbiturat dan manitol dapat diperhitungkan untuk mengurangi efek desflurane pada CS < . (eda) Pediatri Desfluran dibandingkan dengan halotan ( dengan atau tanpa nitrous oDide ( pada 323 pasien usia 2 minggu sampai &2 tahun - median 2 tahun / ( status fisik >S> C atau CC . Desflurane tidak cocok untuk induksi anestesi pada anak%anak dan bayi karena Cnduksi mengakibatkan kejadian yang sangat tinggi dari batuk - 52 : / (breathholding - !' : / ( spasme laring - 8) : / (sekresi - 2& : / dan apnea . 3erjadinya desaturation oksihemoglobin adalah 2! :. ,onsentrasi Desflurane diperlukan untuk pemeliharaan anestesi tergantung usia. <erubahan tekanan darah selama pemeliharaan dan pemulihan dari anestesi serupa dengan Desflurane6+2"6"2 dan halothane6+2"6"2. Denyut jantung selama pemeliharaan anestesi adalah sekitar &) denyut6menit lebih cepat dengan desflurane dibandingkan dengan halotan. 3idak ada perbedaan dalam kejadian mual dan muntah antara desflurane dan halotan . I!DIKASI Desflurane diindikasikan sebagai agen inhalasi untuk pemeliharaan anestesi namun desflurane tidak dianjurkan untuk induksi masker anestesi karena tingginya insiden untuk efek samping pada saluran napas atas yang parah.

KO! RAI!DIKASI Desflurane tidak boleh digunakan untuk pasien yang mempunyai kontraindikasi general anestesi juga kontraindikasi pada pasien dengan sensiti;itas untuk agen terhalogenasi dan pada pasien dengan diketahui atau genetik rentan terhadap kejadian hipertermia maligna .

Desflurane juga merupakan kontraindikasi pada pasien dengan ri1ayat malignant hyperthermia ( atau disfungsi hati ( jaundice atau demam yang tidak jelas ( leukositosis ( eosinofilia atau telah terjadi setelah pemberian anestesi halogenasi sebelumnya . PER.A IA! Desflurane tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai agen induksi in)alasi pada de1asa( anak%anak dan bayi karena sering terjadinya batuk ( napas holding ( apnea ( spasme laring dan meningkatkan sekresi . Desflurane tidak disetujui untuk pemeliharaan anestesi pada anak%anak non % diintubasi di ba1ah usia ! tahun karena peningkatan insiden efek samping pernapasan . <erhatian harus dilakukan ketika Desflurane digunakan untuk pemeliharaan anestesi dengan laring mask air1ay - 7$> / pada anak%anak berumur ! tahun atau lebih muda karena peningkatan potensi kejadian pernapasan yang merugikan ( misalnya batuk dan spasme laring ( terutama dengan penghapusan 7$> ba1ah anestesi yang mendalam . Ketika Desflurane digunakan dalam klinis / 0erikut ini )arus di,ertim0angkan 1 <ada pasien dengan penyakit arteri koroner( pemeliharaan hemodinamik normal adalah penting untuk menghindari iskemia miokard . Desflurane tidak boleh digunakan sebagai satu%satunya anestesi pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau pada pasien dimana peningkatan denyut jantung atau tekanan darah yang tidak diinginkan . Cnduksi inhalasi yang cepat anestesi dengan Desflurane saja ( tanpa pemberian opioid ( pada pasien dengan penyakit arteri koroner berkaitan dengan peningkatan kejadian iskemia miokard. Desflurane( ketika diberikan bersamaan dengan opioid untuk pemeliharaan anestesi pada pasien dengan penyakit arteri koroner ( belum menghasilkan kejadian iskemia berbeda dari yang dihasilkan oleh anestesi lainnya . 4adi( ketika Desflurane akan digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner harus selalu digunakan dalam kombinasi dengan obat%obatan lain( seperti opioid intra;ena atau hipnotik dan tidak boleh digunakan untuk induksi . ,etika mengubah kedalaman anestesi ( peningkatan cepat dalam konsentrasi end%tidal dari Desflurane harus dihindari sehingga peningkatan denyut jantung dan tekanan darah juga dapat dihindari .

Hipotensi dan depresi pernafasan karena pemberian anestesi yang diperdalam dapat diakibatkan oleh desflurane sama seperti dengan anestesi ;olatile lainnya.

Desflurane juga dapat memicu potensi otot skeletal hipermetabolik menyebabkan kebutuhan oksigen yang tinggi dan sindrom klinis yang dikenal sebagai hipertermia ganas -$H/ . Sindrom ini mencakup hiperkapnia ( kekakuan otot ( takikardia ( takipnea ( sianosis ( aritmia dan tekanan darah tidak stabil dan peningkatan metabolisme secara keseluruhan dapat tercermin dalam suhu tinggi . #eberapa tanda%tanda non % spesifik juga dapat muncul selama anestesi ringan : hipoksia akut ( hiperkapnia dan hyper;olemia. Desflurane tidak boleh digunakan pada pasien yang disfungsi hati ( emam yang tidak jelas atau leukositosis terjadi setelah pemberian anestesi halogenasi sebelumnya . Dengan menggunakan anestesi halogenasi ( gangguan fungsi hati ( ikterus dan nekrosis hati yang fatal telah dilaporkan. Desfluran dapat menyebabkan sensiti;itas hepatitis pada pasien yang telah peka oleh paparan sebelumnya untuk anestesi halogenasi . Sirosis ( hepatitis ;irus ( atau penyakit hati yang sudah ada lainnya dapat menjadi alasan untuk memilih anestesi selain anestesi halogenasi . Seperti dengan agen anaesthestics halogenasi lainnya ( desfluran telah dikaitkan dengan beberapa peningkatan glukosa intra %bedah . <enggunaan agen anestesi inhalasi ( termasuk desflurane juga telah dikaitkan dengan peningkatan langka kalium serum yang dapat mengakibatkan aritmia jantung ( terutama pada pasien selama periode pasca operasi. Seiring penggunaan suksinilkolin telah dikaitkan dengan sebagian besar( tapi tidak semua ( dari kasus ini . <asien%pasien ini juga mengalami peningkatan yang signifikan dalam kadar kreatinin kinase serum dan ( dalam beberapa kasus ( perubahan dalam urin konsisten dengan mioglobinuria. Karsinogenisitas/ Genotoksisitas / Efek ,ada Kesu0uran 3idak ada studi tentang potensi aktifitas karsinogenik dari desfluran telah dilakukan . Desfluran tidak menunjukkan bukti genotoDicity dalam tes untuk mutasi gen dan kerusakan kromosom. Desflurane dalam Ke)amilan 3idak ada efek teratogenik yang diamati pada tikus atau kelinci pada eksposur desfluran selama organogenesis . <ada kumulatif paparan anestesi ini peningkatan kematian janin

- pasca % implantasi rugi/ diamati pada tikus tapi tidak kelinci . ?fek ini diamati pada eksposur menghasilkan penurunan yang signifikan dalam kenaikan berat badan ibu . 3idak ada studi tentang perkembangan fisik dan fungsional pasca % natal berikut eksposur ibu untuk desflurane telah dilakukan pada he1an 3idak ada studi yang memadai dan terkendali dengan baik pada 1anita hamil . Desfluran adalah relaksasi uterus dan mengurangi aliran darah uterus B plasenta. Laktasi Desflurane tidak diindikasikan untuk digunakan pada ibu menyusui karena tidak diketahui apakah itu diekskresikan dalam air susu manusia . Interaksi dengan O0at Lain. Mus%le relaksan De,olarisasi dan !on De,olarisasi Secara umum potensiasi pelumpuh otot diperkuat oleh desflurane. ,onsentrasi anestesi dari desflurane mengurangi ?D98 dari succinylcholine sekitar 3) : dan 8): untuk atrakurium dan pancuronium dibandingkan dengan penggunanaan +2"6opiad. O,ioid dan 0en2odia2e,in Dosis yang lebih rendah dari desflurane diperlukan pada pasien yang menerima opioid ( ben0odia0epin atau obat penenang lainnya . Selain itu( penggunaan nitrous oDide juga mengurangi $>C desflurane. <emberian mida0olam intra;ena menunjukkan penurunan kecil di $>C . Hasil dilaporkan dalam 3abel di ba1ah ini.

EFEK SAMPI!G Seperti dengan semua anestesi inhalasi kuat( desflurane dapat menyebabkan hipotensi tergantung dosis.

Desfluran tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai agen induksi inhalasi karena sering terjadinya batuk ( napas holding ( apnea ( spasme laring dan meningkatkan sekresi . $ual dan muntah telah diamati pada periode pasca operasi ( gejala sisa yang umum bedah dan anestesi umum ( yang mungkin disebabkan oleh anestesi inhalasi ( agen lain yang dikelola intraoperatif atau pasca%bedah dan respon pasien untuk prosedur bedah . DOSIS DA! ADMI!IS RASI Dosis ,onsentrasi al;eolar minimum - $>C / dari desflurane adalah usia % spesifik dan menurun dengan meningkatnya usia pasien .

"pioid atau ben0odia0epin juga mengurangi dosis desflurane yang diperlukan untuk menghasilkan anestesi . desflurane juga mengurangi dosis agen neuromuscular blocking Induksi Desflurane tidak dianjurkan untuk induksi anestesi umum melalui masker karena tingginya insiden laryngospasm ( peningkatan sekresi ( menahan nafas dan batuk . Setelah induksi pada orang de1asa dengan obat intra;ena seperti thiopentone atau propofol (desflurane dapat dimulai pada sekitar )(8%& $>C ( apakah gas pemba1a oksigen atau nitrous oDide 6 oksigen . <ada pasien dengan peningkatan diketahui atau dicurigai tekanan cairan serebrospinal -CS </ ( desflurane harus diberikan pada )(' $>C atau kurang dan diberikan dengan barbiturat atau induksi propofol dan hiper;entilasi -hipokapnia/ pada periode sebelum dekompresi kranial. Ge+ala dan ,engo0atan o$erdosis

@ejala o;erdosis dari Desflurane mirip dengan agen ;olatile lain yaitu depresi jantung dan 6 atau pernapasan pada pasien bernafas spontan( dan depresi jantung pada pasien ;entilator di antaranya hiperkapnia dan hipoksia dapat terjadi hanya pada stadium akhir. Dalam hal o;erdosis atau apa yang mungkin tampak o;erdosis( tindakan berikut harus dilakukan: hentikan penggunaan desflurane( pertahankan jalan napas yang jelas dan dibantu atau dikontrol ;entilasi dengan oksigen murni. $endukung dan menjaga hemodinamik tetap memadai.