BAB I PENDAHULUAN

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Selain dibutuhkan untuk pembentukan hemaglobin yang berperan dalam penyimpanan dan pengangkutan oksigen, zat besi juga terdapat dalam beberap enzim yang berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmiter dan proses katabolisme yang dalam bekerjanya membutuhkan zat besi
(1)

.Penyakit ini banyak

ditemukan di seluruh dunia. Tidak hanya di negeri yang sedang berkembang saja, tetapi juga di negeri yang sudah maju, terutama mengenai anak yang sedang tumbuh dan wanita hamil yang keperluan besinya lebih besar dibandingkan orang dewasa normal (2). Saat ini defisiensi besi di Indonesia masih merupakan salah satu masalah gizi utama disamping kekurangan kalori-protein, vitamin A dan yodium(1). Defisiensi besi prevalensinya menurun di Amerika Serikat. Meskipun demikian, defisiensi besi merupakan penyebab anemia tersering, dengan pengecualian anemia sesaat yang disebabkan oleh infeksi. Dasar kebenaran utama untuk pencegahan terjadinya anemia defisiensi besi pada bayi dan anak kecil adalah karena hubungannya dengan keterlambatan perkembangan. Bukti terbaru juga menunjukkan adanya hubungan defisiensi besi pada usia kehamilan dini dengan dengan meningkatnya prevalensi bayi dengan berat lahir rendah(3).

Anemia menurut World

health organization didefiniskan sebagai

penurunan konsentrasi nilai hemoglobin dibawah 2SDs, sedangkan menurut US national Health and nutrition Examination Survey, anemia didefinisikan sebagai konsentrasi Hb kurang dari 11,0 g/dl untuk anak laki-laki dan wanita berumur 12 35 bulan(4) Anemia dapat diklasifikasikan menurut morfologi sel darah merah dan indeks-indeksnya. Pada klasifikasi ini mikro dan makro menunjukkan ukuran sel darah merah, sedangkan kromik menunjukkan warnanya. 4 1. Anemia normositik normokrom Dimana ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah normal (MCV dan MCHC normal atau normal), anemia jenis ini adalah anemia pada perdarahan akut, penyakit kronik, anemia hemolitik, anemia aplastik. 2. Anemia makrositik normokrom Makrositik berarti ukuran sel-sel darah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi Hb-nya normal (MCV meningkat dan MCHC normal). Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesa asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat, anemia jenis ini anemia megaloblastik akibat defisiensi vitamin B12 atau asam folat.

3. Anemia mikrositik hipokrom Mikrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih kecil dari normal dan hipokrom karena Hb dalam jumlah kurang dari normal (MCV kurang dan MCHC kurang), anemia jenis ini yaitu anemia defisiensi besi, anemia penyakit kronik, dan talasemia.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi (Fe) yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.Defisiensi besi merupakan penyebab terbanyak dari anemia di seluruh dunia(5). Kriteria WHO untuk anemia defisiensi besi adalah4: 1. Kadar hemoglobin di bawah nilai normal menurut umur: Bayi sampai umur 6 tahun Umur 6 14 tahun <11 g/ dL. < 12 g/dL. (32-35%). (80-180ng/dL) (20-50%) (20-200ng/dL)

2. Mean corpuscular hemoglobin concentrate (MCHC) <31% 3. Serum iron 4. Transferin saturation 5. Serum feritin 6. Erythrocite protophorphyrin (EP) <50ng/dL <15% <10ng/dL

>2,gng/g hemoglobin.

II. EPIDEMIOLOGI Prevalens ADB tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak usia sekolah dan anak remaja. Angka kejadian ADB pada anak usia sekolah (5-8

tahun) di kota sekitar 5,5%, anak praremaja 2,6 % dan gadis remaja yang hamil 26%. Di Amerika Serikat sekitar 6% anak berusia 1-2 tahun diketahui kekurangan besi, 3% menderita anemia. Lebih kurang 9% gadis remaja di Amerika Serikat kekurangan besi dan 2% menderita anemia, sedangkan pada anak laki-laki sekitar 50%cadangan zat besinya berkurang saaat pubertas(3). Prevalens ADB lebih tinggi pada anak kulit hitam dibandingkan kulit putih. Keadaan ini mungkin berhubungan dengan status sosial ekonomi anak kulit hotam yang lebih rendah. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di Indonesia prevalens ADB pada anak balita sekitar 25-35%. Dari hasil SKRT Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 1992 prevalens ADB pada anak balita di Indonesia adalah 55,5%(3).

III. ETIOLOGI Terjadinya ADB sangat ditentukan oleh kemampuan absorbsi besi, diet yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang
(3)

. Kekurang besi dapat disebabkan: A. Kebutuhan yang meningkat secara fisilogis 1. Pertumbuhan Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 athun pertama dan

masa remaja kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada periode ini insiden

ADB meningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan masa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibandingkan saat lahir. Bayi prematur dengan pertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai 6 kali dan masa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali di banding saat lahir. 2. Menstruasi Penyebab kurangnya besi yang sering terjadi pada anak perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi. B. Kurangnya besi yang diserap 1. Masuknya besi dari makanan yang tidak adekuat Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan makanan yang banyak mengandung besi. Bayi cukup bulan akan menyerap lebih kurang 200 mg besi selama 1 tahun pertama (0,5 mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI eksklusif jarang menderita kekurangan besi pada6 bulan pertama. Hal ini disebabkan besi yang terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu yang terkandung dalam susu formula. Diperkirakan 40% besi dalam ASI diabsorbsi bayi, sedangkan dari PASI hanya 10% besi yang dapat diabsorbsi. 2. Malabsorbsi besi Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara histologis dan fungsional. Pada orang yang telah

mengalami gasterektomi parsial atau total sering disertai ADB walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan heme dan non heme. 3. Perdarahan Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya ADB. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga darah 3-4 ml/hari (1,5-2 mg besi) dapat mengakibatkan keseimbangan negatif besi. Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna, milk induced enterophaty, ulkus peptikum, karena obat-obatan (asam asetil salisilat, kortikosteroid, indometasin, obat anti inflamasi non steroid) dan infestasi cacing (Ancylostoma deudenale dan Necator Americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimal dan menghisap darah dari pembuluh darah submukosa usus. 4. Transfusi feto-maternal Kebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan ADB pada akhir masa fetus dan pada awal masa neonatus.

5. Hemoglobinuri Keadaan ini biasanya dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan. Pada Paroximal Nocturnal Hemoglobinuri (PNH) kehilangan besi melalui urin rata-rata 1,8-7,8 mg/hari 6. Latrogenic Blood Loss Pada anak yang banyak diambil darah vena untuk pemeriksaan laboratoriumberisiko untuk menderita ADB. 7. Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis Penyakit ini jarang terjadi. Penyakit ini ditandai dengan perdaraha paru yang hebat dan berulang serta adanya infiltrat pada paru yang hilang timbul. Keadaan ini dapat menyebabkan kadar Hb menurun drastis hingga 1,5-3 g/dl daam 24 jam. 8. Latihan yang berlebihan Pada atlit yang berolahraga berat seperti olahraga lintas alam, sekitar 49% remaja perempuan dan 17% remaja laki-laki kadar ferritin serumnya < 10 g/dl. Perdarahan saluran cerna yang tidak tampak sebagai akibat iskemia yang hilang timbul pada usus selama latihan berat terjadi pada 50%pelari.

IV. PATOGENESIS Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negatif besi yang berlangsung lama. Bila kemudian keseimbangan yang negatif ini menetap akan menyebabkan cadangan besi terus berkurang. Pada tabel dapat dilihat 3 tahap defisiensi besi, yaitu(1): 1. Tahap pertama Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorbsi besi non heme. Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal. 2. Tahap kedua Pada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficiency erytropoietin atau iron limited erytropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang ertropoesis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erytrocyte phorphyrin (FEP) meningkat. 3. Tahap ketiga Tahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga

menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Tabel 2. Tahapan kekurangan besi 5
Tahap 1normal <100 Normal 360-390 20-30 <20 40-60 >30 Normal Tahap 2 sedikit turun 0 <60 >390 <15 <12 <10 <100 Normal Tahap 3 menurun jelas (mikrositik/hipokrom) 0 <40 >410 <10 <12 <10 >200 Menurun

Hb Cadangan besi (mg) Fe serum (ug/dl TIBC (ug/dl) Saturasi tansferin(%) Feritin serum (ug/dl) Sideroblas (%) FEP(Ug/dl SDM MCV

V. DIAGNOSIS A. Gejala klinik 4,6 1. mudah lelah, 2. nafas menjadi lebih berat, 3. sesak nafas 4. kurang tenaga

5. irritable dan anoreksia

10

B. Pemeriksaan fisis4 1. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. 2. Glositis: iritasi lidah 3. Keilosis: bibir pecah-pecah 4. Koilonikia: kuku kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok (spoon shaped nail) 5. Perubahan mukosa usus halus. Gejala lain yang tejadi adalah kelainan non hematologi akibat kekurangan besi,seperti: 1. Penurunan aktifitas kerja dan daya tahan tubuh. 2. Termogenesis yang abnormal ditandai dengan ketidakmampuan

mempertahankan suhu tubuh normal saat udara dingin. C. Pemeriksaan penunjang 4 Pada penderita anemia defisiensi besi dapat ditemukan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut: 1. Apus darah tepi Apusan dapat menunjukkan anemia mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, dan terkadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia.

11

2. Leukosit normal Pada anemia defisisensi besi yang kronis dapat ditemukan granulositopeni ringan. Pada keadaan yang disebabkan infeksi cacing sering ditemukan eosinofilia. Retikulosit rendah. 3. Trombosit; meningkat 2 4 kali dari nilai normal. Trombositosis hanya terjadi pada perdarahan yang massif.

Trombositopenia dihubungkan dengan anemia yang berat. 4. Apus sumsum tulang Hyperplasia system ertropoietik, dengan kelompok normoblas basofil. 5. Darah tepi : HB, Ht, dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun. 6. Serum Kadar Fe serum menurun < 50 g/dL (N: 80-180 g/dL).

12

Kadar fe serum untuk menentukan jumlah besi yang terikat pada transferin (penurunan cadangan besi turun). Pada anemia defisiensi besi kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan atau pelepasa feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respon fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia

denganpenyakit kronik. TIBC meningkat (>410 g/dL) TIBC untuk mengetahui jumlah transferin yang berada dalam sirkulasi darah. Saturasi transferin <15% (N: 20-50%) Menunjukkan suplai besi yang tidak adekuat untuk mendukung eritropoiesis. 7. Free erythrocyte Protoporphyrin (FEP) >100g/dL eritrosit (meningkat) Untuk mengetahu kecukupan penyediaan besi ke eritroid sumsum tulang. Pada pembentukan eritrosit akan dibentuk cincin porfirin sebelum besi terikat untuk membentuk heme. Bila penyediaan besi tidak adekuat menyebabkan terjadinya pembentukan porfirin di dalam sel. N EP >2,5 ng/g hemoglobin. Diagnosis ADB ditegakkan berdasarkan hasil temuan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium.

13

VI. DIAGNOSIS BANDING

A. Thalasemia minor B. Anemia penyakit kronis

VII. PENGOBATAN Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85 penyebab ADB dapat diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral dan parenteral. Pemberian peroral lebih aman, murah sama efektifnya dengan pemberian parenteral. Pemberian parenteral dilakukan pada penderita yang tidak dapat menelan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak dapat terpenuhi secara peroral karena ada gangguan pencernaan(1). 1. Pemberian preparat besi 1 A. Pemberian preparat besi peroral Garam ferous diabsorbsi sekitar 3 kali lebih baik dibandingkan garam feri. Untuk mendapatkan respon pengobatan dosis besi yang dipakai 4-6 mg besi elemental/kgBB/hari. Dosis obat dihitung berdasarkan kandungan besi elemental yang ada dalam garam ferous. Garam ferous sulfat mengandung besi elemental sebanyak 20%. Dosis obat yang terlalu besar akan menimbulkan efek samping pada saluran pencernaan dan tidak memberikan efek penyembuhan yang lebih

14

cepat. Absorpsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung kosong, diantara dua waktu makan, akan tetapi menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Untuk mengatasi hal tersebut pemberian besi dapat dialkukan pada saat makan atau setelah makan meskipun dapat mengurangi absorpsi obat 40-50%. Obat diberikan dalam 2-3 dosis sehari. Preparat besi ini harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi. B. Pemberian preparat besi parenteral Pemberian besi secara intramuskular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Dapat menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Kemampuan untuk menaikkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral. Preparat yang sering dipakai adalah dektran besi. Larutan ini mengandung 50 mg besi/ml. dosis dihitung berdasarkan: Dosis besi (mg) = BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5 2. Transfusi darah Transfusi darah jarang diperlukan. Transfusi darah hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respon terapi. Koreksi anemia berat dengan transfusi tidak perlu secepatnya, malah akan membahayakan karena dapat menyebabkan hipovolemia dan dilatasi jantung. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikkan kadar Hb sampai tingkat aman sambil menunggu respon terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb <

15

4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretik seperti furosemid. Jika terdapat gagal jantung yang nyata dapat dipertimbangkan pemberian transfusi tukar menggunakan PRC yang segar. VIII. PENCEGAHAN Tindakan penting yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya defisiensi besi pada masa awal kehidupan (1). 1. Meningkatkan penggunaan ASI Eksklusif Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun sehubungan dengan risiko terjadinya perdarahan sauran cerna yang tersamar pada beberapa bayi. 2. Memeberikan makanan bayi yang mengandung besi serta makanan yang yang kaya dengan asam karbonat (jus buah) pada saat memperkenalkan makanan padat (usia 4-6 bulan). 3. Memberikan suplementasi Fe kepada bayi kurang bulan 4. Pemakaian PASI (susu formula) yang mengandung besi.

Upaya umum untuk pencegahan kekurangan besi adalah dengan cara (1): a. Meningkatkan konsumsi Fe Meningkatkan konsumsi besin dari sumber alami terutama sumber hewani yang mudah diserap. Juga perlu peningkatan penggunaan makanan yang mengandung vitamin C dan A.

16

b. Fortifikasi bahan makanan Dengan cara menambah masukan besi dengan mencampurkan senyawa besi kedalam makanan sehari-hari. c. Suplemnetasi Tindakan ini merupakan cara yang yang paling tepat untuk menaggulangi ADB di daerah yang prevalensinya tinggi. Pedoman untuk mencegah anemia defisiensi besi dapat dirangkum dalam tabel berikut (3). Tabel 1. Mencegah Defisiensi Besi Selama Masa Bayi(3) Bayi aterm yang menyusu ASI 1. Mulai zat besi tetes 1 mg/kg/haridari usia 4 bulan sampai penyapihan. 2. Masukkan seral yang ditambah besi ketika makanan padat dimulai. 3. Setelah penyapihan, gunakan formula yang ditambah-besi sampai 12 bulan. 4. Jangan memberi susu sapi sampai setelah berumur 12 bulan. Bayi aterm yang diberi formula 1. Gunakan formula yang ditambah-besi sampai 12 bulan 2. Jangan memberi susu sapi sampai setelah berusia12 bulan Bayi dengan berat lahir rendah

17

1. Mulai pemberian zat besi 2-3 mg/kg/hari atau formula yang ditambah besi 1 bulan dan dilanjutkan sampai 12 bulan 2. Bayi yang diberi formula yang ditambah-besi tidak membutuhkan zat besi tambahan.

IX. KOMPLIKASI 6 1. Anemia kekurangan zat besi mengurangi kinerja dengan memaksa otot tergantung, pada tingkat yang lebih besar dari pada orang sehat, setelah metabolisme anaerobik. Hal ini diyakini terjadi karena kekurangan zat besi yang mengandung enzim pernafasan sebagai penyebab lebih utama daripada anemia. 2. Anemia yang parah dapat menghasilkan hipoksemia dan meningkatkan terjadinya insufisiensi koroner dan iskemia miokard. Demikian pula, dapat memperburuk status paru pasien dengan penyakit paru kronis. 3. Kerusakan struktur dan fungsi jaringan epitel dapat diamati pada pasien kekurangan zat besi. Kuku menjadi rapuh atau longitudinal bergerigi dengan perkembangan koilonychia (kuku sendok). Lidah dapat

menunjukkan atrofi papila lingual dan kelihatan mengkilap. Angular stomatitis dapat terjadi dengan celah di sudut mulut. Disfagia mungkin terjadi bila memakan makanan padat, dengan anyaman (webbing) dari mukosa pada persimpangan hipofaring dan esofagus (Plummer-Vinson sindrom); ini telah dikaitkan dengan karsinoma sel skuamosa daerah esofagus. Atrophic gastritis terjadi pada defisiensi zat besi dengan kehilangan progresif sekresi asam, pepsin, dan faktor intrinsik dan pembentukan antibodi terhadap sel parietal lambung. Vili usus kecil menjadi tumpul. 4. Itoleransi terhadap dingin berkembang pada satu dari lima pasien dengan anemia kekurangan zat besi kronis dengan manifestasi gangguan vasomotor, nyeri neurologik, atau mati rasa dan kesemutan.

18

5. Gangguan fungsi kekebalan dilaporkan pada pasien yang kekurangan zat besi, dan ada laporan bahwa pasien rentan terhadap infeksi, namun bukti bahwa ini adalah langsung disebabkan oleh kekurangan zat besi tidak meyakinkan karena adanya faktor lain. 6. Anak-anak kekurangan zat besi mungkin menunjukkan gangguan perilaku. Perkembangan neurologis akan terganggu pada bayi dan kinerja skolastik berkurang pada anak usia sekolah. IQ anak-anak sekolah kekurangan zat besi dilaporkan sebagai signifikan kurang dari rekan-rekan nonanemia. Gangguan perilaku bermanifestasi sebagai gangguan defisit

perhatian. Pertumbuhan terganggu pada bayi dengan defisiensi besi.

7. Masalah jantung. Anemia kekurangan zat besi dapat menyebabkan detak jantung yang cepat atau tidak teratur. Jantung harus memompa darah lebih banyak untuk mengkompensasi kekurangan oksigen yang dibawa oleh darah.Hal ini dapat menyebabkan pembesaran jantung atau gagal jantung.

8. Masalah selama kehamilan. Pada wanita hamil, anemia defisiensdi besi dikaitkan dengan kelahiran prematur dan bayi berat badan lahir rendah. Tetapi kondisi ini mudah dicegah pada wanita hamil yeng menerima suplemen zat besi sebagai bagian dari perawatan pralahir mereka.

X. PROGNOSIS Prognosa baik bila penyebab anemia hanya kekurangan besi dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi kliniknya akan membaik dengan pemberian preparat besi 1.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Permono Bambang, Sutaryao, Ugasena IDG, dkk.2006. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Cetakan kedua. Ikatan Dokter Anak Indonesia 2. Staf pengajar ilmu kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian ilmu kesehatan anak FKUI; 2007. 3. Rudolph AM, Hoffman JI, Rudolph CD. Buku Ajar Pediatri Rudolph Edisi 20 Vol.2. Jakarta: EGC; 2006. 4. Nurul Hikmah. Referat Anemia Defisiensi Besi. Universitas Yarsi 2012. Diakses pada tanggal 11 oktober 2012 dari

http://www.scribd.com/doc/101112336/Referattttt-Aneia-Defisiensi-Besi 5. Noverike Nikhen. Anemia defisiensi besi dikases pada tanggal 13 oktober 2012 dari http://www.scribd.com/doc/105590927/BAB-II 6. Jawahir Bin Madeaming. Anemia defisiensi besi. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.diakses pada tanggal 11 oktober 2012 darihttp://www.scribd.com/doc/72241830/anemia-defisiensi-besi

20