IDENTITAS PASIEN Nama : Tempat / tanggal lahir : Status Perkawinan : Pekerjaan : Alamat : A. ANAMNESIS Diam il dari Aut!

anamnesis pada tanggal : Keluhan Utama : " jam : #$B% Jenis Kelamin : Suku Bangsa : Agama : Pendidikan : Tanggal Masuk RS :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga &u ungan 'mur Jenis Kelamin ) Keadaan Pen(e a

*Tahun+ Kakek Nenek A(ah $ u

Kesehatan

Meninggal

Adakah Kerabat yang Menderita: Pen(akit Alergi Asma Tu erkul!sis Artritis Rematisme &ipertensi Jantung -injal .am ung Dia etes Melitus ANAMNESIS SISTEM Kulit ,a Tidak &u ungan

Ke ala

Mata

Telinga

!idung /

Mulut

Tengg"r"kan #eher

Dada $ %antung & Paru ' aru (

Abd"men $ #ambung&U)u) (

Saluran kemih & Alat Kelamin

Sara* dan +t"t

Ek)tremita)

,ERAT ,ADAN RI-A.AT !IDUP

Riwayat Kelahiran Riwayat Imuni)a)i

Riwayat Makanan 1rekuensi / &ari Jumlah / &ari 2ariasi / hari Na3su makan Pendidikan : : : :

Ke)ulitan Keuangan : Pekerjaan : Keluarga : ,. PEMERIKSAAN %ASMANI Pemeriksaan dilakukan pada tanggal Pemerik)aan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasaan Keadaan gi5i Kesadaran Sian!sis 6dema umum &a itus 7ara erjalan M! ilitas * akti3 / pasi3 + 'mur menurut taksiran pemeriksa A) ek Ke/iwaan : : : : : : : : : : : : : : /menit 4m kg mm&g /menit jam #$B%

Kulit

Kelen/ar 0etah ,ening

Ke ala

Mata

Telinga

Mulut

#eher Dada

Paru1 aru Pemerik)aan In) ek)i De an Kiri Kanan Pal a)i Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri 9 ,elakang

Perku)i

Au)kulta)i

Kanan %antung $nspeksi Palpasi Perkusi : : : : Auskultasi : : : Batas atas Batas kiri Batas kanan Batas awah : : : : :

Pembuluh Darah

Perut $nspeksi Palpasi : :

: Dinding perut : : &ati : .impa : -injal : .ain:lain Perkusi Auskultasi : : : : : :

Alat Kelamin : ;

Angg"ta 0erak #engan Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Re*lek)

2"l"k dubur

2. #A,+RAT+RIUM 3 PEMERIKSAAN PENUN%AN0 #AINN.A Tanggal : Jam :

<

D. RIN0KASAN

E. MASA#A!

4. PEN0KA%IAN MASA#A!

>

0. KESIMPU#AN DAN PR+0N+SIS

4+##+- UP

)?