1

DEMENSIA dr.Kris Sp.KJ Bagian/SMF Psikiatri FK.Unsyiah/ RS.Jiwa Ac h

Proses endogen

otak

menua

merupakan genetik)

bagian dan

dari

proses eksogen

degenerasi pada seluruh organ tubuh yang dipengaruhi oleh faktor (anatomi, fisiologi, faktor (lingkungan dan gaya hidup : merokok, alkohol, makan berlebihan dll). Proses degenerasi yang menyertai penuaan otak akan berpengaruh pada fungsi kognitif. Pada penuaan normal ditemukan gangguan memori, tetapi masih bisa diatasi bila diantisipasi dan tidak menimbulkan gangguan pada aktivitas sehari-hari. Keadaan ini disebut gangguan memori terkait usia = Aged Asso iated !emory "mpairment (AA!"). #ahap yang lebih lan$ut adalah gangg!an k"gniti# ringan. Pada tahap ini gangguan memori tidak dapat diatasi dengan diberikan petun$uk, namun fungsi kognitif lain masih baik dan belum ter$adi gangguan pada aktivitas sehari-hari. Keadaan ini disebut gangguan kognitif ringan = !ild %ognitive "mpairment (!%"). Keadaan tersebut perlu di&aspadai karena resiko men$adi demensia lebih tinggi yaitu '() pertahun, dibandingkan dengan kelompok AA!" yang rasio men$adi demensia () pertahun. *egenerasi otak patologis akan menimbulkan gangguan kognitif multipel disertai disabilitas neuropsikiatri yang mengakibatkan gangguan dalam aktivitas sehari-hari. (global ability fun tioning) +indroma ini disebut demensia. ,-."+-,-."+ *-!-.+"A ,enis demensia berdasarkan etiologi dan reversibilitas :

'. "rreversibel *emensia al/heimer *emensia akibat infeksi (0"1) *emensia akibat penyakit parkinson *emensia akibat penyakit huntington *emensia akibat penyakit pi k *emensia akibat trauma kapitis (. 2eversibel3potensial reversibel *emensia 1askuler *emensia akibat hidrosefalus *emensia akibat penyakit umum berat *emensia akibat intoksikasi *emensia akibat defisiensi vit 4'( *emensia akibat gangguan 3 penyakit metabolik : hipertiroid3hipotiroid 5rekuensi demensia tertinggi adalah demensia al/heimer meliputi 67-66) dari seluruh demensia. .amun beberapa laporan penelitian di Asia, diantaranya +ingapura, ,epang, dan "ndia menun$ukkan frekuensi demensia vaskuler lebih tinggi dari demensia Al/heimer.

PENDEKA$AN DIA%N&SIS

*emensia ditandai oleh gangguan fungsi kognitif, memori, bahasa, visuospatial dan emosi, mengakibatkan gangguan pada peker$aan, aktivitas harian, dan hubungan sosial. *iagnosis demensia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neuropsikologis. Anamnesis meliputi a&itan penyakit (akut3perlahan), per$alanan penyakit (stabil, progresif, membaik), usia a&itan, ri&ayat medis umum dan neurologis, perubahan neurobehaviour, ri&ayat psikiatri, ri&ayat yang berhubungan dengan etiologi (seperti infeksi, gangguan nutrisi, intoksikasi, penggunaan obat, dan ri&ayat keluarga). Pemeriksaan fisik meliputi tanda vital, pemeriksaan umum, pemeriksaan neurologis dan neuropsikologis. Pemeriksaan penun$ang meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologis. ANAMNESIS 8a&an ara mengenai penyakit sebaiknya dilakukan pada penderita dan orang yang sehari-hari berhubungan langsung dengan penderita (pengasuh). 0al penting diperhatikan adalah ri&ayat penurunan a&itan fungsi kognitif dibandingkan lambat), dengan adanya sebelumnya, (mendadak3progresif

perubahan perilaku dan kepribadian.

RI'A(A$ MEDIS UMUM *emensia dapat merupakan akibat sekunder dari berbagai penyakit, sehingga perlu diketahui adanya ri&ayat infeksi kronis

(misal 0"1 dan sifilis), gangguan endokrin (hiper3hipotiroid), diabetes mellitus, neoplasma, kebiasaan merokok, penyakit $antung, hipertensi, hiperlipidemia, dan aterosklerosis. RI'A(A$ NEUR&)&%IS 2i&ayat neurologis diperlukan untuk men ari etiologi demensia seperti ri&ayat gangguan serebrovaskuler, trauma kapitis, infeksi ++P, epilepsi, tumor serebri, dan hidrosefalus. RI'A(A$ %AN%%UAN K&%NISI 2i&ayat gangguan kognisi merupakan bagian terpenting dalam diagnosis demensia. 2i&ayat gangguan memori sesaat, $angka pendek, dan $angka pan$ang9 gangguan orientasi ruang, &aktu dan tempat9 gangguan berbahasa3komunikasi (meliputi kelan aran, menyebut nama benda, maupun gangguan komprehensi)9 gangguan fungsi eksekutif, (meliputi peren anaan, pengorganisasian, dan pelaksanaan suatu aktivitas), gangguan praksis, dan visuospasial. Perlu ditanyakan $uga mengenai aktivitas harian, diantaranya melakukan peker$aan sehari-hari, mengatur keuangan, aktualisasi hobi, dan aktivitas sosial lain.

RI'A(A$ %AN%%UAN PERI)AKU DAN KEPRIBADIAN *isabilitas psikiatrik dan perubahan perilaku selalu di$umpai pada penderita demensia. 0al tersebut perlu dibedakan dengan gangguan psikiatri lain misal depresi, ski/ofrenia, gangguan &aham. Pada penderita demensia dapat ditemukan ge$ala

psikiatrik berupa &aham, halusinasi, misidentifikasi, konfabulasi, depresi, apatis, maupun emas. :e$ala perilaku dapat berupa bepergian tanpa tu$uan (&andering), agitasi, agresivitas fisik maupun verbal, restlessness, dan disinhibisi. RI'A(A$ IN$&KSIKASI Perlu ditanyakan adanya ri&ayat intoksikasi aluminium, air raksa, pestisida, insektisida, alkohol, dan merokok. 2i&ayat pengobatan terutama pemakaian kronis obat antidepresan dan narkotika. RI'A(A$ KE)UAR%A 2i&ayat demensia, gangguan psikiatri, depresi, penyakit Parkinson, +indroma *o&n, dan retardasi mental.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan fisik umum, neurologis, dan neuropsikologis.

Pemeriksaan fisik umum #erdiri dari pemeriksaan medis umum sebagaimana yang dilakukan dalam praktek klinis Pemeriksaan neurologis "ndikasi adanya tekanan intrakranial yang meninggi, gangguan neurologis fokal, misalnya: gangguan ber$alan, gangguan motorik, sensorik, otonom, koordinasi, gangguan penglihatan,

pendengaran,

keseimbangan,

tonus

otot,

gerakan

abnormal3apraksia, dan adanya refleks patologis dan primitif. Pemeriksaan neuropsikologis !eliputi evaluasi memori, orientasi, bahasa, kalkulasi, praksis, visuospasial, dan visuoperseptual. !ini !ental +tate -;amination (!!+-) dan %lo k *ra&ing #est (%*#) adalah pemeriksaan penapisan yang berguna untuk mengetahui adanya disfungsi kognisi, menilai efektivitas pengobatan, dan untuk menentukan progresivitas penyakit. .ilai normal !!+adalah (<-=7. :e$ala a&al demensia perlu dipertimbangkan pada penderita dengan nilai !!+- kurang dari (> terutama pada golongan berpendidikan tinggi. +elain itu perlu pula dilakukan pemeriksaan aktivitas harian dengan skala pemeriksaan A tivity of *aily ?iving (A*?) dan "nstrumental A tivity of *aily ?iving ("A*?). 0asil pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, sosial, dan budaya.

PEMERIKSAAN PENUNJAN% Pemeriksaan penun$ang meliputi pemeriksaan laboratorium, pen itraan otak, elektroensefalografi, dan pemeriksaaan genetika. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan yang dian$urkan oleh Ameri an A ademy of .eurology berupa pemeriksaan darah lengkap termasuk elektrolit, fungsi gin$al, fungsi hati, hormon tiroid, dan kadar vitamin 4'(. Pemeriksaan 0"1 dan neurosifilis dian$urkan pada

penderita dengan risiko tinggi. Pemeriksaan dilakukan hanya atas diindikasi. Pemeriksaan p ncitraan "tak

airan otak

Pemeriksaan ini berperan dalam menun$ang diagnosis, menentukan %omputeri/ed beratnya penyakit, (%#) maupun + an atau prognosis. !agneti #omography

2esonan e "maging (!2") dapat mendeteksi adanya k *ainan str!kt!ra*, sedangkan Positron -mission #omography (P-#) dan +ingle Photon -mission %omputeri/ed #omography (+P-%#) digunakan untuk pemeriksaan #!ngsi"na*. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya : '. :ambaran normal sesuai usia (. Atrofi serebri umum =. Perubahan pada pembuluh darah ke il yang tampak sebagai leukoensefalopati

<. Atrofi fokal terutama pada *"+!s t ,p"ra* , dia* yang khas pada demensia Al/heimer 6. "nfark serebri, perdarahan subdural, atau tumor otak. !2" dapat menun$ukkan kelainan str!kt!r hip"ka,p!s se ara $elas. !2 spe tros opy dan !2" fungsional berguna untuk membedakan demensia al/heimer dengan demensia vaskuler pada stadium a&al. Pemeriksaan P-# dan +P-%# bukan merupakan pemeriksaan rutin, namun masih terbatas untuk penelitian. Pemeriksaan --:

--: tidak menun$ukkan kelainan yang spesifik. Pada stadium lan$ut dapat ditemukan adanya perlambatan umum dan kompleks periodik Pemeriksaan genetika Pemeriksaan genetika belum merupakan pemeriksaan rutin, dalam penelitian dilakukan untuk men ari marka AP@-, protein #au, dan lain-lain. DIA%N&SA BANDIN% *emensia potensial reversibel (yang dapat membaik dengan pengobatan efektif, fungsi intelektualnya dapat kembali normal3mendekati normal) perlu ditentukan dan dibedakan dengan demensia irreversibel.

'. *-!-.+"A 2-1-2+"4-? *itemukan pada kurang dari (7) penderita demensia. *emensia reversibel dapat disebabkan oleh : Alkoholisme Pemakaian $angka pan$ang berbagai $enis obat antidepresan se ara bersamaan, antiaritmia, antihipertensi, analgetik, dan digitalis A.ormal pressure hidro ephalusA *itemukan pada (-B) demensia, biasa ditemukan pada usia lan$ut dengan ge$ala gangguan memori, bingung, reaksi lambat, gangguan ber$alan, dan inkontinensia. Pada penderita dapat

di$umpai ditemukan

ri&ayat

trauma, pada

meningitis, sebagian

atau besar

perdarahan kasus tidak pemasangan

subarakhnoid,

tetapi

kelainan

sebelumnya.

*engan

ventri ulo-peritoneal shunt, keadaan dapat pulih kembali *emensia vaskuler !eliputi '6-(6) demensia. 5aktor risiko yang dapat ditemukan antara lain : hipertensi, diabetes mellitus, penyakit $antung, stroke, merokok, obesitas, alkoholisme, dan faktor risiko serebrovaskuler lain. A&itan biasanya mendadak, usia lebih muda dari demensia al/heimer. *idapatkan adanya pseudobulbar palsy, gangguan ber$alan, dan gangguan afek. :e$ala yang paling menon$ol adalah gangguan fungsi eksekutif, gangguan kognitif tidak selalu dimulai dengan gangguan memori. *iagnosis dapat ditegakkan dengan +kala "skemik 0a hinski (berdasarkan a&itan dan per$alanan penyakit, adanya gangguan3defisit neurologis fokal atau umum, adanya faktor risiko vaskuler dan adanya lesi fokal pada pemeriksaan pen itraan). (. *-!-.+"A "22-1-2+"4-? Pada umumnya berhubungan dengan proses degenerasi otak yang bersifat permanen. *emensia Al/heimer Penyakit ini men akup 67) atau lebih dari seluruh demensia, dan biasanya mempunyai faktor risiko, diantaranya usia lebih dari <7 tahun, ri&ayat keluarga al/heimer, parkinson, dan sindroma do&n. *emensia Al/heimer dibagi dalam tiga stadium : a. +tadium ringan

10

:angguan memori menon$ol, namun penderita masih dapat melakukan aktivitas harian sederhana b. +tadium sedang :angguan memori diikuti oleh gangguan kognisi lain. Penderita membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas harian , terutama yang kompleks . +tadium lan$ut3berat Penderita sudah tidak dapat berkomunikasi karena gangguan kognitif berat. :angguan kognitif biasanya diikuti oleh penurunan fungsi motorik sehingga penderita sulit bergerak dan memerlukan bantuan penuh untuk melakukan aktivitas hariannya. A&itan dan per$alanan penyakitnya bertahap, progresif lambat, sehingga kadang-kadang tidak diketahui a&al penyakitnya. !akin muda usia a&itan, makin epat per$alanan penyakitnya. Perubahan perilaku dapat ter$adi pada stadium ringan, sedang, maupun lan$ut. Perubahan dimulai dengan penarikan fungsi sosial, indiferen, impulsif, gangguan tidur, gelisah dan &andering. P"%KC+ *"+-A+Penyakit neurodegeneratif yang ditandai oleh atrofi kortikal berat, terutama di daerah frontotemporal. :e$ala terutama berhubungan dengan gangguan lobus frontal3temporalyang ditandai dengan penurunan fungsi mental, perubahan perilaku, dan gangguan tilikan diri. Pada stadium lan$ut diikuti gangguan memori $angka pan$ang dan gangguan berbahasa, mun ulnya

11

refleks primitif. Pada stadium akhir dapat di$umpai gangguan ganglia basalis. PA2K".+@.C+ *"+-A+- *-!-.#"A (P**) Penyakit neurodegeneratif progresif yang ditandai oleh adanya rigiditas, bradikinesia, tremor, dan instabilitas postural, diikuti oleh gangguan bi ara, ber$alan, dan koordinasi. :e$ala demensia terdapat pada kurang lebih <7) penderita, biasanya dia&ali dengan ge$ala disorientasi pada malam hari, diikuti oleh gangguan kognitif lainnya. *-!-.+"A #-2KA"# A"*+ *ipertimbangkan pada penderita dengan ri&ayat transfusi, penyimpangan perilaku seksual, pemakaian obat .APDA terutama suntikan. :e$ala dimulai dengan mudah lupa, lamban, gangguan konsentrasi, dan peme ahan maalah. :angguan perilaku yang menon$ol adalah apatis dan menarik diri. *apat ditemukan pula adanya kelainan fisik berupa tremor, ataksia, hipertonus, hiperrefleks, dan gangguan gerak bola mata. PENA$A)AKSANAAN Pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis bertu$uan untuk : !empertahankan kualitas hidup dengan memanfaatkan kemampuan yang ada se ara optimal !enghambat progresivitas penyakit !engobati gangguan lain yang menyertai demensia

12

!embantu keluarga untuk menghadapi keadaan penyakitnya se ara realistis dan memberikan informasi ara pera&atan yang tepat. PENA$A)AKSANAAN FARMAK&)&%IS Penatalaksanaan farmakologis pada penderita demensia reversibel ditu$ukan untuk pengobatan kausal, misalnya pada hiper3hipotiroid, defisiensi vitamin 4'(, intoksikasi, gangguan nutrisi, infeksi, dan ensefalopati metabolik. Progresivitas demensia vaskuler dapat dihentikan dengan pengobatan terhadap faktor risiko dan pengobatan simptomatis untuk substitusi defisit neurotransmitter. Penderita demensia al/heimer pengobatan bertu$uan untuk menghentikan kualitas progresivitas penyakit dan mempertahankan obat yang hidup. 4eberapa golongan

direkomendasikan,diantaranya : Pengobatan simptomatis Pengobatan dengan golongan penghambat asetilkolin esterase (seperti donepe/il hidroklorida, rivastigmin, galantamin) bertu$uan untuk mempertahankan $umlah asetilkolin yang produksinya menurun. Pengobatan dengan disease modifying agents '. @bat golongan anti inflamasi nonsteroid (@A".+) Pada proses pembentukan senile plaEue dan neurofibrillary tangle dapat diidentifikasi adanya elements of immune response, sehingga pemakaian mengurangi proses tersebut. ell mediated dapat @A".+

13

(. Antioksidan Antioksidan berfungsi menghambat oksidasi oleh radikal bebas yang berlebihan sehingga merusak sel neuron. Antioksidan ini terdapat pada sayuran dan buah-buahan. 1itamin -, A, dan % =. .eurotropik @bat golongan ini merupakan derivat neurotransmitter :A4A yang mempunyai efek fasilitasi neurotransmisi kolinergik dengan stimulasi sintesis dan pelepasan asetilkolin <. @bat yang beker$a pada beta amiloid, protein tau, dan presenilin 6. 1aksin untuk demensia al/heimer, masih dalam penelitian PENA$A)AKSANAAN N&N FARMAK&)&%IS Penatalaksanaan ditu$uakan untuk keluarga, lingkungan, dan penderita dengan tu$uan : !enetapkan program aktivitas harian penderita @rientasi realitas !odifikasi perilaku !emberikan informasi dan pelatihan yang benar pada keluarga, pengasuh, dan penderita. '. Program harian penderita Kegiatan harian teratur dan sistematis meliputi latihan fisik untuk mema u aktivitas fisik dan otak yang baik (brain-gym) Asupan gi/i berimbang, ukup serat, mengandung antioksidan, mudah di erna, penya$ian menarik dan praktis.

14

!en egah3mengelola faktor risiko yang dapat memperberat penyakit. !isalnya hipertensi, gangguan vaskuler, diabetes, dan merokok. !engaktualisasaikan hobi dan aktivitas sosial sesuai dengan kemampuan %onditioning ?FPA (latih, ulang, perhatian, dan asosiasi) #ingkatkan aktivitas siang hari, tempatkan di ruangan yang mendapatkan ahaya ukup (. @rientasi realitas Penderita diingatkan akan &aktu dan tempat Pemberian stimulasi melalui latihan3permainan, misalnya permainan monopoli, kartu s rabble, mengisi teka-teki silang, dan lain-lain. 0al ini memberi manfaat yang baik pada predemensia (!ild %ognitive "mpairment). !en iptakan lingkungan yang familier, aman, dan tenang. 0indari keadaan yang membingungkan dan menimbulkan stres. 4erikan keleluasaan bergerak. =. !odifikasi Perilaku :angguan perilaku berupa agitasi, agresivitas, &andering, dan disinhibisi seksual @bservasi pen etusnya !emberikan informasi yang benar mengenai penyakit pada keluarga dan pengasuh !embuat ren ana pola asuh3pera&atan penderita dengan melibatkan seluruh anggota keluarga maupun pengasuh. perilaku penderita dan men ari faktor

15

<. Kese$ahteraan keluarga dan pengasuh perlu diperhatikan Keluarga dan pengasuh harus beker$asama dalam mera&at penderita Pengasuh diberi pelatihan dalam penanganan penderita terutama inkontinens Pengasuh diberi &aktu istirahat dan kesempatan untuk berkomunikasi dengan pengasuh lain. 6. #erapi @peratif *emensia yang menyertai .ormal Pressure 0idro ephalus dapat disembuhkan dengan melakukan tindakan pemasangan ventri ulo-peritoneal shunt. Aspek !edikolegal Penderita demensia akan kehilangan kemampuan dalam mengurus keuangan sehari-hari, mengemudi, dan membuat keputusan hukum sehingga perlu pengampuan terbatas maupun penuh berdasarkan keputusaan pengadilan. *A5#A2 PF+#AKA '. 5ields 24. #he dementias in 'GGG9(''-(<( (. %ummings ,?, 4en on *5. *ementia: a lini al approa h. (nd ed 4oston: 4utter&orth 0einemann9 'GG>:<6->6 lini al neuropsy hology. untuk mengatasi gangguan perilaku dan

8ashington *%: Ameri an Psy hologi al Asso iation9

16

=. :authier

%lini al

diagnosis

and

management

of

Al/heimerCs disease. ?ondon: !artin *uvit/ ?td9 'GGB. <. 4ayer A,, 2eban , Al/heimerCs disease and related onditions. %/e h 2epubli : !edea Press-!.4ransovsky9 (77<: ((-6 6. +etiati +. :eriatri dan permasalahannya. Kompas, ( ,uni (77( B. Kusumoputro +. !udah lupa dan Kepikunan. +eminar *eteksi *ini H Penanganan @tak !enua3 Al/heimer, ,akarta9 (( ,uli (777 >. A guide to the diagnosis and assessment of Al/heimerCs disease. "nternational Psy hogeriatri Asso iation !eeting, 'GG>. I. 2e ognition and initial assessment of Al/heimerCs disease and related dementias. %lini al Pra ti e :uidelines .ovember 'GGB, .o.'G, A0%P2 Publi ation, .o.G>-7>7( G. 2eisberg 4, 5ranssen -, +ekab +:, Kluger A, 5erris +0. +tage spe ifi in iden e of potentially remediable behavioural symptoms in aging and Al/heimer disease: a study od '(7 patient using 4-0A1--A*. 4ulletin of %lini al .euros ien ies 'GIG9 G6-''( '7. 8hitehouse P,. %lini al !eeting of the riteria for the diagnosis of 8orking :roup on degenerative dementias. ?e ture in Asia Pa ifi 2egional "nternational 0armoni/ation od *ementia *rug :uidelines, (77' ''. + heltens P, Korf +%*. %ontribution of neuroimaging in the diagnosis of Al/heimerCs disease and other dementia. %urrent @pinion in .eurology (7779 '=: =G'-B

17